Disusun Oleh:
i
HALAMAN PENGESAHAN
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN TINDAKAN TERKAIT KASUS
PERSALINAN BERDASARKAN ICD-10 DAN ICD-9CM DI RUMAH
SAKIT AT-TUROTS AL-ISLAMI SEYEGAN SLEMAN YOGYAKARTA
TAHUN 2016
Diajukan oleh:
Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima Sebagai Salah Satu
Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan Di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Tanggal:.................
Menyetujui:
Penguji Pembimbing
Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., SKM., MPH Arief Kurniawan Nur Prasetyo, A.Md. SKM. MPH
MPHNUP: 9905536224
Arief Kurniawan Nur Prasetyo, A.Md. SKM. MPH
Mengesahkan,
a.n Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogykarta
Ketua Program Studi Perekam Medis dan Infomasi Kesehatan (D-3)
ii
HALAMAN PERNYATAAN
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan
rahmat-Nya yang diberikan kepada saya, sehingga dapat menyusun Karya Tulis
Ilmiah (KTI) ini dalam rangka penyelesaian program ahli madya. Oleh karena itu
saya banyak mengharapkan bantuan dari berbagai pihak yang terkait, dalam
proses penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Banyak kesulitan yang dihadapi oleh saya namun atas bantuan dari
berbagai pihak sehingga saya dapat melaluinya, saya sangat mengucapkan banyak
terima kasih kepada berbagai pihak yang membantu, yaitu:
1. dr. Kuswanto Hardjo, M.Kes. selaku ketua Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., SKM., MPH. Selaku ketua program studi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta serta selaku penguji.
3. Arief Kurniawan Nur Prasetyo, A.Md., SKM,. M.P.H. selaku dosen
pembimbing akademik dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah.
4. Direktur dan jajaran Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy Seyegan Sleman
Yogyakarta.
5. Seluruh Dosen Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah membantu
saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
6. Ayah dan ibu di Pemalang yang terhormat dan tersayang yang telah
memberi dukungan dan semangat kepada saya selama penelitian maupun
dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
7. Teman-teman mahasiswa D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Angkatan 2014 Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah
membantu dan mendukung dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini yang
tidak bisa disebut satu persatu.
8. Serta semua pihak yang terkait dan tidak saya sebutkan satu persatu, yang
telah mendukung dan membantu dalam proses pembuatan usulan
penelitian karya tulis ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam karya tulih ilmiah
ini.. Demikian hasil penelitian karya tulis ilmiah ini disusun.
Peneliti
iv
DAFTAR ISI
v
DAFTAR TABEL
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Kerangka Teori ......................................................................................... 14
Gambar 4. 1 Rekapitulasi Hasil Kelengkapan Persalinan Fisiologis dan Patologis.......... 27
Gambar 4. 2 Rekapitulasi Hasil Ketepatan Persalinan Fisiologis dan Patologis .............. 28
vii
DAFTAR SINGKATAN
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian Dari PPPm Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian dari BAPPEDA
Lampiran 3 Surat Balasan dari Rs At-Turots Al-Islamy Seyegan
Lampiran 4 Surat Etika Penelitian
Lampiran 5 SPO Pengodean Penyakit Di RS At-Turots Al-Islamy Seyegan
Sleman Yogyakarta
Lampiran 6 Informent Consent Responden
Lampiran 7 Transkip Wawancara Responden
Lampiran 8 Ceklis Ketepatan Kode
Lampiran 9 Lembar Konsul
ix
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS DAN TINDAKAN TERKAIT KASUS
PERSALINAN BERDASARKAN ICD-10 DAN ICD-9CM DI RUMAH
SAKIT AT-TUROTS AL-ISLAMY SEYEGAN SLEMAN YOGYAKARTA
TAHUN 2016
Oleh:
INTISARI
x
THE ACCURACY OF DIAGNOSIS CODE AND MEDICAL
INTERVENTION ON DELIVERY CASE BASED ON ICD-10 AND
ICD-9CM IN AT-TUROTS AL-ISLAMY SEYEGAN SLEMAN
YOGYAKARTA 2016
By:
ABSTRACT
Background : Diagnosis is a term that refers to a name of a disease of a patient
which is identified by a doctor. A final diagnosis will then be followed by coding
based on ICD-10 for diagnosis and ICD-9CM for a medical intervention. The
accuracy of diagnosis code and intervention are very influential to statistical data
and treatment medication and health cost payment in a hospital. At-Turots Al-
Islamy hospital is a hospital of primary type and has obtained accreditation from
Kars (Indonesian Commission for Hospital Accreditation) in 2012 with 2 stars
level, but its diagnosis code and intervention on delivery case remain unspecific.
Objective : To identify The Accuracy of Diagnosis Code and Medical
Intervention on Delivery Case Based on ICD-10 and ICD-9 CM and identify the
causal factors of inaccuracy of diagnosis code and medical intervention on
delivery case Based on ICD-10 and ICD-9 CM in At-Turots Al-Islamy Hospital of
Godean, Sleman, Yogyakarta.
Method : This was a descriptive study with qualitative approach and
phenomenological design. Data compilation method applied checklist of code
accuracy and interview.
Result : The result of 88 files identified 42% of mother/fetal condition accuracy
and 58% inaccuracy, 52% for the methode of delivery accuracy 48% for the
methode of delivery inaccuracy, For accuracy is stated still less because below than
56%
Conclusion : The accuracy of diagnostic codes and related intervention of both
physiological and pathological delivery cases is less than the presentation of each
condition under 56%, Some officers have not received SPO socialization, medical
record file is not filled completely, there is no budget for training for the officer of
the coder.
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
2
kode kondisi ibu/janin dan metode persalinan pada karakter ke-4, dan
3,5% berkas rekam medis tidak di beri kode, sedangkan Outcome Delivery
seluruhnya belum diberi kode serta kode untuk tindakan kurang spesifik
karena diagnosis tindakan belum jelas. Sehingga peneliti terdorong
melakukan penelitian terkait “Ketepatan Kode Disgnosis dan Tindakan
terkait kasus Persalinan di Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy Seyegan
Sleman Yogyakarta”.
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis ketepatan kode diagnosis dan tindakan terkait kasus
persalinan berdasarkan ICD-10 dan ICD-9CM di Rumah Sakit At-
Turots Al Islamy Seyegan Sleman Yogyakarta.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada berkas
rekam medis persalinan bulan Januari s.d Desember 2016
berdasarkan ICD-10 dan ICD-9CM di Rumah Sakit At-Turots Al
Islamy Seyegan Sleman Yogyakarta
b. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis dan
tindakan pada berkas rekam medis persalinan berdasarkan ICD-10
dan ICD-9CM di Rumah Skit At-Turots Al Islamy Seyegan
Sleman Yogyakarta.
4
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Peneliti memperoleh ilmu pengetahuan dan wawasan yang lebih luas
dan mendalam terkait penelitian tentang ketepatan kode kasus
persalinan, serta dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah
dimiliki.
2. Bagi Lahan Penelitian
Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan kinerja petugas rekam medis dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit At-Turots
Al-Islamy Seyegan Sleman Yogyakarta.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa Stikes Jenderal
Achmad Yani khususnya program studi D3 Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan yang akan melakukuan penelitian di masa yang
akan datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah
maupun swasta.
E. Keaslian Penelitian
tidak lancar 66,7%, diagnosis obstetric yang tidak tepat terhadap kalim
BPJS yang lancar 33,3%, kode tepat terhadap klaim BPJS tidak lancar
17,6%, kode tepat terhadap klaim BPJS yang lancar 82,4%. Persamaan
dengan peneliti ini adalah kasus yang diteliti, sedangkan perbedaannya
terletak pada jenis penelitian yang menggunakan kuantitatif serta
tempat dan waktu penelitian.
2. (Wafa, 2016) melakukan penelitian dengan judul “ Kelengkapan dan
Ketepatan Kode pada Persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping Sleman Yogyakarta” jenis penelitian deskriptif kuantitatif,
populasi 214 rekam medis tahun 2016, sampel penelitian 145 rekam
medis yang diperoleh menggunakan dari tabel Iscaac dan Michael
dengan kesalahan 5%. Hail penelitian kelengkapan kondisi baik 87%,
kelengkapan metode persalinan baik 92%, ketepatan kondisi kurang
32%, ketepatan metode persalinan fisiologis 0%, patologis 37%.
Persamaan dengan peneliti ini adalah kasus yang diteliti, sedangkan
perbedaannya terletak pada tempat dan waktu penelitian.
3. (Karimah dkk, 2016) melakukan penelitian dengan judul “Analisis
Ketepatan Kode Diagnosis Penyalit Gastroenteritis Acute Berdasarkan
Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Balung Jember” jenis
penelitian kualitatif, perolehan data dengan cara wawancara dan
observasi. Hasil observasi dokumen rekam medis di unit rawat inap
triwulan I 2015 terdapat angka ketepatan penentuan kode diagnosis
sebayak 17 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis acute dan
penentuan kode diagnosis tidak tepat sebanyak 63 dokumen rekam
medis. Penyebab masalah tidak pernah dilakukannya sosialisasi kepada
dokter dan petugas rekam medis terkait pengelolaan rekam medis.
Persamaan dengan peneliti ini adalah jenis penelitian yaitu analisis
kualitatif, sedangkan perbedaannya terletak pada kasus yang diteliti.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
1. Gambaran Umum Rumah Sakit
a. Sejarah Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy
Berlokasi di dukuh Klaci I desa Margoluwih kecamatan Seyegan
kabupaten Sleman, Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy Yogyakarta Pada
April 2001 mulai beroperasi dan melayani masyarakat sebagai Balai
Pengobatan dan Rumah Bersalin (BPRB). Kemudian rumah sakit At-
Turots Al-Islamy ditetapkan sebagai Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
(RS KIA) dengan dikeluarkannya Keputusan Kepala Dinas kesehatan
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta bernomor 445/1662/IV.2
Akhirnya di tetapkan sebagai Rumah Sakit Umum (RSU) diberikan
kepada Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy berdasarkan izin operasional
dari Bupati Sleman dengan keluarnya Izin Sementara Penyelenggaraan
Rumah Sakit At-Turots Al-Islamy oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Sleman melalui Surat Keputusan Nomor: 503/0786/DKS/2008 tertanggal
1 April 2008 yang kemudian diperpanjang dengan dikeluarkannya surat
bernomor : 503/1647a yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan
Sleman dengan pada tanggal 18 Mei 2009.
b. Profil Rumah Sakit At-Turots Al-Ilsamy
Rumah sakit At-Turots Al-Islamy merupakan rumah sakit umum
yang di bawahi Yayasan Majelis At-Turots Al-Islamy dengan nomor ijin
operasional 503/3183/DK/2013 yang bertipe D (Dasar) dan sudah
terakreditasi mendapatkan bintang dua, serta mempunyai kapasitas
tempat tidur dengan jumlah 51 bad.
1) Visi
Menjadi rumah sakit umum pilihan di daerah Sleman barat, yang
memiliki pelayanan sesuai syariat Islam dengan pelayanan yang
berfokus pada pasien (patient centered care).
24
25
2) Misi
a) Menerapkan nilai-nilai Islam ke dalam seluruh aspek pelayanan
dan manajemen rumah sakit.
b) Mewujudkan pelayanan yang professional dan budaya patient
safety pada semua unit.
c) Meningkatkan kepuasan, menjaga keloyalan, dan peningkatan
jumlah pasien baru.
d) Mewujudkan pengembangan diklat, SDM dan peningkatan
sarana prasarana rumah sakit.
3) Jenis Pelayanan rawat jalan :
a) Poliklinik Umum;
b) Poliklinik Gigi;
c) Poliklinik Spesialis;
d) Instalasi Gawat Darurat;
e) Poliklinik Fisioterapi.
4) Bidang spesialis meliputi :
a) Spesialis Obstetri dan Gynekologi;
b) Spesialis Penyakit Dalam;
c) Spesialis Bedah;
d) Spesialis Anak;
e) Spesialis THT;
f) Spesialis Syaraf;
g) Spesialis Radiologi;
h) Spesialis Patologi Klinis.
2. Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakatan Terkait Kasus Persalinan
Berdasarkan hasil penelitian tentang diagnosis dan tindakan terkait kasuss
persalinan di rumah sakit At-Turots Al-Islamy, dengan menggunakan lembar
ceklis yang dilihat dari resume medis, catatan data individu morbiditas pasien
obstetric, laporan operasi serta lembar lainnya yang dapat mendukung
ketepatan kode.
Data yang diperoleh penelitian terkait ketepatan kode persalinan
didapatkan sebanyak 90 berkas rekam medis yang terdiri atas dua kategori
yaitu persalinan fisiologi dan patologis dan 2 berkas rekam medis untuk
persalinan fisiologis tidak dapat dinilai ketepatnnya karena diagnosis tidak
jelas, persalinan fisiologi sebanyak 55 berkas rekam medis, dan persalinan
patologis sebanyak 33 berkas rekam medis. Hasil yang di dapat untuk
persalinan fisiologis dan patologis sebagi dapat di lihat pada tabel :
26
1 Fisiologis 55
2 Patologis 33
100
90
80
70
60
50
Kondisi Ibu/Janin
40 Metode
Outcome Delivery
30
Tindakan
20
10
0
Lengkap Tidak Lengkap
28
100
90
80
70
60
Kondisi Ibu/janin
50 Metode
Outcome Dilevery
40 Tindakan
30
20
10
0
Tepat Tidak tepat
Berdasarkan Grafik 4.1 dan grafik 4.2, dari 88 berkas kasus persalinan
fisiologis dan patologis untuk kondisi ibu/janin terdapat (62%) yang lengkap
terdapat diagnosis dan kode serta hanya (42%) yang tepat kodenya, sedangkan
methode persalinan (72%) lengkap dengan diagnosis dan kode untuk yang tepat
(52%), sedangkan untuk outcome delivery keseluruhan tidak kode atau (100%).
Pada kode tindakan terdapat 36 (100%) yang lengkap jenis tindakannya.
29
Responden
Triangulasi Sumber
b. Methode (Kebijakan)
Berdasarkan keterangan dari 5 responden terkait kebijakan terkait
sosialisasi, prosedur pengodean maupun sanksi namun masih terdapat
beberapa petugas yang belum pernah mendapatkan sosialisasi tentag SPO
pengodean , yang di jelaskan sebagai berikut :
30
“ belum pernah”
“ sesuai dengan buku ICD”
“tidak ada sanksi”
Responden
“pernah.”
“tidak ada sanksi”
“sesuai yang ditulis dokter di resume medis”
Responden
c. Materil (Bahan)
Hasil wawancara terkait materi atau bahan yang digunakan dalam sistem
pengodean yaitu dengan berkas rekam medis yang sudah lengkap atau
belum dan apakah diagnosis dan tindakan sudah jelas atau belum dan di
dapatkan hasil dari 5 responden bahwa berkas rekam medis belum terisi
dengan lengkap sepeti berikut:
“ biasanya belum”
“kalo selama ini sudah jelas”
Responden
31
Keterangan yang sama juga diberikan oleh kepala unit rekam medis rumah
sakit At-Turots Al-Islamy bahwa masih terdapat berkas rekam medis kasus
persalinan belum terisi lengkap hal tersebut dikutip dari hasil wawancara
yaitu sebgai berikut:
“ disini pake input komputer, kita pke buku ICD dan buku pintar”
Responden
e. Money (Uang/Anggaran)
Hasil dari keterangan responden terkait tentang anggaran tentang
mengikuti pelatihan, melanjutkan pendidikan ataupun reward kepada
petugas rekam medis dari 5 responden menyatakan sebagian ada namun
32
“belum ada”
Responden
“ ada”
“disini belum ada”
“nggak ada”
Responden
Keterangan tersebut di berikan yang sama juga oleh kepala unit rekam
medis rumah sakit t-Turost Al-Islamy terkait pengembangan pendidikan
ataupun pelatihan bagi petugas koder yaitu sebagai berikut :
B. Pembahasan
buku ICD-10 penggunaan karakter ke-4 harus yang lebih spesifik terlebih
dahulu, jika diagnosis yang ditulis oleh dokter kurang lengkap dalam resume
medis atau formulir yang mendukung untuk informasi lebih lengkap, maka
petugas koder harus melihat lembar lain dalam berkas rekam medis tersebut
untuk melihat informasi supaya mendapat kode yang lebih spesifik.
Persalinan seksio sesaria tunggal menggunakan O82.9 karakter ke-4
dengan .0 untuk jenis seksio sesaria yang elektif sedangkan seksaria yang
bersifat gawat darurat atau emergency lebih tepat menggunakan .1, lode yang
ada di dalam berkas rekam medis masih banyak yang gunakan .9. Ketuban
pecah dini di kode O42.9 , kode tersebut di gunakan untuk kondisi ketuban
pecah dini namun untuk karakter yang ke-4 lebih tepat menggunakan .0 untuk
ketuban pecah dini di bawah 24, sedangkan untuk di atas 24 jam
menggunakan.1, namun dalam berkas rekam medis untuk kodisi ketuban
pecah dini lebih banyak tidak diberi kode.
Induksi gagal masih menggunakan 061.9 lebih tepat jika menggunkan .0
untuk induksi gagal dengan menggunkan oxytocin dan prostaglandis, serta .1
untuk induksi gagal dengan mechanical dan surgical. Letak bokong dalam
proses persalinan pada berkas rekam medis menggunakan kode O64.9,
seharusnya pada karakter k-4 menggunkan .1 karena dalam buku ICD-10
sudah jelas dan disebutkan menggunakan kode yang yang lebih spesifik pada
karakter ke-4. Partus tak maju masih menggunakan O63.9 pada berkas rekam
medis yang sehatusnya lebih tepat menggunakan kode sesuai dengan kala
yang sudah di tentuakan dalam buku ICD-10 seperti .0 untuk kala 1, .1 untuk
kala II.
Kode tidak tepat pada karakter ke-2, -3, -4 berikut kasus yang ditemukan
dalam ketidaktepatan pada karakter ke-2 s.d ke-4. Seperti DKP (disproposi
kepala panggul) atau panggul sempit dalam berkas rekam medis kasus
persalinan menggunakan kode O33.9, namun kode yang lebih tepat
mdigunakan untuk proses persalinan yaitu O65.0. sedangkan Kode yang tepat
minimal harus 4 karakter, sehingga jika kode dalam ICD-10 hanya ada 3
34
karakter harus di tambah dengan “X” sebagai karakter ke-4 seperti kode O48.
Yang seharusnya menjadi O48.X.
Outcome delivery dalam penelitian ini hampir seluruhnya tidak dikode
sedangkan dalam buku ICD-10 ada kodenya untuk outcome delivery
meskipun pada bab XXI yaitu Z37.0-Z37.9. Presentasi hasil ketepatan seperti
berikut untuk diagnosis dan tindakan terkait kasus persalinan dari keseluruhan
berkas yaitu 88 berkas persalinan patologis maupun fisiologis dapat diperoleh
yaitu 42% untuk kondisi ibu/janin yang tepat, 58% yang tidak tepat, 52%
untuk metode persalinan yang tepat seluruhnya dan 48% kode tidak tepat,
untuk ketepatan dinyatakan kurang karena kurang dari 56%.
Menurut (Alik, 2016) yang menyatakan bahwa hasil tidakketapatan kode
terkait klaim BPJS terdapat 66.7%, sedangkan menurut hasil penelitian
(Wafa, 2016) menyatakan bahwa hasil ketepatan kode kondisi metode
persalinan fisiologis 0% dan patologis 37% dimana hasil tersebut
menunjukan bahwa untuk ketepatan kode di rumah sakit dari sampel
penelitian di atas menyatakan masih banyak yang belum tepat yang dimana
untuk ketidaktepatan masih di atas 50% dan yang tepat dibawah 50%.
Menurut Hatta (2012), ketepatan adalah nilai data harus cukup besar
untuk mendukung aplikasi atau proses, dan sangat krusial dibidang
manajemen data klinis, penagihan kembali biaya. Audit kode harus dilakukan
untuk me-review kode yang dipilih oleh petugas. Proses pengodean harus
ditinjau dari kekonsistenan kode walapun berbeda petugas yang mengerjakan
kodenya harus tetap sama, kodenya tepat sesuai diagnosis dan tindakan, dan
tepat waktu.
2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis dan tindakan terkait kasus
persalinan.
a. Man (Manusia)
Manusia merupakan unsur manajemen yang paling pokok, manusia
tidak disamakan oleh benda lain, ia mempunyai perasaan, pikiran,
harapan serta gagasan. Manusia disini diartikan sebagai petugas rekam
medis.
35
A. Kesimpulan
38
39
B. Saran
40
LAMPIRAN
Lampiran 9