FORMAT AUDIT KEPATUHAN DEKONTAMINASI

RUMAH SAKIT PARINDU

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Jenis monitoring Indikator Ya Tidak

a. Petugas pakai alat pelindung diri

(masker,sarung tangan,gaun pelindung)
b. Perendaman alat sampai seluruh
permukaan alat
c. Perendaman menggunakan larutan clorin

Pencucian dan sesuai SPO yang berlaku

1
pembersihan d. Peralatan dibersihkan dengan air
mengalir setelah direndam dengan clorin
dan dikeringkan
e. Alat yang akan disterilkan dikirim ke
CSSD

a. penyimpanan alat yang sudah diproses

disimpan dan dibungkus dan disimpan dalam
lemari

Pengemasan dan b. Alat steril di simpan dalam lemari tertutup

2
penyimpanan dengan jarak dari lantai kurang lebih 60cm
tidak tercampur dengan barang lain.