Monitoring Hand Hygiene

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP

Ruang :
No Petugas Puskesas !"#e oent Ya T"$ak Ket
Dokte% Pe
Pe%a&at Yankes 'a"n A$"n S(' S(' 'kk St'+ St'+ St'+ HW HR
kontak *n$akan kontak kontak kontak $g
)as"en )as"en ,a"%an '"ngk
)as"en )as"en
Petugas :......................
Petugas :......................
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Ruang :
Petugas kese+atan !"#e oent Han$ +-g"ene Sa%ung tangan
Dr Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl (nd Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Sebelum Sesudah
lain 'asien as'tk cair Pasien Pasien HW HR
'asien
Score: YA ilai !"#

YA$T%DA&
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
Ruang :
Petugas kese+atan !"#e oent Han$ +-g"ene Sa%ung tangan
Dr Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl (nd Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Sebelum Sesudah
lain 'asien as'tk cair Pasien Pasien HW HR
'asien
Score: YA ilai !"#

YA$T%DA&
LEMBAR AUDIT !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

R)A* : TA**A+ :
NO .ENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
,. Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS

0. Tersedia hand rub di koridor ruang 'erawatan
1. Tersedia hand rub di nurse sta(on
2. Tersedia hand rub di tem'at (dur 'asien
3. Tersedia hand rub di se(a' trolli (ndakan
4. Tersedia wasta5el di se(a' ruangan dengan kondisi baik
6. Tersedia sabun an(se'(k di se(a' ruangan
7. Tersedia tem'at sam'ah non medis untuk (ssu
8. Tersedia (ssu di se(a' ruangan
,9. Tersedia 'oster hand rub dan hand h/giene
,,. Wasta5el dalam kondisi bersih
)M+AH 9 9
HAS%+
Pekanbaru ;
Mengetahui
!Petugas %P<+#
LEMBAR AUDIT !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
R)A* : TA**A+ :
NO .ENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
,. Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS

)M+AH 9 9
HAS%+
Pekanbaru ;
Mengetahui
!Petugas %P<+#
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
!ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
R)A* : TA**A+ :
NO .ENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
,. Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di rumah sakit
)M+AH
HAS%+ =D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui
!Petugas %P<+#
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
R)A* : TA**A+ :
,. A'akah 'etugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak setelah 'asien 'ulang
0. A'akah 'etugas laundr/ mengambil linen kotor untuk di

masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara /ang benar
1. A'akah 'etugas ruangan 'enem'atkan linen kotor sesuai

dengan wadah /ang di tentukan
2. A'akah 'etugas /ang memasukkan linen kotor ke dalam bak

linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
3. A'akah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan

sembarangan
4. A'akah 5asilitas bak 'enam'ung linen kotor tersedia dengan

baik di ruangan
6. A'akah 'las(k untuk linen kotor tersedia dengan baik di

ruangan
7. A'akah 'etugas linen laundr/ mengambil linen kotor sesuai

-adwal
8. A'akah sudah tersedia trolli khusus untuk linen in5eksius dan

non in5eksius
)M+AH 9 9
HAS%+ =D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui
!Petugas %P<+#
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI /APD 0
Ruang :........................ ulan :....................
NO TANGGAL .ENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KA1A MATA TUTUP KEPALA PENILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
)M+AH TTA+
S&R A&H%R : YA B ,99"
YA$T%DA&
Petugas :....................
!ORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TA.AM
R)A* :......................... TA**A+ :.........................
erilah tanda C 'ada kolom YA atau T%DA&
,. Wadah tahan tusukan ada?tersedia
0. Wadah ada iden(tas ruangan
1. Melakukan 'enutu'an -arum sun(k dengan tehnik satu tangan
2. Tidak boleh ada bagian ta-am /ang keluar
3. Hindari memberikan benda ta-am habis 'akai ke'ada orang lain
4. ika harus memberikan benda ta-am ke'ada orang lain;gunakan kontainer
6. +imbah benda ta-am di masukkan ke dalam kotak khusus !tahan tusuk dan tahan
air? sa5et/ bo#
7. &otak limbah benda ta-am;-ika sudah E 'enuh ditutu' ra'at dan di bawa ke TPS
oleh 'ihak ke (ga
8. Penem'atan limbah benda ta-am di tem'atkan sesuai 'rosedur !(dak di
sembarang tem'at #
)M+AH 9 9
HAS%+ =D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh

%P<?%P<+
!................................# !........................................#
!ORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TA.AM
R)A* :......................... TA**A+ :.........................
erilah tanda C 'ada kolom YA atau T%DA&
,. Wadah tahan tusukan ada?tersedia
0. Wadah ada iden(tas ruangan
1. Melakukan 'enutu'an -arum sun(k dengan tehnik satu tangan
2. Tidak boleh ada bagian ta-am /ang keluar
3. Hindari memberikan benda ta-am habis 'akai ke'ada orang lain
4. ika harus memberikan benda ta-am ke'ada orang lain;gunakan kontainer
6. +imbah benda ta-am di masukkan ke dalam kotak khusus !tahan tusuk dan tahan
air? sa5et/ bo#
7. &otak limbah benda ta-am;-ika sudah E 'enuh ditutu' ra'at dan di bawa ke TPS
oleh 'ihak ke (ga
8. Penem'atan limbah benda ta-am di tem'atkan sesuai 'rosedur !(dak di
sembarang tem'at #
)M+AH 9 9
HAS%+ =D%>?9@
Pekanbaru ;
Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh

%P<?%P<+
!................................# !........................................#

PENGGUNAAN ALAT 1PAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
R)A* :......................... TA**A+ :.........................
NO .ENIS KEGIATAN .UMLAH PEMAKAIAN ALAT YA
,. Pengamatan secara Fsik:
G warna (dak berubah
G bentuk (dak berubah
G kekerasan alat (dak berubah
0. omor 'emakaian alat di tulis 'ada alat
1. Di lakukan 'erendaman dng klorheidin selama ,9 menit
2. Alat di bersihkan dengan air mengalir
3. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan u-ung
dari 'rong <PAP di tutu' dengan kasa steril
4. Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar

6. Sarana /ang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
7. Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD

sesuai dengan ketentuan
)M+AH
<ara 'enghitungan : Sukohar-o;.......................... 09

umlah YA B ,99"
umlah YA$T%DA&
PENGGUNAAN ALAT 1PAP DI RUANG KBRT
R)A* :......................... TA**A+ :.........................
NO .ENIS KEGIATAN .UMLAH PEMAKAIAN ALAT YA
G warna (dak berubah
G bentuk (dak berubah
G kekerasan alat (dak berubah
3. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan u-ung
dari 'rong <PAP di tutu' dengan kasa steril

kondisi baik

)M+AH
<ara 'enghitungan : Sukohar-o;.......................... 09

umlah YA B ,99"
umlah YA$T%DA&
Mengetahui
!Petugas %P<?%P<+#
TIDAK
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
R)A* :......................... TA**A+ :.........................
NO .ENIS KEGIATAN .UMLAH PEMAKAIAN ALAT
G warna berubah
G bentuk berubah
G kekerasan alat berubah
3. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
kondisi baik
)M+AH
<ara 'enghitungan : Sukohar-o;......................
umlah YA B ,99"
umlah YA$T%DA&
Mengetahui
!Petugas %P<?%P<+
YA TIDAK
.... 09
#
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA
AMA?R*:.................... R)A*A :...............................
TANGGAL
2 3 4 5 6 7 8 9  2; 22 23 24 25 26 27
1LINI1AL PULMONARY IN!E1
TEMPERATUR S<R
I14;3J<KL17;2J< 9
I17;3J<KL17;8J< ,
I18J<KL14;3J< 0
LEKOSIT
2.999K,,.999 9
2.999atauN,,.999 ,
2.999atauN,,.999 0
$ band 5orm 39"
EKSKRESI TRAKEA /SPUTUM0
Tidak ada 9
Ada non 'urulent ,
Ada 'urulent 0
!OTO THORAK
Tidak ada inFltrat 9
Ada inFltrat di5usi?men/ebar ,
%nFltrat terlokalisisr ,
HASIL P< KULTUR SPUTUM
Tidak ada 'etumbuhan bakteri 9
Ada 'ertumbuhan bakteri 0
TOTAL S1ORE
&TRA*A : <P%S S<RN4;curiga HAP.bila 'asien ter'asang Oen(lator;buat dan lengka'i 5ormulir <
untuk mengetahui secara 'as( hari kebera'a 'asien mengalami 'neumonia;sebelum di serahkan har' total
denominatur 'enghitungan.bila di 'erlukan; tulis data tambahan di bagian keterangan.
ANG DI 1URIGAI HAP
)+A?TAH) :................................
&T
28 29 2 3; 32 33 34 35 36 37 38 39 3 4; 42
TION S1ORE / 1PIS 0
P%S dengan score harian sesuai kondisi;obserOasi harian di 'erlukan

hari 'emasangan di isi.total hari 'emasangan men-adi
Mengetahui
%P<?%P<+
!......................#

Monitoring Hand Hygiene

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring Hand Hygiene

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO RAWAT INAP

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Score: YA ilai !"#

Score: YA ilai !"#

LEMBAR AUDIT !ASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

,. Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS

,. Ada kebi-akan dan SP tentang hand h/giene di RS

0. A'akah 'etugas laundr/ mengambil linen kotor untuk di

1. A'akah 'etugas ruangan 'enem'atkan linen kotor sesuai

2. A'akah 'etugas /ang memasukkan linen kotor ke dalam bak

3. A'akah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan

4. A'akah 5asilitas bak 'enam'ung linen kotor tersedia dengan

6. A'akah 'las(k untuk linen kotor tersedia dengan baik di

7. A'akah 'etugas linen laundr/ mengambil linen kotor sesuai

8. A'akah sudah tersedia trolli khusus untuk linen in5eksius dan

!ORMULIR AUDIT KEPATUHAN

Petugas Ruangan Monitoring oleh

Petugas Ruangan Monitoring oleh

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

4. Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar

7. Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD

<ara 'enghitungan : Sukohar-o;.......................... 09

4. Pen/im'anan alat di lakukan dengan benar

7. Petugas /ang melakukan re use harus menggunakan APD

<ara 'enghitungan : Sukohar-o;.......................... 09

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA

P%S dengan score harian sesuai kondisi;obserOasi harian di 'erlukan

Anda mungkin juga menyukai