LEMBAR PENGESAHAN

Judul laporan :

Peritonitis Tuberkulosa

Disetujui

Dipresentasikan

Tanggal 22 Maret 2007

 I. PENDAHULUAN

Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia termasuk tinggi baik di antara

negara-negara Asia maupun diantara negara sedunia. Penyebabnya antara lain
Indonesia merupakan negara berkembang dengan iklim tropis dan lembap, sosio-
ekonomi masyarakat, serta kurangnyanya pengetahuan dan kepedulian masyarakat
pada kesehatan lingkungan maupun kesehatan diri.
Peritonitis Tb cukup banyak dijumpai di Indonesia. Secara umum peritonitis
Tb dapat dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8% dari
abdominal Tb. Gejala yang timbul karena peritonitis Tb tidak khas sehingga
kebanyakan pasien datang setelah penyakit menjadi berat.
Kasus peritonitis Tb ini penulis pilih sebagai laporan kasus karena kasus ini
menarik sekaligus sebagai tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Dalam. Meski
demikian pada kasus ini manifestasi klinis tidak khas menunjukkan peritonitis Tb.
 II. KASUS

A. Identitas Pasien
Nama lengkap : Fatmawati
TTL : Bukittinggi, 14 Maret 1983
Usia : 24
Pekerjaan : mahasiswi
Alamat : Duren Sawit
Masuk RS tanggal : 22/2 2007
Diagnosis saat masuk : peritonitis acute
No. RM : 51.76.08

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut sejak dua bulan lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dirasakan diseluruh perut yang timbul terutama saat duduk sehingga
menyulitkan os beraktivitas. Makin lama nyeri makin hebat dan puncaknya 1 hari
SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh perut dengan sensasi seperti diremas-remas.
Perut juga dirasakan makin membesar 2 minggu terakhir.
Os juga mengeluhkan kembung dan mual yang timbul berbarengan dengan
perut yang membesar. BAB dan BAK dalam batas normal. Muntah (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

- cacar air
- influenza
- riwayat gastritis, DM, tuberculosis, dan adanya pengobatan lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- ayah  tak ada keluhan kesehatan
- ibu  riwayat gastritis
- saudara-saudara  tidak diketahui
C. Pemeriksaan Fisik
 kesadaran : compos mentis
 keadaan umum : cukup
 TTV : - tekanan darah : 110/70 mmHg
- nadi : 84
- pernapasan : 22
- suhu : 36,4 oC
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Mulut & tenggorokan : hiperremis (–)
• Leher : normal
• Thorax : inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi : normal
• Jantung : batas jantung normal, S1-S2 normal, S3-S4 (-)

• Abd. : - inspeksi : membesar, dinding perut > dinding dada

- auskultasi : BU melemah
- perkusi : nyeri ketok seluruh perut
- palpasi : nyeri tekan seluruh perut
• Ekstremitas : akral hangat

D. Pemeriksaan Penunjang
• Lab : GDS (104), Hb (11,2), leukosit (7.800)
• urine : protein(+),eritrosit(5-7 lpb), leukosit(2-3 lpb), bakteri(+) dan kristal (+)

E. Diagnosa
Diagnosa Kerja
Peritonitis akut

Diagnosa Banding
- peritonitis app./app. perforata
- adneksitis peritonitis

F. Penatalaksanaan
 - IVFD RL 20 t/m
- Rawat inap

G. Rencana Pemeriksaan dan Tindakan

- pro operasi laparotomi
- tes albumin serum
- cek lab : ulang Hb dan leukosit, urine lengkap
- foto abdomen 3 posisi dan USG
- konsul dokter bedah

H. Perawatan Pasien
Tanggal 22 Feb 2007 (Hari ke-1)
- infus RL 20 t/m
- pro operasi laparotomi
- persiapan darah  PRC 300cc dan FFP 300cc
- diet  biasa

Tanggal 23 Feb 2007 (Hari ke-2)

- Pengobatan dengan IVFD asering dan Pan Amin G, perbandingan 3:1, 30 t/m
- Pemberian FFP
- operasi laparotomi dan pengambilan omentum untuk pemeriksaan PA, susp.
Peritonitis Tb
- pasien keluar ruang OK dengan terpasang 2 drain
- pasang NGT dan DC  ukur UMU
- metronidazol inj. 2x1
- kanamycin inj. 1x1
- urine 140 cc
- tidur setengah duduk
- puasa hingga BU baik

Tanggal 24 Feb 2007 (Hari ke-3)

- lanjut resep
- rontgen abd. 3 posisi  tidak ditemukan tanda- tanda akut abd, saran : CT-
Scan abdomen
 - diet bubur saring

Tanggal 25 Feb 2007 (Hari ke-4)

- cek albumin (2,5)
- mulai pengobatan OAT kategori 1  INH 300 mg
Rifampicin 500 mg
Pyrazinamid 300 mg
Ethambutol 300 mg
- pengeluaran cairan dari NGT <20cc  up
- diet bubur saring

Tanggal 26 Feb 2007 (Hari ke-5)

- resep lanjut, ditambah dengan omeprazol inj. 1x1
- ganti infus dengan albumin 25% 100cc
- lanjut infus dengan martos dan aminopel 6 jam/kolf
- diet extra putih telur

Tanggal 27 Feb 2007 (Hari ke-6)

- OAT ditambah dengan etambutol 500mg 1x1 ½
- Resep lainnya lanjut
- Cek lab: ureum (18), creatinin (2,7), asam urat (3,8), SGOT (12), SGPT (6)
- Diet bubur saring

tanggal 28 Feb 2007 (Hari ke-7)

- cek albumin (3,9)
- rontgen thorax  Tb paru duplex
- hasil PA keluar  radang granulomatosa Tb
- resep lanjut, ditambah dengan remopain inj. 3x1
- infus martos dan aminopel, perbandingan 2:1, 12 jam/kolf
- bladder training, kalau bagus  up
- rencana drain up besok
- diet bubur saring
tanggal 1 Maret 2007 (Hari ke-8)
- resep lanjut
 - drain up

tanggal 2 Maret 2007 (Hari ke-9)

- infus diganti RL 20 t/m
- omeprazol inj.diganti tablet 1x1
- cedantron tablet 2 x ½
- resep lainnya lanjut
- mulai mobilisasi

tanggal 3 Maret 2007 (Hari ke-10)

- resep dan infus lanjut

Tanggal 4 Maret 2007 (Hari ke-11)

- Remopain inj. dan metronidazol inj. Distop
- Resep lainnya lanjut
- Infus stop

tanggal 5 Maret 2007 (Hari ke-12)

- OAT lanjut, ditambah dengan neurofit E 1x1, omeprazol 1x1, vometa 3x1
- Diperbolehkan pulang dan kontrol minggu depan

III. PEMBAHASAN
Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan peritonitis atau omentum yang disebabkan oleh
iritasi kimia atau infeksi bakteri.1 Peradangan dapat terjadi pada peritonitis sendiri
atau omentum. Peritonitis seringkali menyebabkan pasien kehilangan plasma. Pada
pemeriksaan lab pasien ini pun ditemukan penurunan kadar albumin.
Secara umum peritonitis dibagi dua, yaitu menurut etiologi dan menurut
luasnya. Berdasarkan etiologi terbagi dua yaitu primer yang berarti penyebabnya
langsung menyebabkan peritonitis; dan sekunder yang berarti peritonitis yang diderita
disebabkan oleh penyakit lain. Berdasarkan luasnya adalah peritonitis lokalisata dan
peritonitis generalisata.1,2,3 Kandungan peritonitis terbanyak adalah peritonitis dengan
exudat dan dapat terjadi bersama leukositosis.3
Keluhan pokok yang paling sering dikeluhkan pasien adalah nyeri perut dan
membesarnya perut.1,2 Hal ini biasanya menyebabkan pasien malas atau bahkan tidak
mau bergerak. Pasien juga biasanya mengeluhkan perut kembung, nyeri tekan
abdomen, lemah. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan defence musculare,
peristaltik berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang. Terdapatnya nyeri
perkusi pada tempat yang sama dengan nyeri lepas menunjukkan adanya iritasi
peritoneal. Pada pasien ditemukan kelemahan bunyi peristaltik dan suara pekak hati.3

Ascites
Ascites adalah penimbunan cairan secara abnormal dirongga perut. Ascites
dapat menjadi sumber infeksi dan infeksi akan semakin memperberat penyakit
pasien.3 Cairan ascites biasanya berupa eksudat yang berprotein tinggi.
Timbulnya ascites biasa disertai dengan demam, anorexia, penurunan BB,
keringat malam, dan yang paling menonjol adalah nyeri abdomen.2,3
Terjadinya ascites dapat karena gangguan hemodinamik yang mengakibatkan
retensi natrium dan cairan. Dapat juga diakibatkan peninggian tekanan vena porta dan
tekanan hidrostatik seperti yang terjadi pada sirosis hepatis; atau menurunnya kadar
serum albumin. Pada keadaan pasien ini ascites diduga disebabkan oleh peritonitis
dan rendahnya kadar albumin serum.

Peritoneum Tuberculosis
 Peritoneum Tb sering dijumpai pada negara tropis yang sedang berkembang.
Karena manifestasi klinisnya yang tidak khas peritonitis Tb sering tidak terdiagnosis
atau terlambat terdiagnosis. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya
merupakan kelajutan proses Tb di tempat lain terutama di paru. 3 Hanya 6% pasien
dengan peritonitis Tb yang menunjukkan manifestasi Tb paru.4
Secara umum peritonitis Tb lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria.
Peritoneum Tb dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8%
dari abdominal Tb.2,4 Pada wanita sering dijumpai peritonitis Tb disertai dengan
proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba Falopii sehingga pada pemeriksaan alat
genitalia dapat ditemukan tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista
ovarii.3
Dikenal tiga bentuk peritonitis tuberkulosis yaitu bentuk eksudatif, bentuk
plastik, dan bentuk campuran (mix).3 Bentuk eksudatif adalah yang paling banyak
ditemui (95,5%) dikenal juga sebagai bentuk basah dengan ascites yang banyak.
Gejala yang menonjol adalah perut yang membesar. Bentuk plastik yaitu usus
dibungkus peritonitis dan omentum yang mengalami reaksi fibrosis. Pada bentuk ini
terdapat perlengketan antara peritonitis dan omentum. Untuk gambaran PA kedua
bentuk diatas adalah penuh dengan nodul-nodul yang mengandung jaringan
granuloma dan tuberkel.2,3

Patogenesis
Tuberkulosis dapat mengenai peritonitis melalui beberapa cara :3
1. melalui hematogen terutama dari paru-paru
2. melalui dinding usus yang terinfeksi
3. dari kelenjar limfe mesenterium
4. melalui tuba falopii yang terinfeksi

Pada kebanyakan kasus peritonitis Tb bukan terjadi karena penyebaran

perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada
peritonitis yang diperoleh melaluipenyebaran hematogen proses primer terdahulu.

Gejala Klinis
 Umumnya gejala klinis pada peritonitis Tb bervariasi mulai dari ringan hingga
berat. Pasien umunya tidak menyadari keadaan ini. Keluhan yang paling sering adalah
nyeri perut, pembengkakan perut, anoreksia, batuk, dan demam.3
Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah ascites, demam,
pembengakakan pada perut, nyeri perut.3,4 Pada keluhan-keluhan yang masih ringan
biasanya keadaan pasien masih cukup baik hingga keadaan yang kurus dan kakektik.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan pembesaran perut yang progresif
disertai dengan nyeri pada mobilitas maupun pada perkusi dan palpasi. Ditemukan
juga anoreksia dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik lainnya normal. Tanda-
tanda vital dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah sering ditemukan anemia penyakit kronik dan LED
yang meningkat. Sebagian besar pasien mempunyai uji tuberkulin yang
negatif. Uji faal hati terganggu. Pemeriksaan ascites biasanya ditemui
kandungan protein >3gr/dl. LDH biasanya meningkat. Basil tahan asam jarang
ditemukan pada pemeriksaan ascites. Pemeriksaan ADA (Adenosine
Deaminase Activity) mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas lebih dari
94% untuk membantu menegakkan diagnosis peritonitis Tb.
2. USG
Pada USG terlihat adanya cairan pada peritonitis yang bebas atau terfiksasi,
abses dalam abdomen, massa di daerah ileosekal, penebalan omentum,
perlengketan lumen usus ataupun pembesaran kelenjar limfe didaerah
peritoneal.
3. Peritoneoskopi
Ini adalah cara terbaik untuk mendiagnosa peritonitis Tb. Tuberkel pada
peritonitis yang khas akan terlihat pada lebih dari 90% pasien sehingga biopsi
dapat dilakukan terarah. Namun bila pada suatu kasus ditemukan perlengketan
jaringan yang luas pemeriksaan ini sulit dilakukan.
4. Patologi Anatomi
Hasil pemeriksaan PA yang penting adalah didapati granuloma, akan lebih
spesifik lagi jika didapati gambaran granuloma dengan perkijuan.
 Hasil pemeriksaan PA pada pasien menunjukkan adanya granuloma-
granuloma disertai dengan sel Datia Langhans dan kompleks perkijuan.
Kesimpulan yang didapat adalah radang granulomatosa Tb.
5. Laparotomi
Dahulu laparotomi eksplorasi sering dilakukan namun saat ini banyak penulis
berpendapat pembedahan hanya dapat dilakukan bila cara lain yang lebih
sederahana tidak memberikan kepastian diagnosis atau jika didapati indikasi
mendesak seperti obstruksi usus.

Pengobatan
Pengobatan sama dengan tuberkulosis paru. Lama pengobatan biasanya
berkisar antara 9-18 bulan atau dapat lebih. Ada beberapa pendapat yang menyatakan
kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan terjadinya ascites. Juga
dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Namun pemberiannya harus dicegah
pada daerah endemis dimana terjadi resistensi pada M.tuberculosis. Perbaikan akan
terlihat dalam waktu 2 bulan. Angka ADA pun yang awalnya tinggi dapat menjadi tak
terdeteksisetelah pengobatan sekitar 12 minggu.3

Prognosis
Prognosis pada peritonitis Tb cukup baik bila diagnosis dapat segera
ditegakkan dan pengobatan yang komprehensif dan adekuat dilaksanakan.
 IV. RESUME

Pasien Nn.F, wanita berumur 24 tahun dengan keluhan nyeri perut sejak 2
bulan lalu. Pemeriksaan fisik ditemukan perut yang membesar dengan
dinding perut > dinding dada disertai nyeri tekan diseluruh perut. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab darah didapatkan GDS 104, Hb
11.2, leukosit 7.800, albumin 2.5. Pemeriksaan lab urine didapatkan protein (+),
eritrosit 5-7 lpb, leukosit 2-3 lpb, bakteri dan kristal (+). Pada pemeriksaan rontgen
abdomen 3 posisi tidak ditemukan tanda-tanda akut abdomen. Pemeriksaan PA
menemukan adanya radang granulomatosa tuberkulosis.
Pasien masuk dengan diagnosa peritonitis akut dan diagnosa akhir adalah
peritonitis Tb. Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan dengan laparotomi dan
medikamentosa dengan OAT kategori 1 selama 9 bulan (INH 300 mg, Rifampicin 500
mg, pyrazinamid 300 mg, ethambutol 300 mg), metronidazol inj. 1x1, kanamycin inj.
2x1. Edukasi yang diberikan adalah pasien agar menjaga mobilitasnya dan asupan
makanan, selalu makan makanan begizi dan bersih.
Rencana follow-up pasien adalah satu minggu lagi untuk melihat dan menilai
kemajuan pengobatan sekaligus tingkat kesembuhan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta: EGC, 1997.

2. Davis, Loyal, M.D., Textbook of Surgery 6th Edition, London: W.B. Saunders

Comp., 1996.

3. Sudoyo, W. et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Jakarta: EGC, 2006.

4. Sabiston, David C., Textbook of Surgery Asian Edition, London: W.B. Saunders

Comp., 1992.