PEMERINTAH PROVINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SMF ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

Nama : dr. A. Andyk Asmoro, Sp. An

NIP / NBI : 19630810 199803 1 002
Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan, 10 Agustus 1963
Pendidikan / Jabatan : Dokter Spesialis Anesthesiologi & Terapi Intensif /
Staf Medik Fungsional Anesthesi & Terapi Intensif.
Kategori
Kewenangan Klinis Rekomendasi
Resiko
Kewenangan Klinis Umum
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS) I 1
2. Resusitasi Jantung Paru lanjut (Advanced Life Support = ALS) I 1
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) I 1
4. Tindakan Anestesia Umum I 1
5. Inhalasi dan Intravena I 1
6. Anestesia Bedah Digestif I 1
7. Anestesia Bedah Urologi I 1
8. Anestesia Bedah Ortopedi I 1
9. Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi I 1
10. Anestesia Bedah THT I 1
11. Anestesia Bedah Mata I 1
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut I 1
13. Anestesia Pediatri umur >1 tahun I 1
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan I 1
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter I 1
16. Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau tanpa kateter I 1
17. Blok kombinasi spinal-epidural I 1
18. Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter I 1
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah I 1
20. Anestesia Bedah Syaraf II 1
21. Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan Jantung II 1
22. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya Teknik Hipotensi) II 1
23. Anestesia Intra Vena Total II 1
24. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brakhialis dan
II 1
cabang-cabangnya)
25. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal dan
II 1
pleksus sacral beserta cabang-cabangnya)
26. Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal:blok paravertebral, II 1

Form Kewenangan Klinis

 blok ilioinguinaliliohipogastrik, blok transverses abdominal
plane, blok re-ktus abdominis)
27. Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp, blok saraf tepi
II 1
cabang Ganglion Gasseri)
28. Blok servikal superficial II 1
29. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon) II 1
30. Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid,
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis II 1
(critically ill patients)
31. Intubasi dengan pipa double lumen (Endobrochial Intubation) II 1
32. Difficult airway management, baik dengan menggunakan ETT,
bebagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus
Dilatation Tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptic II 1
intubation, cricothyrotomi, dan penguasaan airway device yang
lain
33. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) II 1
34. Menentukan indikasi masuk pasien ICU II 1
35. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien ICU II 1
36. Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat pada pasien ASA
III & IV 1
≥3
37. Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support = ALS,
III & IV 1
Advanced Cardiac Life Support = ACLS)
38. Penanggulangan Awal Gagal Nafas III & IV 1
39. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi III & IV 1
40. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
III & IV 1
41. Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, Asam Basa III & IV 1
42. Penanggulangan Awal Gagal Otak III & IV 1
43. Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral III & IV 1
44. Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena Sentral dan
III & IV 1
Tekanan Arteri)
45. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) III & IV 1
46. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) III & IV 1
47. Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural III & IV 1
48. Anestesia Epidural Torakal III & IV 1
49. Penanggulangan Nyeri Akut Paska III & IV 1
50. Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) III & IV 1
51. Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor mediastinum,
ventilasi satu paru, trauma torak, mlasthenia gravis, sindrom III & IV 1
vena cava superior)
Kewenangan Klinis Spesifik (Sub Spesialis)
A. Sub spesialisasi Anestesia Kardiovaskular
1. Memiliki kemampuan melakukan Advance Cardiac Life
III & IV 1
Support, termasuk manajemen pada pasien dengan aritma
2. Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien dengan
berbagai kelainan jantung, baik untuk pembedahan kardiak III & IV 1
maupun nonkardiak, elektif maupun emergensi
3. Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung tertutup III & IV 1

Form Kewenangan Klinis

 maupun terbuka, baik pada pasien dewasa maupun pediatric,
elektif maupun emergensi
4. Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus kelainan
koroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta kelainan-
III & IV 1
kelainan pembuluh darah besar, baik untuk pembedahan kardiak
maupun non kardiak
5. Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik
III & IV 1
invasive
6. Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan hemodinamik,
III & IV 1
baik invasive maupun tidak
7. Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik transtorakal
III & IV 2
maupun transesofageal.
8. Memahami secara mendalam semua aspek terkait penggunaan
teknologi sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk mesin pintas III & IV 2
jantung-paru
9. Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat kardiovaskular III & IV 1
10. Mampu melakukan manajemen kelainan asam-basa dan
elektrolit serta kelainan metabolism lain selama pembedahan III & IV 1
berlangsung
11. Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
III & IV 1
pascabedah jantung
B. Subspesialis Anestesia Regiona
1. Blok epidural servikal III & IV 1
2. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri
III & IV 1
kronik dengan analgetik local dengan/tanpa steroid
3. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri
III & IV 1
kronik dengan obat neurolitik
4. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri
III & IV 1
kronik dengan teknik radio-frekuensi ablasi (RFA)
5. Blok nyeri musculoskeletal III & IV 1
6. Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk manajemen nyeri
III & IV 1
kronik
7. Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation) III & IV 2
C. Subspesialisasi Anestesi Bedah Anak
1. Hipotermi terapeutik III & IV 1
2. Instilasi surfaktan III & IV 1
3. Tehnik hipotensi intraoperatif III & IV 1
4. Sirkulasi ekstrakorporel III & IV 2
5. Pemasangan CVC III & IV 1
6. Ekokardiografi III & IV 1
7. Bronkhoskopi III & IV 1
8. Pengelolaan IABP III & IV 1
9. Pemantauan tekanan intracerebral III & IV 1
10. CRRT III & IV 2
11. Pembedahan transplant III & IV 2
12. Pembedahan conjoined twin III & IV 2
13. Neonatus premature III & IV 1
14. Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, Kelainan- III & IV 1

Form Kewenangan Klinis

 kelainan bawaan lain
15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive care III & IV 1
16. Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun III & IV 1
D. Subspesialisasi Intensive Care
1. Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal nafas, Gagal
Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak, Gangguan Asam Basa,
III & IV 1
Elektrolit Dan Metabolik, Gagal multiorgan, Sepsis, Nutrisi
Enternal dan Parenteral) pada kasus medic, surgical, trauma
2. Prosedur trakeostomi perkutan III & IV 1
3. Continuous renal replacement therapy (CRRT) III & IV 2
4. Ventilasi Mekanik Lanjut III & IV 1
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring III & IV 1
6. Bronkoskopi III & IV 1
7. USG pasien kritis III & IV 2
8. Perioperatif intensive care III & IV 1
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis III & IV 2
E. Subspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical care
Mampu menangani kasus neuroanestesia dan neuro-critical care
pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperatif (prabedah,
III & IV 1
selama pembedahan, dan pascabedah di PACU & ICU), pada
pasien:
1. Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor hipofise
secara open atau transphenoidal, craniopharingioma, tumor otak III & IV 1
lainnya baik primer atau metastase)
2. Tumor infratentorial (fossa posterior) III & IV 1
3. Anestesia pada awake craniotomy III & IV 3
4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk III & IV 3
5. Mampu menangani Neuro ICU advance: monitoring neuro (ICP,
III & IV 5
SJO2, NIRS, Microdialisis, Evoked potential)
F. Subspesialisasi Manajemen Nyeri
1. Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis pada pasien
III & IV 1
dengan nyeri akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker secara
holistik
2. Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik
non-cancer dan nyeri kanker dengan menggunakan pendekatan III & IV 1
farmakologi analgesia
3. Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca bedah
maupun nyeri akut lainnya dengan melakukan teknik Patient
III & IV 1
Controlled Analgesia dan insersi kateter kontinyu (Intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan blok saraf perifer)
4. Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi pada
penanganan nyeri akut, nyeri kronik non-cancer dan nyeri
kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi, III & IV 1
meliputi a.l. berbagai injeksi/blok saraf perifer/ganglion,
radiofrekuensi ablation saraf dan ganglion, IDET, TENS, dll
5. Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-cancer
dan nyeri kanker dengan pendekatan non-farmakologik dan III & IV 1
psikologi terutama pada kasus paliatif

Form Kewenangan Klinis

 6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service III & IV 1
Keterangan :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang habis masa berlakunya,
dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
Direktur
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. Budi Rahaju, MPH

NIP. 19551011 198210 2 001

KETERANGAN :
I. Kategori Kewenangan.
KEWENANGAN klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Anestesi berdasarkan apa
yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostic maupun terapiutik ( medikamentosa maupun prosedur
intervensi )
Kategori I.
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko rendah.
Kategori II – Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa.
Kategori III – Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I dan II.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa. Dokter telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan
spesifik dari institusi yang diakui.
Kategori IV – Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I, II, dan III.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang mengancam
nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui
dan telah memiliki pengalaman yang cukup

II. Kewenangan Klinis yang diberikan :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Form Kewenangan Klinis