LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI RUANG EDELWAYS RSUD SOEWONDO PATI

Oleh:

Andi Kurniawan Adi Saputra

1303006

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2013
A. Pengertian
a. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan
kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan
b. Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang
muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer
dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
c. Secara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan
tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu
mengatakannya.
d. Nyeri → Perasaan atau keadaan emosi yang tidak menyenangkan karena potensial
kerusakan jaringan atau jaringan rusak.
e. Mc Coffery (1979) : suatu keadaan yg mempengaruhi seseorang, yg keberadaanya
diketahui hanya jika orang itu pernah mengalaminya
f. Wolf W. Feurst (1974) : suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau
perasaan yg menimbulkan ketegangan
g. Arthur C. Curton (1983) : suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang rusak,dan menyebabkan individu tersebut bereaksi utk
menghilangkan nyeri

B. Penyebab
1. Trauma. Trauma ini juga terbagi menjadi beberapa macam. Penyebab trauma ini
terbagi menjadi :
a. Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat ujung-
ujung saraf bebas mengalami kerusakan. Contoh dari nyeri akibat trauma
mekanik ini adalah akibat adanya benturan, gesekan, luka dan lain-lain.
b. Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air.
c. Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau pun basa kuat.
 a. Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan
luka bakar.
2. Neoplasma. Neoplasma ini juga terbagi menjadi dua yaitu :
a. Neoplasma Jinak.
b. Neoplasma Ganas.
3. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat
dicontohkan pada pasien dengan infark miokard akut atau pun angina pektoris
yang dirasakan adalah adanya nyeri dada yang khas.
4. Peradangan. Nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf
reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Contohnya
adalah nyeri karena abses.
5. Trauma psikologis.

C. Klasifikasi
Klasifikasi nyeri dibedakan menjadi :
1. Menurut Tempat Nyeri.
a. Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri permukaan
(superfisial pain), nyeri dalam (deep pain), nyeri alihan (reffered pain). Nyeri
alihan ini maksudnya adalah nyeri yang dirasakan pada area yang bukan
merupakan sumber nyerinya.
b. Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat,
spinal cord, batang otak.
c. Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik, tetapi
akibat dari trauma psikologis.
d. Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian tubuh yang
sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari
stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya.
Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah
diangkat.
e. Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke
jaringan sekitar.
2. Menurut Sifat Nyeri.
 a. Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian
menghilang.
b. Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam
waktu yang lama.
c. Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali dan biasanya menetap selama 10 – 15 menit, lalu menghilang dan
kemudian timbul kembali.
d. Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau
dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik
merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat
mengakibatkan kecanduan.
3. Menurut Berat Ringannya Nyeri.
a. Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah.
b. Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis
dan juga reaksi psikologis.
c. Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi.
4. Menurut Waktu Serangan.
a. Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri
pada fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut pada umumnya akan
menunjukkan gejala-gejala antara lain : respirasi meningkat, Denyut
jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor.
b. Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam
waktu lebih lama dan pada umumnya penderita sering sulit mengingat
sejak kapan nyeri mulai dirasakan
D. Patofisiologi
Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf
bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis,
deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang
intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim
informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri
antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium,
dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia,
atau kematian sel.
 Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri
lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat C lambat. Serat-serat C
tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda
spinalis. Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-
neuron tanduk dorsal dari segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke
bawah beberapa segmen di korda spinalis sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan
sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari
dua jaras ke otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus
(Corwin, 2000 : 225). Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A
delta di salurkan ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari
serat tersebut berakhir di reticular activating system dan menyiagakan individu
terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari thalamus,
sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan
dengan pasti (Corwin, 2000 : 225). Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh
serat-serat C, dan sebagian oleh serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat
traktus paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang otak,
dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus. Serat- serat
paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk
mengaktifkan hipotalamus dan system limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus
paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress
emosi yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225).
 5. Pathways
Trauma jaringan, infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri

(histamin, bradikinin, prostaglandin,
sirotonin, ion kalium dll)
Tekanan Mekanis Deformasi,
Suhu Ekstrim
Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe Ao
Serabut tipe C

Medulla Spinalis
Traktus neospinotalamus
traktus paleosponotalamus

Sistem aktivasi sistem aktivasi area grisea

Retikular Retikular periakueduktus

Talamus hipotalamus Talamus

Dan sistem limbik

Otak (Korteks somatosensorik)

Persepsi nyeri

NYERI AKUT
 6. Pengkajian Keperawatan
Hal-hal yang perlu dikaji :
Karakteristik Nyeri (PQRST)
a. P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
b. Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
c. R (region) : daerah perjalanan nyeri
d. S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri

Hal-hal yang perlu dikaji :

1. Lokasi

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan
area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian tubuh yang
mengalami nyeri.

2. Intensitas nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya
untuk menetukan intensitas nyeri pasien.

3. Kualitas nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat

perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya.
Sebab informasi berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri.

4. Pola

Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri.
Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri
berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul.
5. Faktor presipitasi

Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai contoh,

aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan
( lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosionaljuga
dapat memicu munculnya nyeri.

6. Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat
disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien

akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek
kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, napsu makan, konsentrasi,
pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas
diwaktu senggang serta status emosional.

8. Sumber koping

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi

nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau
pengaruh agama atau budaya.

9. Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,

derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor lainnya.
Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan
gagal pada klien.
 7. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan
b. Nyeri kronik b.d proses keganasan
c. Cemas b.d nyeri yang dirasakan
d. Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
e. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal
f. Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri
g. Perubahan pola tidur b.d low back pain
8. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi
 Pantau karakteristik nyeri,
catatan laporan verbal,
petunjuk nonverbal dan
respon hemodinamik
 Ambil gambar lengkap
terhadap nyeri dari pasien
termasuk lokasi dan intensitas
lamanya, kualitas( dangkal
atau menyebar) dan
penyebaran
 Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan
segera
 Bantu melakukan teknik
relaksasi misalnya : nafas
Rasional
 Variasi penampilan dan
perilaku pasien karena nyeri
terjadi sebagai temuan
pengkajian
 Nyeri sebagai pengalaman
subjektif dan harus
digambarkan oleh pasien. Bantu
pasien untuk menilai nyeri
dengan membandingkan dengan
pengalaman nyeri
 Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan
dosis obat. Selain itu nyeri berat
dapat menyebabkan syok
 dalam perlahan perilaku
distraksi
 Visualisasi dan bimbingan
imajinasi
 Periksa tanda-tanda vital
sebelum atau sesudah
penggunaan obat narkotik
 Berikan obat analgesic sesuai
indikasi
b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi
sebagian.
2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
Intervensi
 Catat karakteristik nyeri
 Berikan posisi semi
fowler
 Ajarkan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian
obat analgesic sesuai
dengan indikasi
dengan merangsang system
syaraf simpatis, mengakibatkan
kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostic serta
hilangnya nyeri
 Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri
 Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
 Hipotensi/depresi pernafasan
dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik
 Membantu proses
penyembuhan pasien
Rasionalisasi
 Mempermudah dalam
tindakan pengobatan kepada
klien
 Membantu memberikan rasa
nyaman kepada
klienmenambah pengetahuan
pasien dalam mengurangi
rasa nyeri
 Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri
 9. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya
intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan
aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori
dan Aplikasi dalam Praktik.Jakarta:EGC.