Mengetahui :
Kepala SMPN/SMAN ……
STEMPEL
NAMA LENGKAP
NIP
Catatan:
1. Lembaran ini minimal 4 lembar (4 kali) kedatangan disekolah. Saat
pengantaran x, supervise klinis 2x, dan saat penarikan 1 x
2. Lembaran kunjungan ini di lampirkan di laporan ppl mahasiswa