FORMULIR INSPEKSI SANITASI MAKANAN JAJANAN

: …………………………………………….
Nama TPM
Pemilik : …………………………………………….
Golongan : Makanan Jajanan
Pemeriksa : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Sertifikat Kursus Penjamah : …………………………………………….
Hasil Uji LAB : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Object Bobot Opsi Nilai

A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,
1 Ya/Tidak
dan sejenisnya
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat
1 Ya/Tidak
kuku/kuku kotor
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan
1 Ya/Tidak
memakai penutup kepala
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup
1 Ya/Tidak
kepala
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka
1 Ya/Tidak
lainnya
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan
1 Ya/Tidak
menangani makanan
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala,
1 Ya/Tidak
mengorek telinga dan merokok
B. PERALATAN
1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan
dengan menggunakan sabun dan air bersih dan ganti jika sudah 1 Ya/Tidak
tidak layak
2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan
1 Ya/Tidak
dan tertutup/terlindung dari pencemaran
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali
1 Ya/Tidak
pakai
C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari
1 Ya/Tidak
sumber yang memenuhi syarat
2. Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan
1 Ya/Tidak
bahan air mentah untuk diminum
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang
1 Ya/Tidak
segar dan dicuci terlebih dahulu
1
 4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah
1 Ya/Tidak
kadaluarsa (lihat tanggal kadaluarsa)
5. Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan
1 Ya/Tidak
Pangan) yang dilarang (rhodamin B, Boraks, formalin dll)
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal :
1 Ya/Tidak
pemanis, pewarna, penyedap dll)
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari
1 Ya/Tidak
makanan
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak
1 Ya/Tidak
mencemari makanan
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 Ya/Tidak
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan
1 Ya/Tidak
kembali
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak
E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang
1 Ya/Tidak
memadai (ember bersih dan air bersih)
3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 Ya/Tidak
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga
1 Ya/Tidak
tidak berceceran

PEMILIK TPM PEMERIKSA

..................................................... .....................................................
______________________________ ______________________________