Lembar KIA - 3

KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)

Integrasi
KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan Keada
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke
Program Pulang an

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu

Pulang (H/M)
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa

Tiba (H/M)
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi

RSIA/RSB
Puskesmas
Profilaksis

R.Bersalin
Pneumoni
Hipotermi

KPSB / IB

Lain-lain
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus

Dirujuk
Ikterus

Ikterus
Puskesmas : ________________________________________________

Hep. B

Infeksi
Vit. K1

Hidup
Diare

Diare
BCG

Mati
KN

RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
3. Infeksi

Berat Badan
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal Keterangan

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa

Tinggi Badan
Berat Badan

Vit. A anak
SDI DTK

Serologi HIV
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
 REGISTER KOHOR

POSYANDU : Desa /Kelurahan : :

MASA NEONATAL

Berat Lahir
Punya
Alamat RT/RW (Gram)/ Kunjungan Neonatal
No Urut NIK Nama Bayi Tgl. Lahir L/P Nama Ibu Buku
No. Telp/HP Panjang Saat lahir
KIA Tahun..............
Lahir (Cm) s/d 5 jam
(Pertama) 6 s/d (Kedua) hari ke (Ketiga) hari ke 8
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
48 jam 3 s/d 7 s/d 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
REGISTER KOHORT BAYI

Kecamatan :

KUNJUNGAN BAYI IMUNISASI

Vit. A DPT/HB 3 Kematian

BCG DPT/HB 1 DPT/HB 2 Imunisasi
6 Post Ket
HB 0-7 Dasar
Tahun.............. Tahun.............. Bulan Polio 4 Campak Neonatal
hari Lengkap
Polio (IDL)
Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 2 Polio 3 IPV
1
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
 REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

IMUNISASI LANJUTAN PELAYANAN ANAK BALITA

November

Desember

November

Desember

November
Septembe

Septembe

Septembe
Punya

Februari

Februari

Februari
Agustus

Agustus

Agustus
Oktober

Oktober

Oktober
Januari

Januari

Januari
No Alamat RT/RW

Maret

Maret

Maret
April

April

April
NIK Nama Anak Tgl. Lahir L/P Nama Ibu Buku

Juni

Juni

Juni
Mei

Mei

Mei
Juli

Juli

Juli
Urut No. Telp/HP

r
KIA DPT-HB- Campak
Hib

Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun ..............................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Pelayanan Anak
Meninggal
Prasekolah
Desember

November

Desember

November

Desember
Septembe

Septembe
Ket
Februari

Februari
Agustus

Agustus
Oktober

Oktober
Januari

Januari
Maret

Maret
April

April
Juni

Juni
Mei

Mei
Juli

Juli
66 Bulan 72 Bulan Tanggal dan

r
Penyebab
Kamatian
Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun...............
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
 34

KETERANGAN
Lain-lain
33

Kelainan
32

Syaraf
Kelainan
Saluran
31

Cerna
Diare
30

Pneumonia
Penyebab Kematian

29

Hipotermia
28

Infeksi
27

Masalah
26

Hematologi
Gangguan
pemberian
25

ASI
Tetanus
24

Asfiksia
23

BBLR
22

RS Odha
21

RSU
20

RSIA
19
Tempat Kematian

RB
18

Puskesmas
17

Pustu
16

Polindes
15

Jalan
14

Rumah
13

> 1 Tahun
12

> 1 Bulan
11

> 1 Minggu
10
Kematian

<1 Minggu
9
Pemeriksaan

Jam Tanggal

8
7
Kelahiran

Tanggal

6
Nama Ibu/Ayah

4
LAPORAN KEMATIAN BAYI

Nama Bayi

3
No.Bayi

2
No