A.

JUDUL NECROTIZING ENTEROCOLITIS (NEC)

B. SUBTOPIK Tatalaksana NEC

Laparotomi/Peritoneal Drainage

C. POKOK BAHASAN

1. PENDAHULUAN Pada modul pelatihan ini, peserta didik dipersiapkan untuk memiliki ketrampilan di dalam mengantisipasi,
mendiagnosis dan melaksanakan tatalaksana Necrotizing Enterocolitis melalui pembahasan pengalaman klinis
yang didahului dengan serangkaian kegiatan berupa pretes, diskusi, role play, simulasi dan berbagai
penelusuran sumber pengetahuan.
Necrotizing Enterocolitis (NEC) merupakan kelainan traktus gastrointerstinal pada neonatus yang ditandai
dengan adanya kerusakan intestinal akibat faktor vaskular, mukosal dan metabolik serta faktor-faktor lainnya
yang terjadi akibat TGI yang belum matur.
Umumnya NEC terutama terjadi pada bayi-bayi kurang bulan, dengan insidens sebesar 6-10% pada bayi
dengan berat < 1500 gram. Insidens ini meningkat dengan semakin muda usia kehamilan. Sebanyak 70-90%
kasus terjadi pada bayi prematur BBLR yang mempunyai resiko tinggi, walaupun ada 10-25% yang terjadi pada
bayi cukup bulan. Sebanyak 2-5% kasus di NICU adalah NEC.
PATOFISIOLOGI
Sampai saat ini belum ada faktor tunggal yang dianggap sebagai penyebab NEC. Secara umum dianggap
bahwa NEC terjadi karena iskemia mukosa usus atau kerusakan mukosa yang toksik akibat gangguan integritas
mukosa usus. Dengan pemberian makanan secara enteral, terjadi proliferasi bakteri yang diikuti dengan invasi
bakteri penghasil gas tersebut melalui mukosa usus yang rusak sehingga akan terbentuk gas dalam intramural
usus (pneumatosis interstitialis). Hal ini diikuti dengan terjadinya nekrosis atau gangren usus sehingga akan
terjadi komplikasi perforasi dan peritonitis.
FAKTOR RISIKO
- prematuritas
- asfiksia dan kelainan kardiopulmonal akut
- pemberian makanan secara enteral (90-95% kasus NEC didahului dengan pemberian makanan enteral)
- polisitemia dan sindrom hiperviskositas
- transfusi ganti
- pemberian makanan dalam jumlah berlebihan atau dinaikkan terlalu cepat (masih kontroversial)
- adanya mikroorganisme patogen
MANIFESTASI KLINIS
Waktu terjadinya NEC bervariasi, tergantung dari usia kehamilan. Pada bayi dengan berat lahir sangat rendah,
NEC terjadi setelah pemberian minuman enteral pertama kali, dan NEC sudah dapat didiagnosis pada umur 14-
20 hari. Pada bayi cukup bulan, NEC akan terjadi pada minggu pertama kehidupan.
Manifestasi klinis bervariasi dari distensi abdomen (merupakan manifestasi klinis yang pertama kali terjadi,
ditemukan pada 70% kasus), ileus, peningkatan jumlah aspirat lambung (2/3 kasus), sampai ditemukannya
frank signs of shock, tinja berdarah, peritonitis dan perforasi. NEC juga dapat memberikan manifestasi klinis
yang tidak spesifik, misalnya termolabil, apnea, bradikardia, atau tanda sepsis lainnya.
Pada tahun 1986 Walsh dan Kliegman membagi NEC berdasarkan tanda sistemik, intestinal dan gambaran
radiologis sebagai berikut:
A. Stadium I: Suspek NEC
- tanda sistemik masih tidak spesifik (apnea, bradikardia, letargis, termolabil)
- tanda intestinal: intoleransi pemberian makanan, retensi lambung, tinja dengan guaiac positif
- gambaran radiologis masih dalam batas normal atau tidak spesifik

B. Stadium IIA: NEC ringan

- tanda sistemik = stadium I
- tanda intestinal: distensi abdomen yang semakin nyata dengan atau tanpa nyeri tekan, tidak adanya bising
usus dan tinja dengan perdarahan masif
- gambaran radiologis: ileus, pneumatosis intestinalis

C. Stadium IIB: NEC sedang

- tanda sistemik: NEC stadium I + asidosis ringan + trombositopenia
- tanda intestinal: distensi abdomen semakin jelas, edema dinding abdomen, nyeri tekan abdomen dengan
atau tanpa terabanya massa
- gambaran radiologis: pneumomatosis dan asites, gas dalam vena porta intrahepatik

D. Stadium IIIA: NEC lanjut

- tanda sistemik: asidosis respiratorik dan asidosis metabolik, apnea yang membutuhkan ventilasi mekanik,
penurunan tekanan darah dan urine output, neutropenia, koagulopati
- tanda intestinal: perluasan edema, eritema atau diskolorasi, indurasi dinding abdomen
- gambaran radiologis: asites yang semakin nyata, semakin banyaknya gas dalam usus
E. Stadium IIIB: NEC lanjut
- tanda sistemik: edema generalisata, penurunan tanda vital dan perburukan hasil laboratorium, hipotensi
DIAGNOSIS
Seorang neonatus harus dicurigai menderita NEC jika ada riwayat faktor risiko.
A. Klinis:
NEC merupakan diagnosis yang dibuat pada anak dengan intoleransi makanan, distensi abdomen, dan
hematochezia atau perubahan akut karkater feses, atau seringkali serupa dengan diagnosis sepsis
neonatorum.

B. Laboratorium:
Pemeriksaan berikut ini harus dikerjakan pada semua kecurigaan NEC. Jika terjadi perburukan klinis atu
jika hasil laboratorium tidak normal, maka pemeriksaan harus diulang setiap 8-12 jam.
1. morfologi darah tepi dan hitung jenis
2. jumlah trombosit
3. kultur darah
4. pemeriksaan darah feses
5. analisa gas darah
6. pemeriksaan kadar elektrolit
7. kultur feses (terhadap rotavirus dan enterovirus)

C. Pemeriksaan radiologis:
- Foto polos abdomen dapat memberikan gambaran “supportive for NEC” atau “confirmation of NEC”.
Tanda yang menunjukkan “supportive for NEC” adalah pola gas usus yang abnormal, ileus atau
kecurigaan adanya pneumatosis intestinalis. Sedangkan tanda yang menunjukkan “confirmation of NEC”
adalah adanya gas usus intramural dan adanya gas dalam vena portal intrahepatik.
- Foto lateral dekubitus untuk melihat adanya gambaran pneumoperitoneum.
PENATALAKSANAAN
Tatalaksana utama NEC adalah mengatasi akut abdomen dengan ancaman peritonitis septik.
Tujuan terapi adalah mencegah progresivitas penyakit, perforasi intestinal atau syok.

Penatalaksanaan dasar NEC:

1. Penderita tidak diberi makan per oral untuk mengistirahatkan usus. Mulailah pemberian nutrisi
parenteral parenteral (TPN) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi basal
2. Gunakan nasogastric tube untuk dekompresis usus
3. Monitoring ketat tanda vital dan lingkar perut
4. Jangan gunakan kateter umbilikus
2. PRETEST MCQ necrootizing enterocolitis

3. PENCAPAIAN PPDS-1 Yunior: pencapaian tingkat kompetensi kompeten (Dreyfus & Dreyfus level 3)
PEMBELAJARAN PPDS-1 Madya: pencapaian tingkat kompetensi profisiens (Dreyfus & Dreyfus level 4)

4. PROSEDUR Pada awal pertemuan dilaksanakan pre-test yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta
didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.
Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang
teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal lain yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan
diperoleh pada saat bed side teaching, dan proses penilaian.
Setelah mempelajari penuntun belajar ini, peserta didik diwajibkan untuk mempelajari langkah-langkah yang
tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dengan teman-temannya (peer asisted learning) atau
kepada SP (standardized patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperbolehkan membawa
penuntun belajar, tuntunan belajar dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (peer assissted
evaluation). Setelah dianggap memadai, melalui metode Bed Side Teaching, dibawah pengawasan fasilitator,
peserta didik mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan,
evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observer), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut:
Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan
Cukup: pelaksanaan sudah benar, tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan dilakukan terlalu lama atau kurang
memberi kenyamanan pada pasien
Baik: pelaksanaan sudah benar dan baik (efisien)
Setelah selesai bed side teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal
yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien dan memberi masukan untuk memperbaikai
kekurangan yang ditemukan.

5. AKTIVITAS A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:

BELAJAR * small group discussion
* peer assisted learning (PAL)
* bedside teaching
* task-based medical education

B. Peserta didik paling tidak sudh harus mempelajari:

* bahan acuan (references)
 * ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
* ilmu klinis dasar:
- patogenesis NEC
- faktor risiko NEC
- tatacara pengambilan anamnesis [ada neonatus berbeda dengan anak/orang dewasa
- pemeriksaan fisik neonatus, meliputi keadaan umum, tanda vital, antopometri, pemeriksaan sistematik dari
kepala sampai kaki, serta masa gestasi dan perkembangan intra uterin (menurut kurva Lubchenko)
- pemeriksaan radiologis pendukung diagnosis
- menegakkan diagnosis kerja, termasuk menentukan kriteria penyakit NEC
- menetapkan tatalaksana NEC

C. Penuntun belajar (learning guide) terlampir

D. Tempat belajar (training setting): bangsal perinatologi

6. SUMBER 1. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR: manual of neonatal care, 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins,
PEMBELAJARAN Philadelphia, 2004.
2. Gomella T: neonatology management procedures on-call problems, diseases, and drugs, 5th ed. Lange
medical books/McGraw Hill, New Yorl, 2004.
3. Klaus MH, Fanaroff AA: care of the high risk neonates, 5th ed. WB Saunders, Philadelphia, 2001.
4. Taeresck HW,Ballard RA: Avery’s diseases of the newborn, 8th ed. WB Saunders, Philadelphia, 2005.

7. PENILAIAN Metode: 1. Formatif (self evaluation, peer assisted evalution, penilaian oleh pendidik)
2. Sumatif: ujian (kasus, MCQ,oral, dll)
Nilai akhir = nilai proses + nilai ujian
LAMPIRAN 1. PENUNTUN BELAJAR (Learning Guide)
Nama peserta didik: Tanggal:
Nama pasien: No. Rek. Medik:
1. ANAMNESIS Kesempatan ke:
1 2 3 4 5
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan diri dan jelaskan maksud anda.
2. Tanyakan keluhan utama (timbulnya) perut kembung.
Sudah berapa lama timbulnya perut kembung sampai dibawa ke dokter/PKM/RS
3. Selain perut kembung, adakah keluhan lainnya, misalnya bayi tampak letargis.
4. Berapa umur kehamilan (minggu).
5. Berapa berat lahir? (kg)
6. Adakah riwayat NEC dalam keluarga?
7. Bagaimana cara persalinan? (spontan/tindakan)
2. PEMERIKSAAN JASMANI Kesempatan ke:
1 2 3 4 5
1. Terangkan pada orangtua bahwa bayinya akan dilakukan pemeriksaan jasmani.
2. Tentukan keadaan sakitnya..
3. Tentukan derajat NEC: ringan/berat.
4. Lakukan penilaian keadaan umum: kesadaran.
5. Periksa tanda vital: DJA, TD, respirasi, suhu (SIO2).
6. Periksa masa gestasi dalam minggu (Dubowitz, New Ballard)
7. Periksa antopometri: BL/BB, PB, LK
8. Tentukan pertumbuhan intra uterin: SMK, BMK, KMK
9. Periksa kepala:
 Adakah trauma lahir?
Adakah cacat bawaan?
Mata: ikterus/pucat/perdarahan?
Mulut: trauma lahir/cacat bawaan?
Muka: plethora/pucat/ikterik?
10 Periksa leher: cacat bawaan (struma)
11 Periksa dada:
Jantung: CHD/tidak?
Paru: gangguan nafas?
12 Periksa abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Hepar: hepatomegali?
Lien: splenomegali?
13 Ekstremitas:
Warna: ikterus, sianosis
Hipotoni
Hipertoni
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kesempatan ke:
1 2 3 4 5
1. Periksa darah lengkap (Hb,L, Ht, Tr, MDT, DC)
2. Periksa GDS, Na, K, Ca
3. Periksa kultur darah
4. Rontgen abdomen polos (berbaring telentang dan berbaring miring)
4. DIAGNOSIS Kesempatan ke:
1 2 3 4 5
1. Necrotizing enterocolitis
5. PENGOBATAN Kesempatan ke:

1. Penderita dipuasakan
2. Penggunaan NGT
3. Monitoring ketat tanda vital dan lingkar perut
4. Jangan gunakan kateter umbilikus
5. Pemberian antibiotika spektrum luas termasuk antibiotika anaerob
6. Monitoring tanda-tanda perdarahan saluran cerna
7. Monitoring ketat intake cairan dan elektrolit
8. Jangan gunakan cairan infus yang mengandung kalium
9. Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium
10 Atasi sepsis
11 Pemeriksaan serial radiologis setiap 6-8 jam untuk mendeteksi dini adanya perforasi usus
6. PENCEGAHAN Kesempatan ke:
1 2 3 4 5
1. Mencegah timbulnya perforasi usus

LAMPIRAN 2. DAFTAR TILIK (EVALUATION CHECKLIST FORM)

Nama peserta didik: Tanggal:
Nama pasien: No. Rek. Med:
Langkah kegiatan yang dinilai Hasil penilaian
Lalai Tidak cakap Cakap
1. ANAMNESIS
1. Sikap profesionalisme:
- menunjukkan penghargaan
- empati
- kasih sayang
- menumbuhkan kepercayaan
- peka terhadap kenyamanan pasien
- memahami bahasa tubuh
2. Menarik kesimpulan mengenai timbulnya NEC
3. Mencari keadaan/kondisi yang memperberat NEC
2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sikap profesionalisme:
- menunjukkan penghargaan
- empati
- kasih sayang
- menumbuhkan kepercayaan
- peka terhadap kepercayaan pasien
- memahami bahasa tubuh
2. Menentukan kesan sakit
3. Menentukan kesadaran
4. Penilaian tanda vital
5. Penilaian masa gestasi
6. Penilaian antopometri
7. Menentukan pertumbuhan intra uterin
8. Pemeriksaan kepala
9. Pemeriksaan leher
10 Pemeriksaan dada
11 Pemeriksaan abdomen
12 Pemeriksaan ekstremitas
3. USULAN PEMERIKSAAN
Keterampilan dalam memilih rencana pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis

4. DIAGNOSIS
Keterampilan dalam memberikan argumen dari diagnosis kerja yang ditegakkan

5. TATALAKSANA PENGELOLAAN
- menegakkan diagnosis NEC
- tatalaksana dini NEC untuk mencegah terjadinya perforasi dan peritonitis
- memantau paska terapi

6. PENEGAKAN
1. Mencegah timbulnya komplikasi perforasi usus

PESERTA LAYAK TIDAK LAYAK

MELAKSANAKAN TATALAKSANA NEC

TANDA TANGAN PELATIH

( )