KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN*

Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : …………………………………………………………………………………..

Alamat : ................................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ..................................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................................................

BULAN Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD ( + )/ (-)

Tahun
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER

*gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan

Petugas pemeriksa jentik

(.....................................................................)
 Formulir JPJ-1

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

RT/ RW : ..................................................................................................

DESA/ KELURAHAN : ...............................................................................

KECAMATAN : .........................................................................................

KABUPATEN/KOTA : ...............................................................................

NO NAMA KK / ALAMAT JENTIK KETERANGAN

JENIS/NAMA TTU (RT/RW) (+) (-)

Petugas pemeriksa jentik

(............................................................)