Permohonan :

Surat pengganti ijazah, akta IV dan

transkrip nilai
Kepada : Yth Rektor
Universitas Negeri
Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini saya;

Nama : Tarman, S.pd
NIM : 90204014
Jurusan/Program studi : Sendratasik/Pend Seni tari
No HP : 08157958123
Alamat email : tarmanslendro@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan agar dibuatkan surat pengganti ijazah, akta IV dan
transkrip nilai.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopi Ktp
2. Surat kehilangan dari polsek
3. Pas poto uk 3X4 = 4 lembar
4. Fotocopi Ijazah
5. Fotocopi Akta IV
6. Materai 6000

Demikian atas perhatian Bapak serta terkabulkannya permohonan ini, saya ucapkan
terimakasih.

Yogyakarta, 8 Juli 2019

Hormat saya

Tarman, S.pd