Perjanjian Ini Telah Disesuaikan Dengan

Peraturan Perundang-Undangan
Termasuk Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA AUTODEBET PEMBAYARAN MINIMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekening BNI :
Nomor Kartu Kredit :

Untuk Selanjutnya disebut PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA .

Berkenaan dengan pemberian fasilitas kartu kredit BNI, dengan ini memberikan persetujuan menjadi
pemegang Kartu Kredit BNI dengan segala fasilitas yang melekat dan tunduk pada semua ketentuan dan
syarat yang berlaku pada kartu kredit BNI sebagaimana tercantum pada Formulir Aplikasi Kartu Kredit,
Buku Petunjuk Layanan Kartu Kredit, Website BNI (www.bni.co.id), Lembar Penagihan dan Media Promosi
BNI.

Untuk keperluan tersebut di atas bersama ini memberikan kuasa kepada : PT. Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk untuk selanjutnya disebut PENERIMA PERSETUJUAN/KUASA untuk:

1. Mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Pemberi Persetujuan/Kuasa melakukan pendebetan
setiap bulan terhadap rekening Taplus/Taplus Utama atau rekening penampungan gaji di BNI atas nama
PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA, dan/atau rekening atas nama PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA
lainnya yang merupakan rekening yang dipergunakan untuk menerima/menampung gaji dan/atau
penerimaan pembayaran lainnya yang dilakukan setelah gaji/benefit/penerimaan pembayaran lainnya
dikreditkan dalam rekening tersebut untuk kemudian mengkreditkan ke rekening Kartu Kredit BNI atas
nama PEMBERI PERSETUJUAN/KUASA sebagaimana tersebut diatas, sebesar kewajiban pembayaran
minimum (10% dari total tagihan atau minimum Rp. 50.000,- untuk Kartu Kredit BNI Biru/Emas atau
minimum Rp. 100.000,- untuk Kartu Kredit BNI Style Titanium/Platinum/Infinite) ditambah tunggakan-
tunggakan sebelumnya dan cicilan tetap apabila ada, sesuai yang tertera pada lembar penagihan setiap
bulannya.
2. Melakukan tindakan – tindakan lain yang dianggap perlu menurut Penerima Persetujuan/Kuasa dalam
pelaksanaan kuasa ini.

3. Mengkompensasikan dengan hak-hak yang diterima Pemberi Persetujuan/Kuasa (apabila ada) dan/atau
mendebet rekening-rekening Pemberi Persetujuan/Kuasa sebagaimana butir 1 di atas apabila Pemberi
Persetujuan/Kuasa pensiun mengundurkan diri atau diberhentikan dari kedinasan guna melunasi
seluruh kewajiban fasilitas kartu kredit Pemberi Persetujuan/Kuasa.

Demikian Surat Persetujuan/Kuasa ini saya berikan dengan hak substitusi untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…..........., .....................................

PEMBERI PERSETUJUAN / KUASA,

Materai
Rp 6.000

(…..........nama jelas……......)