DAFTAR ISI

Surat Permohonan

FPA – 01 : Data Administrasi

FPA – 02 : Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan

Tata Laku Profesi Konsultan

FPA – 03 : Surat Rekomendasi dari Anggota INKINDO

FPA – 04 : Daftar Sub-Bidang Layanan dan Klasifikasi / Kualifikasi

FPA – 05 : Daftar Pemilik Perusahaan

FPA – 06 : Daftar Nama Pengurus Perusahaan

FPA – 07 : Daftar Nama Tenaga Administrasi Tetap

FPA – 07A : Surat Pernyataan Tenaga Administrasi Tetap

FPA – 08A : Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan

FPA – 08B : Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan

FPA – 09 : Daftar Nama Tenaga Ahli Tetap

FPA – 09A : Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap Perusahaan

FPA – 10 : Daftar Nama Tenaga Ahli Tidak Tetap

FPA – 11 : Daftar Peralatan Kantor

FPA – 12 : Daftar Peralatan Studio

FPA – 13 : Daftar Peralatan Lapangan

FPA – 14 : Denah Kantor

FPA – 15 : Sketsa Lokasi Kantor

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …………………… Jakarta, ………………

Lampiran : (satu berkas)

Kepada Yth.
DPP INKINDO ……………………….
…………………………………………
…………………………………………

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota INKINDO

Dengan hormat,

setelah mempelajari Organisasi INKINDO dengan seluruh tatanan Organisasi yang dimilikinya,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………..

Pimpinan Perusahaan : ……………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………..

Berkeinginan untuk menjadi Anggota INKINDO untuk itu bersama ini kami mengajukan
permohonan untuk menjadi anggot INKINDO.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data lengkap dengan foto copy
dokumen-dokumen yang diperlukan berserta Surat Rekomendasi dari perusahaan Konsultan
yang telah menjadi Anggota INKINDO. Seluruh data dan kelengkapan yang kami ajukan ini
kami jamin kebenarannya, yang apabila kelak dikemudian hari terbukti tidak benar, kami
bersedia untuk ditolak ajuannya, atau dicabut keanggotaannya.

Perlu kami tegaskan disini, bahwa bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota
INKINDO, kami bersedia mematuhi Kode Etik dan Tata Laku profesi Konsultan, Anggaran
Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan organisasi INKINDO lainya.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
PT./CV …………………………..

(Pimpinan Perusahaan)
Jabatan

1. DATA ADMINISTRASI
1.1. Nama Perusahaan
1.2. Bentuk Perusahaan
1.3. Alamat Lengkap Perusahaan
Kota
Propinsi
Kode Pos
FPA - 01
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

1.4. Nomor Telepon : …………………………………………………………

Nomor Facsimile : …………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………..
Website : …………………………………………………………
Nomor Telex : …………………………………………………………

1.5. Status Perusahaan 1. Pusat ( )

2. Cabang ( )
1.6. Akte Perusahaan :
1.6.1. Akte Pendirian :
Nama Notaris : …………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………
Tgl./Bulan/Tahun : …………………………………………………………

Pendaftaran di : …………………………………………………………
Pengadilan Negeri : …………………………………………………………
Nomor : …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun : …………………………………………………………

Pengesahan Departemen Kehakiman

Nomor : …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun : …………………………………………………………

1.6.2. Ate Perubahan

Nama Notaris ; …………………………………………………………
Nomor ; …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Pendaftaran di ; …………………………………………………………
Pengadilan Negeri ; …………………………………………………………
Nomor ; …………………………………………………………
Tgl.Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Pengesahan Departemen Kehakiman

Nomor ; …………………………………………………………
Tgl/bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.7. Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/ Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Nomor ; …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun diterbitkan ; …………………………………………………………
Berlaku s/d tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………
1.8. Nomor Pokok Wajib Pajak ; …………………………………………………………

1.9. Tanda Daftar Perusahaan

Nomor ; …………………………………………………………
Tgl./Bulan Tahun diterbitkan ; …………………………………………………………
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.10. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Nomor ; …………………………………………………………
Tgl./Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor ; ; …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun diberlakukan : …………………………………………………………
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.11. Surat Refrensi Bank

Nama Bank ; …………………………………………………………
Nomor Surat ; …………………………………………………………
Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.12. Sertifikasi Perusahaan

Nomor ; …………………………………………………………
Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.13. Pernyataan Bersedia Mengikuti

Penataran Kode Etik dan Tata Laku
Profesi Konsultan : (Sesuai formulir FPA-02)

1.14. Surat Rekomendasi Anggota : (sesuai formulir FPA-03)

2. PILIHAN SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

(sesuai formulir FPA-04)

3. DATA MANAJERIAL
3.1. Daftar Pemilik Perusahaan : (Sesuai Formulir FPA-05)
3.2. Daftar Pengurus Perusahaan : ( Sesuai Formulir FPA-06)
3.3. Daftar Tenaga Administrasi Tetep : (Sesuai Formulir FPA-07)

4. DATA TENAGA TEKNIS

4.1. Penanggung Jawab Teknis
Nama ; …………………………………………………………
Alamat ; …………………………………………………………
Pendidikan Formal Tertinggi : …………………………………………………………
Surat Pengangkatan : (lampiran copynya, aslinya tunjukan)
Suraty Pernyataan : ( seperti formulir FPA-08A atau FPA-08B)

4.2. Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir FPA-09)

Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (Seperti formulir FPA-10)
5. SARANA & PRASARANA

5.1. Daftar Peralatan Kantor : (seperti formulir FPA-11)

5.2. Daftar Peralatan Studio : (seperti formulir FPA-12)
5.3. Daftar Peralatan Lapangan : (seperti formulir FPA-13)
5.4. Bangunan Kantor
Setatus : Pinjam/Sewa/Kontrak /Milik Sendiri
Luas : … M2
Denah Bangunan : (seperti formulir FPA-14)
Sketsa Lokasio Kantor : (seperti formulir FPA-15)

6. LAIN-LAIN

Neraca :

Keterangan:
1. Copy dilampirkan dengan menunjukkan aslinya kepada DPP INKINDO
2. Hanya untuk perusahanaan yang berbrntuk CV.
3. Hanya Untuk perusahaan yang berbentu PT.
4. Seluruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir)
disebutkan
5. Asli diserahkan (dijilid pada dokumen asli)
 FPA - 02

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PENATARAN
KODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dalam kapasitas seperti tersebut pada jabatan diatas, menyatakan :

1. Bahwa saya atau salah seorang anggota Direksi lainya , sanggup dan bersedia
mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan yang diselenggarakan
DPP INKINDO di Propinsi saya, paling lambat pada penyelenggaraan kedua setelah
pengangkatan saya sebagai anggota INKINDO.
2. Bahwa apabila pada kesempatan pertama diselengarakannya penataran Kode Etik
dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, saya atau
anggota Direksi lainnya belum dapat mengikutinya, saya akan mewakilkannya kepada
salah seorang staf saya.
3. Bahwa saya sanggup dan bersedia untuk berusaha mengirimkan wakil perusahaan
pada setiap diadakan penyelenggaraan penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi
Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, setelah saya dan atu anggota Direksi
lainya, mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan.
4. Bahwa apabila saya tidak berbuat seperti tersebut butir 1,2 dan 3 tersebut di atas,
saya bersedia dikenai sanksi organisasi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh
serta tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………….

Yang Membuat Pernyataan

PT/CV. ………………………….

Materai
Rp. 6000

(Pimpinan Perusahaan)

Catatan;
*)Apabila Pimpinan Perusahaan terdiri dari beberapa Direktur
 FPA-03

KOP SURAT PERUSAHAAN PEMBERI REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI
Nomor ; ………………….
Tanggal; ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….
Nama Direktur : …………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….
Nomor Anggota INKINDO : …………………………………………………………….

Setelah melakukan pengecekan secara langsung terhadap keberadaan dan

kebenaran kondisi perusahaan yang meminta rekomendasi di alamat perusahaan
tersebut, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….

Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….

Untuk diterima menjadi anggota INKINDO sesuai dengan persyaratan dan peraturan
yang berlaku pada organisasi INKINDO.

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dengan dilandasi
rasa tanggung jawab dalam menjalankan Darma Bakti Profesi.

Apabila dikemudian hari diketahui rekomendasi kami tidak benar, kami bersedia
dikenai sanksi organisasi.

Yang Merekomendasi,
PT./CV. …………………………………….

Matrai
Rp.6000,-

(Pimpinan Perusahaan)
Catatan:
- Yang berhak memberikan rekomendasi adalah Pimpinan Perusahaan Perusahaan Anggota INKINDO yangtelah
menjadi anggota sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan telah mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku
Profesi Konsultan
- Diperlakukan 2 (dua ) Surat Rekomendasi dari 2(dua) Perusahaan Anggota INKINDO dari wilayah Propinsi yang
sama
- Pemberi Rkomendasi melampirkan copy Surat Tanda Anggota dan copy Sertifikat Penataran Kode Etik dan Tata
Laku Profesi Konsultan.
 FPA-08A

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama ; ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………….
Kode Pos : …………………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………………
Pendidikan Formal Tertinggi :………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada :

Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. selain sebagai Direktur Utama juga merangkap sebagai Penanggungjawab
Teknis Perusahaan
2. dalam kedudukan seperti tersebut pada butir 1 di atas, maka saya
bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk
perusahaan.

Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari ;
- Copy ijazah terakhir.
- Daftar Riwayat Hidup.
- Daftar Pengalaman Kerja.

Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya
bersedia untuk dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ……………………….

PT./CV. ……………….. Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

…………………………… 1) ……………………………… 2)
…………………..……….. 2)

Keterangan :
- Dilampiri copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya
ditunjukan kepada DPP IKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan
1. Nama Lengkap 2. Jabatan
 FPA-8B

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Perusahaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Selain sebagai Direksi juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis
Perusahaan.
2. Dalama kedudukan seperti tersebut pada butir 1 diatas, maka saya
bertanggungjawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk
perusahaaan.

Sebagai kelengkapan Surat Pernyataan ini terlampir :

- Copy ijazah terakhir.
- Daftar Riwayat Hidup.
- Daftar Pengalaman Kerja.
- Copy KTP.

Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya
bersedia untuk dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………………………………..
Yang Mebuat Pernyataan,

Matrai
Rp.6000,-

…………………………………….. 2)

Mengetahui dan menyetujui

Komisaris Utama 1) Komisaris 1) Direktur Utama 1) Direktur 2)

…………………….. 2) …………….. 2) ……………….. 2) …………….. 2)

Keterangan:
- Hanya dibuat bila Direktur atau salah seorang Direksi merangkap sebagai Penanggungjawaw Teknis, dan sebagai
pengganti Formulir FPA-07A
- Dilampiri Copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan
kepada DPP INKINDO, daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan
- Kolom Komisaris dan Direktur disesuaikan dengan jumlah Dewan Komisaris dan Direksi
1) Diisi bila perusahaan berbentuk PT 2) Nama Lengkap
 FPA – 9A

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama ; ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………….
Kode Pos : …………………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………………
Pendidikan Formal Tertinggi : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….

Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari :
- Copy ijazah terakhir
- Daftar Riwayat Hidup
- Daftar Pengalaman Pekerjaan
- Copy KTP

Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya
bersedia untuk dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ……………………..

PT./CV. ………………… Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

…………………………… 1) ………………………………… 2)
…………………..……….. 2)

Keterangan :
- Dilampiri copy Surat Pengangkatan disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan
kepada DPP INKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan
1. Nama Lengkap 2. Jabatan
 FPA-07A

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TENAGA ADMINISTRASI TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama ; ……………………………………….
Alamat ; ……………………………………….
Pendidikan ; ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. adalah tenaga administratip dengan setatus tetap pada perusahaan:
Nama : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

2. dalam perusahaan tersebut butir 1 diatas, saya mempunyai kedudukan

sebagai : Bagian ……………………………… 1)

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.
Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya
bersedia dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Jakarta, …………………………..

PT\CV………………. Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

…………………………… 1) ………………………………… 2)
…………………..……….. 2)

Keterangan :
- Dilampiri copy KTP dan copy Ijzah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO
1. Sebutkan Kedudukan/jabatan pada perusahaan tersebut
2. Nama Lengkap
3. Jabatan
 FPA - 11

DAFTAR PERALATAN KANTOR

NO JENIS ALAT JUMLAH STATUS

(unit/buah/set)

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 12

DAFTAR PERALATAN STUDIO

NO JENIS ALAT JUMLAH STATUS

(unit/buah/set)

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 13

DAFTAR PERALATAN LAPANGAN

NO JENIS ALAT 1) JUMLAH STATUS 2)

(unit/buah/set)

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 15

SKETSA LOKASI KANTOR

PT/CV …………………………………...

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 14

DENAH KANTOR

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA-04

DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI

PT/CV ………………………………………………….

NO BIDANG SUB-BIDANG KLASIFIKASI / KUALIFIKASI

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 05

DAFTAR PEMILIK PERUSAHAAN

PT/CV ………………………………………………….

NO. NAMA A L A M A T 1) KEWARGANEGARAAN PEMILIKAN SAHAM

Rp. %

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 06
DAFTAR NAMA PENGURUS PERUSAHAAN
PT/CV ………………………………………………….

NO JABATAN NAMA ALAMAT KEWARGANEGARAAN

I KOMISARIS
Komisaris

II DIREKSI
Direktur

III
PENANGGUNGJAWAB TEKNIS

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 07

DAFTAR NAMA TENAGA ADMINISTRASI TETAP

PT/CV ………………………………………………….

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN KEAHLIAN ALAMAT

TERAKHIR

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama
 FPA - 09

DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TETAP

PT/CV ………………………………………………….

NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN KEAHLIAN KEWARGANERAAN

TERAKHIR

Jakarta, ………………………..
PT/CV ………………………….

…………………………………..
Direktur Utama