Referat

Apendisitis

Disusun Oleh:

Adnan Firdaus / 112015285

Pembimbing:

dr. Bambang Widjanarko, Sp.Rad

Departemen Ilmu Radiologi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Kepaniteraan Ilmu Radiologi
Universitas Kristen Krida Wacana
12/09/2016 24/09/2016
LATAR BELAKANG
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus
buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang
merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti
apa fungsi apendiks sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah
kesehatan.2

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kirakira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per
hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum.
Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab
timbulnya appendisits. Di dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang
merupakan zat pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan
immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya
pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah
jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada
saluran cerna lain.2
Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun lebih
sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.
DEFINISI
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan
penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan
pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal.
Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain
pada remaja. Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat
menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satusatunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah apendiktomi
sebelum perforasi ataupun gangren.3

EPIDEMIOLOGI
Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Namun
dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. Hal ini diduga
disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun
jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.

Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden
lelaki lebih tinggi.
INSIDEN
Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun1940 dan 1960, kemungkinan karena
adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini apendiktomi merupakan salah satu pilihan
pembedahan. Apenndisitis jarang terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anakanak, dan insiden tertinggi terjadi pada umur belasan hingga 20 tahunan. Setelah insiden
apendisitis menurun, meskipun masih banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi
kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literature sejak 500 tahun yang lalu3.
Ketika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-16, apendisitis disebut sebagai
perityphitis karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan kematian dianggap berasal dari
sekum. Sekarang jelas menunjukkan bahwa yang dimaksud adalah apendisitis perforasi.
Meskipun Melier, pada tahun 1827, telah menunjukkan kebenaran bahwa purulen iliac
tumor pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun 1886 setelah Fitz
mengemukakan bahwa apendisitis jelas terjadi pada awal kasus yang sebelumnya dianggap
sebagai perityphitis. Fitz beranggapan bahwa apendiktomy penting untuk menyembuhkan
pasien. Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture
dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan peneilitian ini dilaporkan adalah
Senn, pada tahun 1889. Groves, dokter di daerah rural Kanada telah berhasil melakukan
apendiktomy 6 tahun sebelumnya, sayangnya kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1961.
Tahun 1889, McBurney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya telah
rupture, termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi nama sesuai dengan
namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan McBurney sebenarnya dibuat oleh
McArthur3.
ANATOMI
Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15
cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian
distal. Namun demikian, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis

Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnyas.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum,
dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis
ditentukan oleh letak apendiks.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. oleh
karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus.
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral. Jika
arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami
gangrene. Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam:

Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum

Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke dalam pelvis

Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum

Appendix retroileal

Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.

ETIOLOGI
a. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh:
1. Fekalit (feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang mengakibatkan obstruksi
2. Oleh karena sebab lain termasuk:

Limfoid hipertrofi

Barium

Cacing di intestinal

Kanker sekum

b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan inflamasi pada
apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada kondisi yang diikuti oleh
progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang diikuti oleh obstruksi lumen.
PATOFISIOLOGI
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira 60% kasus
berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, 35% menunjukkan
hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan
stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi
dengan frekuensi terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon
apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua.
Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung
mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka3.
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia
folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma1.
Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.
Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan
ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri
epigastrium1.
Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan
nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut1.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah
rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.
Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang1.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena
telah ada gangguan pembuluh darah1.
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

GEJALA
1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama
a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan
akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah.
b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau pada
seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda.
2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa derajat
kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien.
3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri

kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan
untuk kepentingan diagnosis5.
Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai
mual dan anoreksia
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
lokal dititik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg

sign)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam,

berjalan, batuk, mengedan

PEMERIKSAAN FISIK
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari
apendiks.
1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi
mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.
2. Nyeri pada palpasi titik McBurney (dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina iliaca anterior)
ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi apendiks pada pelvis,
pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal
toucher ditemukan gejala signifikan.
3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap perkembangan
penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.
4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
a. Rovsings sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi kuadran kiri bawah.
b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan,
kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas
mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri2.
c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan,
pasien dalam posisi terlentang5.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan predominan neutrofil.
Jumlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis5.
2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah.

PEMERIKSAAN X-Ray
1. Foto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah atau fecalith radiopak.
2. USG abdomen
3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi diagnosis tetap
sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek pada sekum, hal ini adalah
indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak penelitian apendisitis.

Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

DIAGNOSIS BANDING
1. Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan nyeri perut kanan
bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul
lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi
mungkin dapat mengganggu selam 2 hari.
2. Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu
biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus.
Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.
3. Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan
yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan
perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi
syok hipovolemik.
4. Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba
masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok vaginal atau colok rectal. Tidak
ada demam. USG untuk diagnosis.
5. Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.
6. Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.
Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis
sering disertai demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria2.
PENATALAKSANAAN
1. Apendiktomi adalah terapi utama
2. Antibiotik pada apendisitis digunakan sebagai:

a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi

kejadian infeksi pasca pembedahan.
b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi
apendisitis

Antibiotik diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau
dengan abses.
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

Antibiotik diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan
peritonitis diffuse.

Apendiktomi
Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila
apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. TEKNIK
APENDIKTOMI McBurney:
1. Pasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional. Kemudian dilakukan
tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.
2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan otot-otot dinding
perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis
eksternus, m. abdominis internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak
peritoneum.
3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi.
4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar.
5. Mesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak kea rah
basis.
6. Semua perdarahan dirawat.
7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian
dijahit dengan catgut.
8. Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut.
9. Puntung apendiks diolesi betadine.
10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.
Mesoapendiks diikat dengan sutra.
11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya, semua
perdarahan dirawat.
12. Sekum dikembalikan ke abdomen.
13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk
memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan
otot-otot dikembalikan.

Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

KOMPLIKASI
Beberpa komplikasi yang dapat terjadi :
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi
appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri
tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang
karena ileus paralitik.
2. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut
maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila
bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya
peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus
paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam
lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala
: demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi
usus menghilang.
3. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh
omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila
tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif
ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda
peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah
mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada
tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil
normal.
PROGNOSIS
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi
pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix
perforasi atau apendix gangrenosa.
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

KESIMPULAN
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Etiologi terbanyak disebabkan
oleh adanya fekalit. Diagnose ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yaitu Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis
disertai mual dan anoreksia.
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik
McBurney: Nyeri tekan, Nyeri lepas dan Defans muskuler.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
(Rovsing sign), Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign),
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif: Dalam
Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius,
Jakarta, 2005, hlm. 307-313.
Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus

2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum, dalam
Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645.
3. Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth
edition. 1991. International edition; W.B. Saunders.
4. Lawrence W.Way., editor., Current surgical diagnosis & treatment international edition.
Edition 9. 1990. Lange medical book.
5. Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent study 2 nd edition
Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong, London, Sydney.
6. Grace P.A & Borley N.R., At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2005. Jakarta; Erlangga
Medical Series.
7. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6.
Jakarta: EGC.
8. Koesoemawati, H. dkk. Editor. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.
9. Indratni, Sri. 2004. Abdomen Et Situs Viscerum Abdominis. Surakarta: Sebelas Maret
University Press.
10. Wibowo,S, dkk. Editor. 1987. Pedoman Teknik Operasi OPTEK hal.75-88. Surabaya:
Airlangga University press.
11. Putz, R & Pabst, R. 2000. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 edisi 21. Jakarta: EGC.

Kepaniteraan Ilmu Radiologi RS Mardi Rahayu - Kudus