1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /

APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
EP DOKUMEN +/- KETERANGAN
APK1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
 Rekam medis
APK 1.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
 Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
APK 1.1.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
 Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
APK 1.1.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
APK 1.1.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
atau pengobatan
 Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 1.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi
 Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
 rekam medis , website/ brosur/ leaflet
APK 1.3 Regulasi RS :
 kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan dalam populasi pasiennya
 Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data cakupan RS
APK 1.4 Regulasi RS :
 2

 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien
 Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
Dokumen implementasi :
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti
 Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
 Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar
APK 3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 3.2.1 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
 3

APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja

Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 3.5 Regulasi RS :
 Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk Penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
 MoU rujukan
 Rekam medis
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen implementasi :
 Daftar RS dengan pelayanannya
 MoU rujukan
APK 4.2 Regulasi RS :
 Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
APK 4.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk pendamping, UTW-
nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis
APK 5 Regulasi RS : Transportasi
 Regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan
Dokumen implementasi :
 Bukti pemeliharaan transportasi
 MoU
 1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AOP /
AP (Asesmen Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1 Acuan:
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
AP.1.2 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3 Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
 2

AP.1.4 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.1.4.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
 Hasil asesmen di rekam medis
 Bukti konsultasi
AP.1.7 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
 Bukti konsultasi
AP.1.8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
tambahan
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
AP.1.9 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
terminal
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
AP.1.10 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di
rekam medis
AP.1.11 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen:
 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis
AP.2 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.3 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
 3

Dokumen:
Rekam medis
AP.4 Dokumen:
Rekam medis
AP.4.1 Dokumen:
Rekam medis
 1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang
asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan
PP.2 Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan ) di rekam medis
PP.2.2 Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3 Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.2.4 Regulasi RS :
 Panduan Komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
PP.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
 2

pelayanan risiko tinggi

Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
resusitasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.3 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
 3

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien rawat
inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
PP.4.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
PP.5 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
PP.6 Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
PP.7 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
 4

agama dan preferensi budaya

o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
 1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP Laboratorium
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.5 Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang
Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
 Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
AP.5.1 Acuan:
 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
 Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
 Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2 Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli
tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola
ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
AP.5.3 Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.3.1 Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.4 Acuan:
 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
 2

Bukti proses pengelolaan peralatan

Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
AP.5.5 Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
AP.5.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
AP.5.7 Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
AP.5.8 Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP.5.9 Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
AP.5.9.1 Dokumen:
Bukti PME laboratorium
AP.5.10 Dokumen:
 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
 MoU dengan laboratorium luar/lain
AP.5.11 Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
 1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP Radiologi-Diagnostik Imajing
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.6 Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
AP.6.1 Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah
sakit
AP.6.2 Regulasi RS :
 Kebijakan/
 Program
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Sertifikasi pelatihan
AP.6.3 Regulasi RS:
 Pedoman pengorganisasian
 SK penunjukan
AP.6.4 Dokumen:
 Hasil pemeriksaan radiologi
 Evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5 Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.6 Dokumen:
 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
radiologi
 Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.7 Regulasi RS:
 SK Kepala unit radiologi
 SK penanggung jawab administrasi pelayanan
radiologi
 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
 Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
 Hasil evaluasi
AP.6.8 Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP.6.9 Dokumen:
 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
 MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP.6.10 Dokumen:
SK penugasan klinis
 1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN ASC /
PAB (Pelayanan Anestesi & Bedah)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PAB.1 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
 Daftar sumber anestesi ari luar RS
berdasarkan rekomendasi direktur
PAB.2 Regulasi pelayanan anestesi
PAB.3 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
 Surat kompetensi
 Asesmen prasedasi dalam rekam medis
pasien
 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PAB.4 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan
prainduksi dlam rekam medis
PAB.5 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan
aneatesi dalam rekam medis
PAB.5.1 Regulasi peesetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
 Materi edukasi
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
PAB.5.2 Dokumen :
 Rekam medis pasien
PAB.5.3 Dokumen :
 Bukti hasil pemantauan status fisiologis
pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
PAB.6 Dokumen :
 Hasil pemantauan selama di ruang
pemulihan dalam rekam medis
 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anestesi
PAB.7 Dokumen :
 Asesmen pra operasi dalam rekam medis
PAB.7.1 Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
 Formuir informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
 2

kedokteran
PAB.7.2 Dokumen :
 Laporan operasi dalam rekam medis pasien
PAB.7.3 Dokumen :
 Bukti pemantauan status fisiologis pasien
selama pembedahan dalam rekam medis
PAB.7.4 Dokumen :
 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam
rekam medis
 CEK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

MKI 1 Regulasi RS:
 Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
 Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
MKI2 Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen/bukti informasi:
 Brosur, leaflet dsb.
 Website
Dan lain-lain
MKI 3 Regulasi RS:
 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS

MKI 4 Regulasi RS:

 Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
 Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
MKI 5 Regulasi RS:
 SK Penetapan unit kerja (Panitia,
Komite atau KSM)
 Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6 Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban
melaksanakan komunikasi terkait
informasi kondisi pasien

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

atau transfer informasi
MKI 7 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman tentang
pelayanan/ penyelenggaraan rekam
medis

Dokumen rekam medis untuk masing

profesi tenaga kesehatan

Dokumen review dan bukti

pembaharuan rekam medis
MKI 8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
transfer pasien

Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia,
misalnya:
Pola penyakit
MKI 10 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
akses pasien untuk mendapat
informasi kesehatannya
 Dokumen permintaan informasi

Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
pengaturan keamanan dan
permintaan informasi, termasuk
data
 Dokumen permintaan informasi

Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
retensi rekam medis, termasuk
pemusnahan rekam medis
MKI 13 Regulasi RS:
 Kode diagnosis
 Kode prosedur/ tindakan
 Definisi yang digunakan
 Simbol, termasuk yang tidak boleh
digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh
digunakan
MKI 14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan
yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaian data

dan informasi oleh pengguna data
MKI 15 Dokumentasi rapat
MKI 16 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
perlindungan dari:
 Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan
 rekam medis
MKI 17 Dokumen bukti pelatihan
MKI 18 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
perubahan regulasi RS, meliputi:
 Pengembangan dan perubahan
regulasi
 Adaptasi regulasi nasional sebagai
regulasi RS
 Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS:
Pedoman Pelayanan/
Penyelenggaraan Rekam Medis
(Sistem penomoran RM)
MKI 19.1 Dokumen rekam medis
MKI 19.1.1 Dokumen rekam medis
MKI 19.2 Regulasi RS:
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
 Pedoman
Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
Medis, beserta lampiran berkas
rekam medis yang berlaku di RS

Dokumen rekam medis

MKI 19.3 Dokumen rekam medis

MKI 19.4 Regulasi RS:

 Panduan upaya peningkatan mutu
RS
 Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis

Dokumen:
 Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20  SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya
peningkatan mutu RS
MKI 20.1  Dokumen data
Dokumen pelaporan data
MKI 20.2 -
MKI 21 Struktur organisasi RS