12/06/2019

PENGERTIAN DAN PENANGANAN

NYERI KANKER

Susi Ernawati
Instalasi Paliatif & Bebas Nyeri
RSUD Dr. Soetomo/ FK Unair

1
 12/06/2019

DATA WHO 20% pasien yang belum teratasi dengan

WHOLadder ???
 55 – 100% pasien kanker mengalami nyeri
 Apakah merupakan nyeri neuropathic ?
 30 -40% nyeri sedang – berat (saat diagnosis)
 Apakah assessment nyeri sudah benar

 60 – 100% nyeri sedang – berat pada  Apakah pemeriksaan sudah tepat

(stadium lanjut)  Apakah pengobatan yang diberikan sudah sesuai
dan tepat
 80 - 90% nyeri kanker dapat diatasi dengan WHO step ladder.
 Titrasi opioid secara agresif ?
 Apakah perlu penanganan invasif
20% nyeri berat yang sulit diatasi  Bagaimana cara pemberian obat yang benar

DEFINISI NYERI CANCER PAIN

PAIN MULTIDIMENSION

Pain
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak Physical
Psychological symptoms
menyenangkan, dihubungkan dgn jaringan yang
rusak atau segala keadaan yang menunjukkan
adanya kerusakan jaringan.
Suffering
Spiritual Cultural

Social Woodruff, 1999

2
 12/06/2019

CONCEPT OF TOTAL PAIN CAUSE OF CANCER PAIN

2. PSIKOLOGIS
1. FISIK A. Marah
A. Akibat tumor (70%) B. Cemas
Pain Pain B. Berhubungan dengan tumor C. Depresi
C. Akibat Pengobatan Tumor
Spiritual Physical Spiritual Physical ( pembedahan, kemoterapi,
Symptoms Symptoms radiasi ) 3. SOSIAL
D. Tidak langsung akibat A. Finansial
nyerItumor ataupun B. Hilangnya aktifitas
Cultural Psychological Cultural Psychological pengobatan dengan lingkungan

Social Social

5. SPIRITUAL 4. KULTURAL
Pemahaman ttg penyakit,
Berhubungan dengan eksistensi
kepercayaan terkait dengan
dan nilai/ makna hidup
(A) (B) budaya setempat

2. KLASIFIKASI NYERI BERDASARKAN PATOFISIOLOGI

1. KLASIFIKASI NYERI BERDASARKAN WAKTU
A. Nyeri transient  berlangsung hitungan menit
B. Nyeri akut  dalam jam-hari (< 1 bulan),
terlokalisasi, tajam, respon fisiologis dari organ dan
aktivasi saraf simpatis
C. Nyeri kronis  berlangsung > 1 bulan- tahun, onset
insidious, akibat kerusakan jaringan terus menerus,
adaptasi saraf simpatis, tanda vegetatif kronis
D. Breakthrough pain  muncul diantara pemberian
obat reguler
A. Nyeri Fisiologi  stimuli tidak menimbulkan kerusakan jaringan
B. Nyeri Nosiseptif  adanya stimuli yang menimbulkan kerusakan
jaringan yang melepaskan mediator inflamasi, menimbulkan
rangsangan serabut saraf aferen (normal):
- Nyeri Nosiseptif Visceral
- Nyeri Nosiseptif Somatik Tulang
- Nyeri Nosiseptif Somatik Bukan Tulang
C. Nyeri neurogenik / neuropatik
 Kerusakan saraf perifer, Opioid- insensitive
 Panas/terbakar, tebal, menyengat, menusuk, kesemutan

 Incident pain 
D. Nyeri psikogenik
 End-of dose failure 
Faktor non fisik / kejiwaan

3
 12/06/2019

NYERI NOSISEPTIF VISCERAL NYERI NOSISEPTIF SOMATIK

 Lokasi sulit ditentukan • Nosiseptif somatik tulang  berasal dari tulang
 Biasanya terasa ada penyebaran • Nosiseptif somatik bukan tulang  berasal dari kulit,
 Terasa berdenyut (throbbing), tajam (sharp), tertarik soft tissue, tendon, otot
(dragging), terjepit (squeezing), menggerogot (gnawing), • Terasa linu, perih (gnawing), spt ditekan (pressure
colicky pain like), berdenyut, tajam
 Opioid-sensitive • Nyeri semakin hebat dengan
 Disertai tanda keterlibatan saraf otonom aktivitas/gerakan
(mual, berkeringat, takhikardi) • Lokasi mudah ditentukan
 Contoh : Kanker pankreas, • Opioid-sensitive
Peregangan kapsula hepar,
Obstruksi usus

DERAJAT NYERI
DERAJAT NYERIKANKER
KANKER ALAT BANTU PENGUKURAN NYERI

1. RINGAN : Tidak mengganggu kegiatan sehari-

hari dan penderita dapat tidur
(skala nyeri (WB) = 1 – 3 )
2. SEDANG : Mengganggu kegiatan sehari – hari,
tetapi penderita dapat tidur
(skala nyeri (WB) = 4 – 6)
3. BERAT : Mengganggu kegiatan sehari-hari dan
penderita tidak dapat tidur
(skala nyeri (WB) = 7 – 10)

4
 12/06/2019

BAGAIMANA PENANGANAN NYERI KANKER Penanganan nyeri dapat dengan :

1. SPESIFIK ANTI KANKER

Pembedahan, Kemoterapi, Radioterapi, Hormonal

2. PROSEDUR NON INVASIVE

 Farmakologi  analgesic non opioid/ opioid, adjuvant lain
 Non-farmakologi  Psikoterapi, physical terapi,
terapi komplementer dll

3. PROSEDUR INTERVENSIONAL
 Blocks, spinal medication, spinal cord stimulator, dll

Hambatan dalam penanganan nyeri PRINSIP DASAR PENANGANAN NYERI

1. Kurangnya pemahaman dalam penanganan nyeri
2. Kurangnya assessment dan reassessment nyeri
1. Prinsip umum
3. Pasien enggan menyampaikan nyeri
4. Kurangnya komunikasi pasien-health care-keluarga 2. Prinsip penilaian nyeri
5. Kurangnya prioritas regulasi obat opioid dalam
3. Prinsip pemberian analgesik
penanganan nyeri
4. Prinsip evaluasi dan monitoring

Rendahnya keberhasilan dalam

penanganan nyeri

5
 12/06/2019

PRINSIP UMUM
I. PRINSIP UMUM
B. Petugas kesehatan
A. Pengertian tentang nyeri kanker
 Memahami tentang nyeri dan
- Keluhan subyektif
pengobatannya
- Makin progresif  nyeri makin hebat
 Mendengarkan setiap keluhan
- Kronis  penyebab kabur (multi faktor)
 Meluangkan waktu
- Nyeri tidak selalu tetap
 Memahami ESO
- Tidak nyeri  tidak ada nyeri
 Memahami alternatif pengobatan nyeri
- Harus dikelola dengan benar (kemoterapi, radiasi, rehab medik)

PRINSIP UMUM
II. PRINSIP PENILAIAN NYERI
C. Pasien dan keluarga
- Memperoleh informasi tentang nyeri yang jelas
- Memperoleh informasi alternatif pengobatan
- Berperan serta aktif dalam pengobatan
- Memperoleh penjelasan dan bimbingan
 bersama menghadapi kenyataan dengan tenang
- Menjalin hubungan yang baik
- Jangan berkolusi dengan keluarga
 timbul kesenjangan keluarga
& pasien
 Menilai riwayat dan gambaran nyeri :
lokasi, penyebaran, progresivitas, diskripsi, kualitas,
frekwensi, durasi, faktor pencetus, faktor yang
mempengaruhi nyeri, pengaruh aktifitas, tidur, mood
 Pengobatan sebelumnya
 Menilai nyeri  skala nyeri
 Penyebab nyeri  jenis, sifat dan derajat nyeri
 Assess terhadap breakthrough pain
 Assess problem psiko-sosio-
spiritual
 Lakukan dengan pendekatan
interdisiplin dan multiprofesional
secara holistik

6
 12/06/2019

PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

III. PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

1. By Ladder (WHO Three Step Analgesic Ladder)
TUJUAN 3 Strong opioid
Hilangkan nyeri dan mencegah nyeri muncul berikutnya + non
non--opioid
2 Weak opioid + adjuvant
+ non
non--opioid
1 Non-opioid
Non- + adjuvant
Peningkatan kualitas hidup dengan meminimalisir efek
+ adjuvant
samping obat

Anticancer treatment where possible and appropriate

1. Menggunakan WHO Analgetik Step Ladder - radiotherapy, systemic treatment, surgery

three step  four step Local therapy for regional pains (e.g. nerve block, surgery, physical support)
2. Pilih obat sesuai diagnosa dan derajat nyeri
3. Diberikan sesuai by the clock, by mouth, by individual Other modalities of therapy (e.g. physiotherapy, psychotherapy)

(titrasi ), attention to detail Treatment of other aspects of suffering which may cause or aggravate pain
- physical, psychological, social, cultural or spiritual

PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

WHO ANALGESIC LADDER MODIFIED WHO ANALGESIC LADDER

Quality of Life
Invasive treatments
Proposed 4th Step Opioid Delivery

Pain persisting or increasing

Step 3
Opioid for moderate to severe pain
Nonopioid Adjuvant
Pain persisting or increasing
Step 2
Opioid for mild to moderate pain
The WHO Nonopioid  Adjuvant

Ladder Pain persisting or increasing

Step 1
Nonopioid
 Adjuvant

Pain
Deer, et al., 1999

7
 12/06/2019

PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

2. BY MOUTH : OBAT HARAP DIBERIKAN SESUAI JADWAL & TEPAT WAKTU

 melalui oral, bila tidak memungkinkan per rectal/ Waktu Pemberian
patch Tanggal
 hindari penggunaan melalui injeksi
08.00 12.00 16.00 20.00 24.00 04.00
3. BY THE CLOCK :
 bukan menghilangkan nyeri, tapi mencegah nyeri
berikutnya
 pemberian tepat waktu  bukan prn

Toxicity
Drug Concentration
Analgesia
Pain

(a) (b) (c)

Time

PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

4. INDIVIDUALLY : IV. PRINSIP EVALUASI DAN MONITORING

dosis pasti tidak ada  penyesuaian dosis dengan
1. EVALUASI
titrasi
 Apakah penyebab nyeri sudah benar
5. ATTENTION TO DETAIL :  Apakah timbul nyeri diluar jadwal pemberian obat
 mengantisipasi ESO
 Apakah pemberian obat sudah sesuai
 menangani penderitaan selain nyeri yang dapat
 Apakah penderita sudah teratur minum obat
meningkatkan nyeri
 Apakah ajuvan sudah digunakan
 Apakah ada aspek non fisik

8
 12/06/2019

PRINSIP PENGGUNAAN ANALGESIK

IV. PRINSIP EVALUASI DAN MONITORING PENGGUNAAN ANALGETIK

2. MONITORING
 Terhadap penilaian nyeri A. ANALGETIK NON OPIOID
 Terhadap timbulnya breakthrough pain  Pilihan pertama dalam “Step Ladder WHO”
 Terhadap penggunaan obat nyeri  Digunakan untuk nyeri derajat ringan – berat
 Terhadap penggunaan dosis opioid  penyesuaian  Yang digunakan :
dosis
 Terhadap ESO 1. Parasetamol  6 x 500 mg
 Komunikasi efektif antara tim medis, penderita dan 2. Asam Asetil Salisilat  6 x 500 mg
keluarga 3. NSAID
 Lakukan dengan pendekatan interdisiplin dan
multiprofetional secara holistik

ANALGETIK NON OPIOID

NSAID
B. ANALGETIK OPIOID
 terutama untuk nyeri tulang metastasis
 Opioid lemah  Codein = derajat nyeri ringan - sedang
 menghambat enzim siklo-oksigenase Opioid kuat  Morfin = derajat nyeri sedang – berat
 Efek samping sangat individual
 Ceiling dose (-)
menghambat pembentukan prostaglandin  Penyesuaian dosis  dengan TITRASI

sensitisasi reseptor nyeri pada saraf perifer TRAMADOL

terhadap mediator nyeri  Bekerja di pusat, agonis reseptor µ lemah
yang digunakan :  Menghambat reuptake serotonin
 Ibuprofen : 200-400 mg/6-8 jam  Menghambat fungsi transporter norepinephrin
 Ketoprofen : 25-50 mg/6-8 jam  Dosis : 50 – 100 mg tiap 6 jam
 Asam mefenamat : 250-500 mg/6 jam  Dosis ekuivalen tramadol 80 mg = morphine 10 mg I.M,
 Coxib : 12 -24 jam tramadol 120 mg p.o = 30 mg MOIR

9
 12/06/2019

ANALGETIK ADJUVANT
C. ANALGETIK ADJUVANT

1. Antidepresan trisiklik
 - Neuropatik  terus menerus, membakar
- Amitriptilin : 25-100 mg/hari (malam hari)
2. Antikonvulsan  Neuropatik
 - Carbamazepin : 100 mg/hr  400-800 mg/hr
- Oxcarbazepin : 300 mg/hr  600-900
mg/hr
- Gabapentin : 300 mg/hr  900-1200 mg/hr
3. Kortikosteroid
Infiltrasi tumor pada saraf dan tulang, tekanan
intrakranial, kompresi spiral cord
 deksamethasone  4-46 mg/hr
prednison  20-80 mg/hr
4. Neuroleptik
 Sebagai anti cemas, anti muntah, anti psikotik
 Chlorpromazin 10-25 mg/8 jam
haloperidol 1 mg/1-2x/hr
5. Mengatasi Efek Samping
 Antiemetik
 Metochlopramide 10 mg/6-8 jam/hr
 Haloperidol 0,5-2 mg/8 jam
 Ondansetron / granisetron
 Laksansia
 Bisakodil : 10-15 mg p.o/ 10 mg p.r
 Laktulosa

APLIKASI KLINIS PENGGUNAAN OPIOID

KAPAN MULAI MENGGUNAKAN

MORPHINE ORAL

10
 12/06/2019

BAGAIMANA CARA TITRASI

Bila :
TITRASI  mencapai efek analgesik optimal ~ kebutuhan
1. Dengan dosis Codein optimal ( 6x40 mg ) + tanpa efek samping
adjuvant , masih nyeri dengan VAS ≥ 5
2. Dimensi aspek lain baik CARA TITRASI CODEIN PHOSPHATE
Contoh :
 Dosis awal 6 x 10 mg

 Nyeri muncul  berikan codein 50 – 100% dari dosis

MULAI DIBERIKAN perkali minum  5 – 10 mg
Morfin Oral Immediate Release (MOIR)
(Sesuai dengan Farmakokinetik & farmakodinamik dosis codein  6 x 15 – 20 mg
dengan titrasi dosis)

Bila masih nyeri bisa dinaikkan sampai 6 x 40 mg

Dikonversikan ke Morphine oral

(EQUIVALENSIA DOSE)
CODEIN 6 X 40 MG  24O MG/ HARI
Dosis Morphine Oral = Opioid sebelumnya X Faktor Konversi
Opioid Sebelumnya Sediaan Faktor Konversi
KONVERSI KE MOIR :
Morfin Oral 1 240 MG X 0,15  36 MG MOIR / HARI

Parenteral 3

Methadone Oral 1.5

DOSIS AWAL MOIR :
Oxycodone Oral 1 36 MG MOIR / HARI  6 X 6 MG
ATAU : 6 X 5 MG
Pethidine Parenteral 0.4

Codeine Oral 0.15

Buprenorphine Sublingual 37.5

11
 12/06/2019

BILA MASIH NYERI DENGAN VAS ≥ 5 & PENANGANAN NYERI YANG MUNCUL
ASPEK LAIN BAIK DI LUAR JAM PEMBERIAN OBAT

1. Breakthrough pain
 Nyeri yang timbul di antara pemberian dosis reguler
DOSIS MOIR DINAIKKAN 25 – 50%
Contoh : Dosis MOIR 6 x 10 mg/4jam = 60 mg/ hari
DARI DOSIS REGULER Minum obat jam 08.00  dosis berikut jam 12.00
Muncul nyeri jam 09.30

DOSIS AWAL MOIR : Penanganan :

36 MG / HARI  6 X 5-6 MG/ 4 JAM  diberi dosis ekstra  lanjut jadwal berikut

25 – 50% dari dosis regular  2,5 – 5 mg MOIR

MOIR  6 X 6,25 - 7,5 MG Penyesuaian dosis :

 dosis ekstra/ hari (mis 3x) + dosis regular/hari
DST
Contoh : 15 mg + 60 mg = 75 mg MOIR / hari
= 6 x 12,5 mg MOIR / 4 jam

 2. INCIDENT PAIN Morphine injeksi

 Nyeri yang timbul akibat adanya aktifitas

 Akibat metastase keganasan ke  Diberikan pada penderita yang tidak bisa menelan atau
terdapat gangguan GIT,
musculoskeletal dan tulang
 Diberikan SC, IM atau IV,
 Penanganan 
 Dosis = jumlah kebutuhan MOIR / hari dibagi 3
 Opioid + NSAID

 Berikan 30 – 60 menit sebelum aktifitas

 Extra dose  hati-hati over sedasi

MOIR 30 mg/ hari = morphine inj 10 mg /hari

reassessment pain
adjusment dose

12
 12/06/2019

KONVERSI MORPHINE
IMMEDIATE RELEASE  CONTINUS RELEASE
BAGAIMANA BILA NYERI SUDAH STA
STABIL

MOIR secara titrasi sudah tercapai. Pain free - mild pain

Diturunkan menjadi setengah ( 50% )
Misal : MO 6 x 10 mg= 60mg / hari dari dosis per hari

hari berikutnya diturunkan 25%

kemudian setiap dua hari sampai dosis
Continus release morfin : 2 x 30 mg optimal tercapai

FENTANYL TRANSDERMAL Dosis fentanyl transdermal

 Digunakan pada penderita yang tidak  Hitung kebutuhan oral / parenteral opioid
memungkinkan memakai morfin peroral
 Penderita yang menggunakan MOIR teratasi nyerinya
analgesic dalam 24 jam
 Potensi 80 – 100 x dari morphine  Tentukan dosis dalam mg morphine yaitu
 Fentanyl transdermal ( Durogesic patch ) adalah suatu
sistim transdermal yang melepaskan fentanyl secara dosis oral morphine mg /24 jam =
terus menerus dan sistemik
dosis opioid sebelumnya 24 jam x faktor
 Farmakodinamik dan farmakokinetik 
konversi

13
 12/06/2019

Dosis kebutuhan morfin dalam mg/24jam dikonversikan ke

dosis Fentanyl transdermal

Intramuscular 24 Jam
morfin (mg/hari)
Dosis Morfin Oral (mg/hari)
DUROGESIC
(ug/jam)
Bagaimana cara mengganti obat dan
30-44 (Anak) 12 dosisnya
45 - 134 (Anak) 25
< 23 < 135 (Dewasa) 25
23 - 37 135 - 224 50
38 - 52 225 - 314 75
53 - 67 315 - 404 100
68 - 82 405 - 494 125 MORPHINE IMMEDIATE  FENTANYL TRANSDERMAL
83 - 97 495 - 584 150
98 - 112 585 - 674 175
113 - 127 675 - 764 200
128 - 142 765 - 854 225
143 - 157 855 - 944 250
54

CONTOH
Dengan MOIR 6 x 7,5 mg  45 mg/ hari
Onset of action Fentanyl Transdermal
16 -17 jam

FENTANYL TRANSDERMAL 25 ug selama 72 jam

+
MOIR 4 x 7,5 mg  selama 16 jam

Setelah 16 jam :
MOIR  STOP
+/- Analgesik non opioid
+/- Analgesik adjuvant 56

14
 12/06/2019

57 58

59 60

15
 12/06/2019

SEDIAAN DI INDONESIA :

12 ug/ hour *

25 ug/ hour

50 ug/ hour

*Dosis fentanyl yang terkandung adalah 12.5 mcg/h, namun

untuk membedakan dan menghindari salah penulisan dengan
dosis 125 mcg/h maka penulisannya hanya 12 mcg/h.

61

HYDROMORPHONE

● dimulai dengan titrasi menggunakan MOIR ,

setelahmencapai dosis optimal dapat dikonversi ke
hydromorphone dengan dosis ekuivalennya
Bagaimana cara mengganti
obat dan dosisnya
Konversi rasio dari beberapa opioid terhadap hydromorphone
pemberian oral (mg)

Morphine 5-7, 5: 1 MORPHINE IMMEDIATE  OROS HYDROMORPHONE

Oxycodone 4:1

Codein 27 : 1

Meperidine 40 : 1
64

16
 12/06/2019

Penanganan Nyeri Non-Farmakologi

1. Mengatasi masalah psikologis dengan :

MOIR : 6 x 7,5 mg = 45 mg/ hari
 General psychological and psychosocial support
 Relaxation therapy  Hypnosis, meditation
 Biofeedback
Jurnista 8 mg Onset of action  Operant techniques
6 jam  Cognitive - behavioural therapy
(45 mg : 5 = 9 mg/hari )
 Psychotherapy

2. Terapi Fisik dengan :

 Terapi panas – dingin
Jurnista 8 mg/hari + MOIR 1x 7,5 mg  TENS
+/- Analgesik non opioid  Acupuncture
+/- analgesik adjuvant  Mechanical Therapy

PENANGANAN NYERI
DENGAN PROSEDUR INVASIVE COMPLEMENTARY THERAPIES
Surgical Palliative :
 Percutaneous nephrostomy
Acupuncture
 Ureteric stenting Cognitive/behavioral therapy
 Surgical internal fixation for metastases to long bones Meditation/relaxation
Anesthesi invasive :
Guided imagery
 Block Herbal preparations
 Spinal medication Therapeutic massage
 Spinal cord stimulator, surgical

17
 12/06/2019

“Mengurangi penderitaan adalah menjadi hal yang sangat

TERIMA KASIH
penting dalam setiap layanan kesehatan ketika usaha
untuk mencapai kesembuhan tidak lagi memungkinkan.

Hal tersebut sangat diharapkan oleh pasien dan keluarganya

dan mereka memiliki hak untuk mengharapkannya.

Oleh karena itu, setiap tenaga kesehatan memiliki tanggung jawab

untuk menyediakannya bila indikasi ditemukan”

(Derek Doyle, 1999)

18