Pemeriksaan Sistem Cardiovascular

1. Anatomi dan Fisiologi

Ventrikel kanan menempati sebagian besar permukaan anterior cardiac. Ruang ini dan arteri pulmonal
membentuk struktur seperti baji di belakang kiri sternum. Batas inferior ventrikel kanan terletak di bawah
pertemuan sternum dan xiphoid process. Ventrikel kanan menyempit ke arah superior dan bergabung
dengan arteri pulmonal setinggi sternal angle atau bagian pangkal jantung (bagian superior jantung di
kanan dan kiri ICS 2 berdekatan dengan sternum).
Ventrikel kiri, di bagian belakang kiri ventrikel kanan, membentuk batas kiri jantung. Bagian ujung
inferiornya yang meruncing dinamakan apeks jantung. Apeks jantung membentuk impuls apeks yang
diidentifikasi pada palpasi precordium sebagai ictus cordis atau point of maximal impulse (PMI). Impuls
ini terletak di batas kiri jantung ICS 5 atau medial kiri midclavicular line (7 atau 9 cm lateral midsternal
line). PMI tidak selalu terpalpasi. Dipengaruhi oleh habitus dan posisi pasien.
 Pada posisi supinasi, diameter PMI 1-2,5 cm. PMI >2,5 cm adalah tanda left ventricular
hypertrophy karena hipertensi atau stenosis aorta
 Pada beberapa pasien, impuls precordial yang paling jelas mungkin bukan di apeks ventrikel kiri.
Contoh pada pasien COPD, PMI paling menonjol di xiphoid atau area epigastric karena right
ventricular hypertrophy.
Di atas jantung ada great vessels. Arteri pulmonal bercabang ke kanan dan kiri. Aorta melengkung ke atas
dari ventrikel kiri ke sternal angle, lalu melengkung ke posterior kiri lalu turun. Di batas medial, superior
dan inferior vena cava menyalurkan darah dari bagian atas dan bawah tubuh ke atrium kanan.
 Karena lokasinya, katup mitral dan tricuspid sering disebut katup atrioventricular. Katup aorta dan
pulmonal disebut katup semilunar karena bentuk katupnya seperti bulan sabit.
Saat katup menutup, bunyi jantung S1 dan S2 muncul dari getaran yang berasal dari katup,
struktur jantung yang berdekatan, dan aliran darah. Pada dewasa di atas 40 tahun, suara diastolic S3 dan
S4 adalah patologis, biasanya menandakan gagal jantung dan acute myocardial ischemia.3

Cardiac Cycles
1. Atrial systole (ventricular filling aktif)
 Atria systole; ventricle diastole
 Disebabkan oleh depolarisasi atria
 Atria kontraksi → tekanan ↑ → darah mengalir dari atrium ke ventricle melalui katup
atrioventricular yang sudah terbuka
 Akhir dari atrial systole juga merupakan akhir dari ventricular diastole (relaksasi). Dengan
demikian, setiap ventrikel mengandung sekitar 130 mL pada akhir periode relaksasi
(diastole). Volume darah ini disebut volume akhir diastolik (EDV).
 Katup semilunar masih tertutup
 Ventricle systole; atrial diastole
  Disebabkan oleh depolarisasi ventricle
 Ventricle kontraksi → tekanan ↑ → katup atrioventricular tertutup

2. Isovolumetric ventricular contraction

Katup atrioventricular dan katup semilunar tertutup

3. Rapid ventricular ejection

 Ventricle terus berkontraksi → tekanan terus ↑ → tekanan ventricle > tekanan pembuluh
darah → katup semilunar terbuka
 Ejeksi darah di mulai (1/3 rapid ejection)

4. Reduced ventricular ejection

 2/3 reduced ejection
 Ventrikel mulai repolarisasi
 Volume darah yang tersisa di tiap ventricle saat ventricular systole selesai disebut end
systolic volume
 Ventrikel repolarisasi menyebabkan ventrikel relax
 Saat ventrikel relax → tekanan ↓ → darah di pembuluh darah mulai mengalir kembali ke
arah ventrikel → katup semilunar tertutup

5. Isovolumetric ventricular relaxation

Semua katup tertutup

6. Rapid ventricular filling

 Ventrikel terus relax → tekanan terus ↓ → tekanan ventrikel lebih rendah di banding
atrium → katup atrioventricular terbuka
 Darah yang sebelumnya terakumulasi di atrium, turun ke ventrikel secara cepat

7. Reduced ventricular filling (diastasis)

Darah dari atrium turun ke ventrikel, tapi kecepatannya ↓. Kembali ke fase 1.
Suara Jantung
Disebabkan karena turbulensi darah yang disebabkan karena penutupan katup jantung.
Normal
1. S1 (lub)
 Low pitch, lebih panjang di banding S2
 Disebabkan karena penutupan katup atrioventricular
 Juga ada 2 komponen, mitral lebih dulu daripada tricuspid. Suara mitral lebih keras, bisa
didengar di seluruh bagian precordium terutama di apeks jantung. Tricuspid terdengar
paling baik di kiri bawah batas sternum.
2. S2 (dub)
 Disebabkan karena penutupan katup semilunar
 Katup pulmonal biasanya membuka setelah katup aorta. A2 terdengar lebih keras karena
tekanan aorta lebih tinggi, terdengar di seluruh precordium. P2 lebih halus karena
tekanan arteri pulmonal lebih rendah. Splitting S2 terdengar paling baik di ICS 2 dan 3 kiri
dekat sternum.
Inspirasi → ↓ tekanan intrathoracic → ↑ venous return ke sisi kanan → EDV ↑ → stroke
volume ↑ → waktu untuk ejeksi dari ventrikel kanan ↑ → penutupannya tertunda

Patologis
1. S3 gallop
 Terjadi setelah S2
 Disebabkan karena turbulensi darah selama rapid ventricular filling
2. S4 gallop
 Terjadi sebelum S1
 Disebabkan karena turbulensi darah selama atrial systole
3. Murmur
Disebabkan karena turbulensi aliran darah. Penyebab: stenosis aorta, aorta regurgitasi.

Cardiac Output

Volume darah yang diejeksikan dari ventrikel ke aorta/pulmonary trunk (stroke volume) tiap menit.
CARDIAC OUTPUT = STROKE VOLUME x HEART RATE
Faktor-faktor yang mempengaruhi:

1. Heart Rate (dalam 1 menit)

Dipengaruhi oleh:
 Autonomic innervation (simpatis & parasimpatis); ↑rangsangan saraf simpatis → ↑Heart Rate;
begitu juga sebaliknya
 Hormonal, seperti hormon-hormon adrenal: ↑hormonal → ↑rangsangan saraf simpatis →
↑Heart Rate.
2. Stroke Volume → volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel (sekitar 70 ml)

STROKE VOLUME = END DIASTOLIC VOLUME – END SYSTOLIC VOLUME

Dipengaruhi oleh:
 End Systolic Volume, faktor-faktor yang mempengaruhinya:
a. Preload (regangan myocardium sebelum kontraksi karena adanya volume darah yang mengisi
ventrikel/End Diastolic Volume/EDV); di sini berlaku hukum Frank-Starling, yaitu apabila volume darah
yang masuk banyak, darah ini akan meregangkan otot jantung/myocardium, dan meningkatkan
kemampuan/kekuatan kontraksi otot/myocardium; jadi jika EDV ↑ → ↑Preload → kemampuan kontraksi
ventrikel ↑ → ↑Stroke Volume → ↓End Systolic Volume.
b. Contractility (kemampuan myocardium untuk berkontraksi); contractility juga dipengaruhi oleh
autonomic innervation dan hormonal; ↑Contractility → ↑Stroke Volume → ↓End Systolic Volume.
c. Afterload (tahanan/kekuatan yang perlu dilawan ventrikel pada saat ejeksi); dipengaruhi oleh katup
semilunar dan diameter aorta/pulmonary trunk; ↑Afterload → ↓Stroke Volume → ↑End Systolic
Volume.

 End Diastolic Volume, faktor-faktor yang mempengaruhinya:

a. Filling Time (waktu pengisian ventikel); dipengaruhi oleh Heart Rate (↑HR → ↓Filling Time → darah
yang masuk sedikit → ↓ End Diastolic Volume); begitu juga sebaliknya.
b. Venous Return, dipengaruhi oleh:
 Diameter vena (semakin sempit/↓ → Tekanan ↑ → ↑Venous Return → ↑ End Diastolic
Volume).
 Volume darah (semakin ↑ → ↑Venous Return → ↑ End Diastolic Volume).
 Skeletal muscle activity (otot skelet berkontraksi → menjepit vena → Tekanan ↑ →
↑Venous Return → ↑ End Diastolic Volume).
 Negative intrathoracic pressure (semakin negatif/↓ → ↑Venous Return → ↑ End
Diastolic Volume).1,2

Teknik Pemeriksaan
1. Tekanan darah
 Pasien harus mengindari rokok, kafein dan olahraga 30 menit sebelum pemeriksaan
 Ruang pemeriksaan harus tenang
 Pasien duduk tenang selama 5 menit di kursi dengan kaki menempel ke lantai
 Tangan tidak boleh terhalang baju, fistula dialysis, bekas luka atau lymphedema
 Palpasi arteri brachialis untuk mengkonfirmasi pulsasi, posisikan tangan agar arteri
brachialis di antecubital crease, sejajar dengan jantung (ICS 4 di perbatasan sternum)
 Pasangkan cuff diatas arteri brachialis, batas bawah cuff 2,5 cm di atas antecubital crease.
Tangan pasien sedikit ditekuk di siku
 Untuk menentukan seberapa tinggi menaikkan tekanan cuff, pertama perkirakan tekanan
sistolik dengan palpasi. Palpasi arteri radialis dengan jari, naikkan cuff sampai pulsasi
radial hilang. Hasil tekanan manometer ditambah 30 mmHg. Hal ini untuk mencegah rasa
tidak nyaman pada pasien saat tekanan cuff terlalu tinggi. Juga mencegah kesalahan yang
disebabkan karena auscultatory gap (interval diam antara tekanan sistol dan diastol).
Turunkan tekanan cuff, tunggu 15-30 detik
 Tempatkan bagian bell dari stetoskop di atas arteri brachialis, dengarkan suara korotkoff
 Naikkan tekanan, lalu turunkan pelan-pelan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik. Catat
level saat terdengar suara (tekanan sistolik)
 Lanjutkan menurunkan tekanan pelan-pelan sampai suara hilang (tekanan diastolik).
Catat level saat suara hilang. Untuk mengkonfirmasi dengarkan lagi sampai turun 10-20
mmHg, lalu turunkan secara cepat sampai nol.
 Ulangi setelah 2 menit atau lebih. Rata-ratakan tekanan darah.
 2. Nadi

Palpasi arteri radialis dengan ujung jari telunjuk dan jari tengah, tekan arteri radialis sampai pulsasi
maksimal terasa. Jika ritme regular, hitung nadi selama 30 detik x 2. Jika ritme irregular (cepat atau
lambat), hitung penuh selama 60 detik. Normal heart rate = 60-100 bpm.

3. Jugular venous pressure

 Diperiksa di internal jugular vein karena langsung berhubungan dengan superior vena
cava dan atrium kanan
 Internal jugular vein berada di dalam otot sternocleidomastoid di leher dan tidak langsung
terlihat. Bisa juga menggunakan right external jugular vein, tetapi rute dari vena cava
lebih berliku-liku, dan pemeriksaan dapat terganggu oleh kinking dan obstruksi di pangkal
leher dan oleh obesitas.
 Perubahan tekanan dari filling atrium kanan, kontraksi dan pengosongan menyebabkan
fluktuasi pada JVP. JVP menurun pada perdarahan atau penurunan tonus vascular vena.
JVP meningkat pada gagal jantung kiri, hipertensi pulmonal, stenosis tricuspid, disosiasi
AV, peningkatan tonus vascular vena, kompresi pericardial atau tamponade
 Buat pasien nyaman. Kepala memakai bantal untuk relaksasi otot sternocleidomastoid
 Posisi terlentang 30°. Kepala pasien dimiringkan ke kiri. Lihat pulsasi internal jugular vein
di suprasternal notch antara attachment otot sternocleidomastoid ke sternum dan
clavicular atau posterior dari otot sternocleidomastoid. JVP adalah titik osilasi tertinggi
atau meniscus
 Identifikasi titik pulsasi tertinggi di vena jugularis kanan. Pegang benda panjang misal
penggaris secara horizontal dari titik ini dan penggaris sentimeter secara vertikal dari
sudut sternum, membuat sudut yang tepat. Ukur jarak vertikal di atas sudut sternum
tempat objek horizontal melewati penggaris dan tambahkan jarak ini 5 cm, jarak dari
sudut sternal ke pusat atrium kanan. Jumlahnya adalah JVP.
 JVP diatas >3 cm diatas sternal angle atau >8 cm total jarak dari atrium disebut
peningkatan JVP. JVP meningkat pada kasus stenosis tricuspid, hipertensi pulmonal
kronis, obstruksi SVC, cardiac tamponade dan constrictive pericarditis.
Internal jugular vein Carotid
Jarang terpalpasi Terpalpasi
Kualitas halus bifasik undulasi, biasanya dengan Dorongannya lebih kuat, single outward
dua elevasi, karakteristik inward deflection (x component
descent)
Pulsasi berhenti saat vena di ujung sternum Pulsasi tidak berhenti saat vena di ujung sternum
clavicula ditekan clavicula ditekan
Tinggi pulsasi berubah dengan posisi, lebih rendah Tinggi pulsasi tidak berubah dengan posisi
saat pasien posisi vertical
Tinggi pulsasi turun saat inspirasi Tinggi pulsasi tidak dipengaruhi inspirasi

4. Pulsasi karotis
 Periksa pulsasi carotid termasuk carotid upstroke, amplitude, kontur
 Untuk memeriksa amplitude dan kontur, pasien dalam posisi supinasi dengan kepala naik
30°. Pertama inspeksi leher untuk melihat pulsasi carotid, biasanya medial dari otot
sternocleidomastoid. Letakkan jari telunjuk dan jari tengah atau jari jempol kiri pada arteri
carotid kanan 2/3 bawah leher (sejajar cricoid cartilage)
 Tekan sampai terasa pulsasi maksimal lalu perlahan kurangi tekanan untuk merasakan
tekanan arterial dan kontur
 Saat palpasi rasakan ada thrills/vibrasi atau tidak. Jika ada auskultasi arteri karotis, periksa
apakah ada bruits (seperti murmur karena turbulensi aliran darah arteri). Minta pasien
 untuk berhenti bernapas selama 15 detik lalu dengarkan dengan bagian diafragma dari
stetoskop di ujung atas thyroid cartilage dibawah sudut rahang

5. Brachial artery
 Pada pasien dengan obstruksi carotid, kinking atau thrills, periksa arteri brachialis dengan
cara yang sama dengan arteri carotis
 Siku ekstensi dengan telapak tangan menghadap ke atas, letakkan tangan pemeriksa di
bawah siku pasien untuk support forearm. Gunakan jari telunjuk dan tengah atau jari
jempol dengan tangan yang lain. Rasakan pulsasi di medial dari biceps tendon.
Pemeriksaan Jantung
1. Posisi pasien
 Berdiri di kanan pasien
 Posisi pasien supinasi, dengan kepala terangkat 30°
 Untuk memeriksa PMI, S3, S4 minta pasien miring ke arah kiri (left lateral decubitus) –
menyebabkan apeks ventrikel lebih dekat ke dinding dada

2. Inspeksi: Bisa melihat PMI

3. Palpasi
4. Pada pasien dengan obstruksi carotid, kinking atau thrills, periksa arteri brachialis dengan cara
yang sama dengan arteri carotis
5. Siku ekstensi dengan telapak tangan menghadap ke atas, letakkan tangan pemeriksa di bawah
siku pasien untuk support forearm. Gunakan jari telunjuk dan tengah atau jari jempol dengan
tangan yang lain. Rasakan pulsasi di medial dari biceps tendon.
Heaves, lifts, thrills: S1, S2, S3, S4 → palpasi di ICS2 kiri dan kanan, batas sternum, dan apeks
 Heaves dan lifts: gunakan telapak tangan atau jari datar atau miring di dada pasien. Heaves dan
lifts adalah impuls berkelanjutan yang secara berirama mengangkat jari-jari, biasanya disebabkan
oleh ventrikel kanan atau kiri yang membesar atau kadang-kadang oleh aneurisma ventrikel.
 Thrills: gunakan ball of hand, tekan ke dada untuk merasakan adanya sensasi buzzing/vibrasi
disebabkan karena turbulensi aliran darah. Jika ada, auskultasi untuk mendengarkan murmur
 Palpasi impuls dari ventrikel kanan di area ventrikel kanan, biasanya di batas kiri bawah sternum
dan subxiphoid
 S1 dan S2: tekan dengan tangan kanan di dinding dada. Jari telunjuk dan jari tengah palpasi carotid
upstroke untuk identifikasi S1 dan S2 sebelum dan setelah upstroke. Untuk S3 dan S4, tekan di
bagian apeks untuk merasakan adanya pergerakan tambahan.

Left ventricular area

 Palpasi PMI, jika tidak teraba pada posisi supinasi, minta pasien miring ke kiri (left lateral
decubitus). Palpasi menggunakan bagian palmar dari beberapa jari tangan. Jika masih tidak bisa,
minta pasien untuk berhenti bernapas beberapa detik. Jika pasien perempuan, pindahkan
payudara kiri ke depan atau ke pinggir
 Periksa lokasi, diameter, amplitude dan durasi dari PMI
- Lokasi: ICS 4 atau 5 (vertical), midclavicular line
- Diameter: Pada pasien supinasi, diameter biasanya <2,5 cm
- Amplitudo: Normalnya, amplitudo PMI kecil, terasa cepat dan mengetuk
- Durasi: Auskultasi bunyi jantung sambil palpasi PMI atau lihat pergerakan stetoskop. Perkirakan
proporsi sistol yang ditempati oleh impuls apikal. Biasanya, itu berlangsung melalui dua pertiga
sistol pertama, atau sering kurang, tetapi tidak berlanjut ke bunyi jantung kedua.
 Dengan inspeksi dan palpasi, bisa deteksi early dan late diastolic ventricular movements yang
sinkron dengan patologis S3 dan S4. Pasien pada posisi lateral decubitus, palpasi apeks dengan
satu jari saat pasien berhenti bernapas.
Right ventricular area (Batas sternum ICS 3,4,5)
Posisi pasien supinasi, kepala diangkat 30°, minta pasien berhenti bernapas sebentar, letakkan
ujung jari di kiri ICS 3,4,5 untuk palpasi impuls sistolik ventrikel kanan. Jika teraba, periksa lokasi,
amplitude dan durasi.
 Kadang pergerakan diastolic sisi kanan S3 dan S4 terpalpasi di ICS 4 dan 5. Hitung waktu dengan
auskultasi atau palpasi carotid upstroke.
Pada pasien dengan peningkatan diameter AP, minta pasien berhenti bernapas sebentar. Palpasi
ventrikel kanan di area epigastric atau subxiphoid. Tekan menggunakan ujung jari telunjuk dibawah rib
cage dan ke atas menuju bahu kiri untuk memeriksa pulsasi ventrikel kanan.
Pulmonic area (ICS 2 kiri)
Area ini berada di atas arteri pulmonal. Saat pasien menahan napas, inspeksi dan palpasi pulsasi arteri
pulmonal dan bunyi jantung yang ditransmisikan.

Aortic area (ICS 2 kanan)

Area ini berada di atas traktus outflow aorta. Cari pulsasi dan bunyi jantung yang terpalpasi.

6. Perkusi
Perkusi bisa digunakan untuk mengukur besar jantung jika PMI tidak terpalpasi. Mulai dari sisi kiri
dada, perkusi dari resonansi menuju cardiac dullness di ICS 3,4,5,6.
7. Auskultasi

 Bagian diafragma stetoskop: Suara high-pitch S1, S2, mumur aorta dan mitral regurgitasi dan
pericardial friction rubs
 Bagian bell stetoskop: Suara low-pitch S3, S4 dan murmur dari mitral stenosis. Mulai dari apeks
lalu berjalan medial ke batas bawah sternum. Jangan ditekan terlalu keras.
 Dengarkan di ruangan yang tenang dengan stetoskop, kepala pasien diangkat 30°. Mulai
auskultasi dari apeks lalu ke base, pertama dengarkan dengan diafragma lalu dengan bell. Mulai
dari PMI lalu berjalan medial ke batas kiri sternum, superior dari ICS 2, lalu melewati sternum ke
ICS 2 kanan. Bisa juga mulai dari base ke apeks. Mulai dari ICS 2 kanan, lalu ke batas kiri sternum
ICS 2 sampai ICS 5 lalu ke apeks.
 Untuk mendengarkan mitral stenosis, minta pasien dalam posisi left lateral decubitus, sehingga
ventrikel kiri lebih dekat ke dinding dada. Gunakan bagian bell dari stetoskop di PMI.
 Untuk mendengarkan aortic regurgitation. minta pasien duduk, badan condong ke depan dan
tahan napas. Gunakan bagian diagragma dari stetoskop di batas kiri sternum dan apeks
  Untuk mengidentifikasi sistol dan diastole, saat auskultasi, palpasi juga arteri carotid kanan di 1/3
bawah leher dengan jari telunjuk dan jari tengah kiri – S1 sebelum carotid upstroke dan S2 setelah
carotid upstroke.
 Di base, S2 lebih keras dari S1 dan bisa splitting saat respirasi. Di apeks S1 lebih keras dari S2
kecuali PR interval memanjang
Bunyi jantung Auskultasi
S1 Periksa intensitas, ada splitting/tidak. Normal
splitting biasanya ada di batas kiri bawah sternum
S2 Periksa intensitas
Split S2 Dengarkan bunyi splitting di ICS 2 dan 3 kiri. Minta
pasien untuk bernapas dengan tenang dan lebih
dalam. Jika tidak ada splitting minta pasien
bernapas lebih dalam atau minta pasien duduk,
dengarkan lagi. Periksa lebar split (normalnya
sempit), waktu split (normal terdengar saat
inspirasi dan menghilang saat ekspirasi). intensitas
A2 dan P2 (A2 biasanya lebih keras)
Extra sounds di sistol Bunyi ejeksi atau systolic clicks. Periksa lokasi,
waktu, intensitas, pitch, variasi dengan respirasi
Extra sounds di diastole S3, S4, opening snap. Periksa lokasi, waktu,
intensitas, pitch dan variasi dengan respirasi.
Murmur
 Timing: Systolic murmur terdengar antara S1 dan S2, diastolic murmur terdengar antara S2 dan
S1. Murmur yang bersamaan dengan carotid upstroke adalah murmur sistolik.
 Bentuk

 Lokasi intensitas maksimal: Cari dengan exploring area dimana terdengar murmur. Deskripsikan
ICSnya dan jaraknya dari sternum, apeks, midclavicular, midsternal, atau axillary lines.
 Radiasi atau transmisi: Untuk memeriksa intensitas murmur, arah aliran a=darah dan konduksi
tulang di thorax. Periksa daerah sekitar murmur.
 Intensitas

 Pitch: tinggi, sedang, rendah

 Kualitas: blowing, harsh, rumbling, and musical.3
 Daftar Pustaka

1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Wiley: 2011.

2. Boron WF, Boulpaep EL. Medical Physiology: a cellular and molecular approach. Philadelphia, PA:
Saunders/Elsevier; 2012
3. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking.
Philadelphia: Wolters Kluwer: 2017.