PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas Kab. Indramayu
e-mail : puskesmasbongas@yahoo.com HP : 085315229191 kode pos 45255

PERATURAN DALAM MEMBUAT SURAT RUJUKAN BPJS

1. Surat rujukan dibuat berdasarkan diagnosa dari dokter.

2. Surat rujukan dibuat dari hasil pemeriksaan pasien ( pasien wajib datang ).
3. Surat rujukan dibuat dari hasil indentifikasi REKAM MEDIS.
4. Surat rujukan dibuat dari ZONASI FASKES / wilayak kerja PUSKESMAS.
5. Surat rujukan di buat oleh PUSKESMAS ke Rumah Sakit tipe kelas yang tertuju

/ terdaftar yang sudah ada dan sudah MOU dengan PUSKESMAS.

6. Surat rujukan apabila akan diperpanjang, surat rujukan yang lama harus di bawa
/disertakan.

Bilamana aturan tersebut tidak ditaati, maka surat rujukan tidak bisa di buat harap
di taati dan dimengerti, terimakasih.

Mengetahui , Indramayu, 10 Juli 2019

KEPALA
UPTD PUSKESMAS BONGAS KORDINATOR RAWAT JALAN

Dr.dr.H. ROSYID MN. MMARS SUKENDA. Skep.,Ns

NIP. 19691101 201412 1 001 NIP. 19760514 200604 1 022