HALAMAN JUDUL

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA PERSALINAN

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta

Disusun Oleh:

KARIMUL WAFA
1313031

PROGRAM STUDI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016

i
 HALAMAN PENGESAN

KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA PERSALINAN

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan oleh:

KARIMUL WAFA
1313031

Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Tanggal:........................

06 September 2016
Menyetujui:

Penguji Pembimbing

Sis Wuryanto, A.Md.Perkes. ,S.K.M., M.P.H. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes.

NPP 2013.13.148 NIP 2014.13.173

Mengesahkan,
a.n. Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Ketua Program Studi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)

Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., S.K.M., M.P.H.

NPP 2013.13.148

ii
 HALAMAN PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Karimul Wafa

NPM :1313031

Prodi : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)

Instansi : Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah dengan judul

“Kelengkapan dan Ketepatan Kode Pada Persalinan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta Tahun 2016” ini benar-benar karya

hasil peneliti sendiri dan tidak melakukan plagiatisme/penjiplakan serta

pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang

berlaku. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya orang lain kecuali yang tertulis

dan diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila pernyataan

yang dibuat ini tidak benar saya sanggup menerima konsekuensi akademis dan

hukum di kemudian hari.

Yogyakarta, 26 Agustus 2016

Yang Menyatakan

Karimul Wafa

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan

rahmat-Nya yang diberikan kepada saya, sehingga dapat menyusun karya tulis

ilmiah (KTI) ini dalam rangka penyelesaian program ahli madya. Oleh karena itu

saya banyak mengucapkan banyak terima kasih kepada berbagai pihak yang

terkait, dalam proses penyusunan karya tulis ilmiah ini.

Banyak kesulitan yang dihadapi oleh saya namun atas bantuan dari

berbagai pihak sehingga saya dapat melaluinya, saya sangat mengucapkan banyak

terima kasih kepada berbagai pihak yang membantu, yaitu:

1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes. selaku ketua Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta, sekaligus dosen pembimbing KTI dalam proses penyusunan

KTI.

2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes., S.K.M., M.P.H. selaku ketua program studi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta, sekaligus sebagai penguji KTI.

3. Staf dan para dosen Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes

Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

4. Direktur dan jajaran Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Slemen

Yogyakarta.

5. Serta semua pihak yang terkait dan tidak dapat saya sebutkan satu persatu,

yang telah mendukung dan membantu dalam proses pembuatan karya tulis

ilmiah.ini.

iv
 v

Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam karya tulis ilmiah

ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang

bersifat membangun untuk menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.

Demikian hasil penelitian karya tulis ilmiah ini disusun.

Yogyakarta, 22 Agustus 2016

Peneliti
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. ii
HALAMAN PERNYATAAN ........................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................iv
DAFTAR ISI.......................................................................................................................vi
INTISARI ......................................................................................................................... viii
ABSTRACT..........................................................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 4
C. Tujuan ..................................................................................................................... 4
1. Tujuan Umum ..................................................................................................... 4
2. Tujuan Kusus ...................................................................................................... 4
D. Manfaat Penelitian .................................................................................................. 4
1. Bagi Peneliti ........................................................................................................ 4
2. Bagi Lahan Penelitian ......................................................................................... 5
3. Bagi Institusi Pendidikan .................................................................................... 5
E. Keaslian penelitian .................................................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 8
A. Landasan Teori........................................................................................................ 8
1. Rekam medis ....................................................................................................... 8
2. Diagnosis........................................................................................................... 12
3. Dasar Hukum Pengodean .................................................................................. 14
4. Pengodean ......................................................................................................... 14
5. Kelengkapan ..................................................................................................... 17
6. Ketepatan .......................................................................................................... 18
7. ICD-10 .............................................................................................................. 20
8. ICD-9-CM ......................................................................................................... 23
9. Persalinan .......................................................................................................... 24
B. KerangkaTeori ...................................................................................................... 26
C. Kerangka Konsep .................................................................................................. 27
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................................... 28

vi
 vii

A. Desain Penelitian .................................................................................................. 28

B. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................................ 28
C. Populasi dan Sampel ............................................................................................. 29
D. Variabel Penelitian ................................................................................................ 30
E. Definisi Operasional ............................................................................................. 30
F. Alat dan Metode Pengumpulan Data .................................................................... 31
G. Metode Pengolahan Data dan Analisis Data ......................................................... 33
H. Etika Penelitian ..................................................................................................... 33
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................................................... 35
A. Hasil ...................................................................................................................... 35
B. Pembahasan........................................................................................................... 39
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN............................................................................ 46
A. Kesimpulan ........................................................................................................... 46
B. Saran ..................................................................................................................... 46
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 47
 KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODE PADA PERSALINAN
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA TAHUN 2016

Karimul Wafa1, Kuswanto Hardjo2

INTISARI
Latar belakang: Pengodean merupakan salah satu kewajiban yang harus
diselenggarakan oleh rumah sakit, seperti yang diatur dalam Surat Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 50/MENKES/SK/I/1998 tentang
pemberlakuan ICD-10. Sehingga rumah sakit dituntut untuk mempunyai tenaga
sumber daya manusia yang berkompeten dalam penggunaan ICD-10, tenaga
kesehatan yang berkompeten dalam pengodean dapat diliat dari beberapa aspek di
antaranya kelengkapan dan ketepatan kode yang dipilih oleh petugas koder untuk
sebuah diagnosis maupun tindakan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
persentase kelengkapan dan ketepatan kode pada berkas rekam medis kasus
persalinan yang ada di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
Metode penelitian: Desktiptif kuantitatif yaitu mendeskripsikan dari persentase
hasil data yang sudah diolah. Populasi yang digunakan adalah berkas rekam
medis pasien persalinan pada bulan Januari sampai dengan Mei 2016, diperoleh
populasi 214 dan sampel sebanyak 145 berkas rekam medis yang diperoleh dari
tabel Isaac dan Michael dengan kesalahan 5%. Pengumpulan data dengan
menggunakan lembar ceklis kelengkapan dan ketepatan kode persalinan.
Hasil: Diperoleh dalam penelitian ini yaitu kelengkapan kondisi baik 87%,
kelengkapan metode persalinan baik 92%, untuk outcome delivery tidak dikode.
Ketepatan kondisi kurang 32%, tidak tepat karakter ke-4, kurang karakter ke-4,
tidak tepat karakter ke2 s.d. ke-4, dan tidak tepat seluruh karakter. Ketepatan
metode persalinan fisiologis 0% dan patologis 37%, tidak tepat pada karakter ke-
4, tidak tepat karakter ke-2 s.d. ke4, dan kurang karakter.
Kesimpulan: Kelengkapan sudah cukup baik untuk kondisi dan metode
persalinan, outcome delivery tidak dikode. Ketepatan untuk kondisi dan metode
persalinan kurang baik.

Kata kunci:.persalinan,.kode,.kelengkapan,.dan.ketepatan.
1
Mahasiswa (D-3) Perekam Medis dan Infprmasi Kesehatan Stikes Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta
2
Dosen Stikes Jederal Achmad Yani Yogyakarta.

viii
 COMPLETENESS AND ACCURACY OF LABOR CODING
IN HOSPITAL PKU MUHAMMADIYAH GAMPING SLEMAN
YOGYAKARTA YEAR 2016

Karimul Wafa1, Kuswanto Hardjo2

ABSTRACT
Background: The coding is one of the obligations that must be held by the
hospital, as stipulated in the Decree of the Minister of Health of the Republic of
Indonesia number 50 / Menkes / SK / I / 1998 on the implementation of ICD - 10 .
So hospitals are required to have a human resource personnel who are competent
in the use of ICD - 10, health workers who are competent in coding can be seen
from some aspects of which the completeness and accuracy of the code selected
by the officer coder for a diagnosis and action. This study aims to determine the
percentage of the completeness and accuracy of code on a medical record file in
cases of maternal PKU Muhammadiyah Gamping Hospital.
Methods: Quantitative descriptive which describe the results of the percentage of
data that has been processed. The population used is the patient's medical record
file delivery in January to May 2016, obtained a 145 sample of 214 population
and a medical record file obtained from the tables Isaac and Michael with a 5%
error. The collection of data by using a checklist sheet completeness and accuracy
of the labor code.
Results: obtained in this study is 87 % complete good condition, completeness of
the method of delivery either 92 %, for the delivery outcome is not encoded. The
accuracy of less than 32 % conditions, improper character 4th, 4th lacking
character, not exactly characters 2nd - 4th, and not exactly the whole character.
The precision of the method of delivery pathological physiological 0 % and 37 %,
not just in the character of the 4th, not exactly characters 2nd - 4th, and lacking in
character.
Conclusion: Completeness is good enough for the conditions and method of
delivery, delivery outcome is not encoded. The accuracy for the conditions and
method of delivery is less..

Keywords: labor, coding, completeness, and accuracy.

1
(D-3) students of medical record and healt information Stikes Achmad Yani
Generalas.Yogyakarta.
2
Stikes lecturer Achmad Yani Generals Yogyakarta

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Untuk

menunjang upaya pelayanan secara paripurna, di antaranya rumah sakit

harus menyelenggarakan pelayanan rekam medis.

Menurut Ismainar (2015), Rekam medis merupakan berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada

pasien selama mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat, serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan

merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat kerumah

sakit. Pengolahan rekam medis dilakukan oleh instalasi rekam medis,

pengolahan tersebut meliputi penyusunan, analisis, pengodean, indeks, dan

pelaporan. Dalam pengolahan pengodean diperlukan diagnosis pasti yang

ditulisakan oleh doker atau dokter gigi di akhir perawatan pada lembar

RM1.

1
 2

Menurut Hardjodisastro (2006), diagnosis adalah istilah yang

menunjuk pada nama penyakit yang ada pada pasien yang perlu

dirumuskan (ditentukan) oleh dokter. Diagnosis terbagi dalam beberapa

tahapan yaitu, diagnosis kerja, diagnosis banding, dan diagnosis pasti

(diagnosis akhir). Setelah ditentukan diagnosis akhir tersebut kemudian

baru akan dilakukan pengodean dengan menggunakan ICD-10 dan ICD-9-

CM, sesuai dengan landasan hukum yang berlaku di Indonesia.

Menurut Skepmenkes RI no 50 tahun 1998 tentang pemberlakuan

klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi kesepuluh

(ICD-10), yang mendasari bahwa sarana pelayanan kesehatan harus

melakukan pengodean. Menurut Yuliani 2010, pengodean adalah

penetapan sandi atau penentuan penggunaan angka, atau kombinasi huruf

angka untuk mewakili komponen data terkait. Pengodean harus dilakukan

sesuai dengan aturan ICD-10. Hasil pengodean yang akan dijadikan indeks

harus lengkap dan tepat agar memudahkan dalam pengambilan data

kembali, saat dibutuhkan dalam pembuatan laporan, pendidikan,

penelitian, dan untuk kepentingan manajemen. Pengodean harus dilakukan

oleh seorang tenaga perekam medis yang kompeten dalam bidang

pengodean sesui Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes).

Menurut Permenkes RI Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

Pekerjaan Perekam Medis, seorang ahli madya yang lulus program studi Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan, yang memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) dan

SIK (surat izin kerja), dapat melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodifikasi
 3

penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi

medis yang benar. Kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan

sangat memengaruhi data statistik dan pelayanan kesehatan, serta pembayaran

biaya kesehatan dengan sistem case-mix (Pujihastuti dan Sudra, 2014).

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta,

beroperasional sejak tanggal 15 Februari 2009, terletak di Jalan Wates KM

5,5 Gamping Sleman Yogyakarta, sebagai pengembangan dari Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta merupakan salah satu

rumah sakit swasta yang cukup maju dalam perkembangannya,

berdasarkan hasil diskusi dengan kepala instalasi rekam medis belum ada

yang melakukanpenelitian terkait kelengkapan dan ketepatan kode.

Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 16 Juni

2016, peneliti melakukan analisis terhadap 16 berkas rekam medis kasus

persalinan, didapatkan 2 berkas tidak dapat dinilai karena diagnosis utama

tidak jelas, 14 berkas lainnya dinilai kelengkapan (diberi kode) dan

ketepatan pemberian kode. Berdasarkan diagnosis utama, dari 14 berkas

yang dinilai lengkap sebanyak 10 berkas dan 2 berkas di antaranya kode

tidak tepat. Berdasarkan diagnosis sekunder, dari 8 berkas yang dinilai

lengkap sebanyak 6 berkas dan seluruhnya kode sudah tepat. Berdasarkan

tindakan, dari 12 berkas yang dinilai lengkap hanya 3 berkas, dan 2 berkas

di antarnya pengodean tidak tepat (pada tindakan sectio caesarian karakter

ke-4). Sedangkan Outcome delivery seluruhnya belum diisi. Sehingga

peneliti terdorong untuk melakukan penelitian terkait “kelengkapan dan

 4

ketepatan kode pada persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Gamping Sleman Yogyakarta tahun 2016”.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana kelengkapan kode pada berkas rekam medis persalinan di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta?

2. Bagaimana ketepatan kode pada berkas rekam medis persalinan di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menganalisis kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis dan tindakan

pada berkas rekam medis dengan kasus persalinan di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Gamping Sleman Yogyakarta.

2. Tujuan Kusus

a. Mengetahui kelengkapan kode diagnosis dan tindakan pada berkas

rekam medis persalinan;

b. Mengetahui ketepatan kode diagnosis dan tindakan pada berkas

rekam medis persalinan.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

a. Dapat memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam terkait

penelitian;

b. Dapat mengaplikasikan pengetahuan yang telah dimiliki;

 5

c. Dapat memperoleh wawasan yang lebih luas dan mendalam terkait

penelitian yang dilakukan.

2. Bagi Lahan Penelitian

a. Dapat dijadikan bahan evaluasi bagi lahan penelitian terkait bidang

yang diteliti;

b. Dapat dijadikan bahan masukan bagi pihak manajemen untuk

melakukan perbaikan dalam bidang yang diteliti.

3. Bagi Institusi Pendidikan

a. Dapat dijadikan bahan evaluasi dalam menyiapkan tenaga

kesehatan yang lebih baik;

b. Dapat dijdikan bahan penelitian lebih lanjut terkait hasil penelitian;

c. Dapat dijadikan tambahan bacaan di perpustakaan.

E. Keaslian penelitian

Penelitian dengan judul “Kelengkapan dan Ketepatan Kode pada

Persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping Sleman

Yogyakarta” belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun demikian,

berikut ini penelitian sejenis yang telah dilakukan:

1. (Valensia, 2013) melakukan penelitian dengan judul “Keakuratan

Kode Diagnosis pada Lembar Ringkas Masuk dan Keluar Pasien

Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta” jenis

penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional, populasi

penelitian sebanyak 2243 berkas rekam medis pasien obstetri dan

 6

ginekologi tahun 2012, sampel penelitian sebanyak 339 berkas. Hasil

penelitian keakutaran pengodean diagnosis pada lembar ringkas masuk

keluar pasien rawat inap obstetri dan ginekologi sebesar 44,56% kode

sesui dengan ICD-10.

2. (Dewi, 2012) melakukan penelitian dengan judul “Hubungan

Kelengkapan Pengisian Resume Medis Dengan Keakuratan Kode

Diagnosis Kasus Obstetri Berdasarkan ICD-10 di RSUD dr Moewardi

Surakarta” jenis penelitian ini adalahobservasional analitik dengan

pendekatan cross sectional, populasi pada penelitian ini adalah berkas

rekam medis kasus obstetri selama triwulan I tahun 2012, sebanyak

795 berkas rekam medis, sampel dalam penelitian ini adalah 89 berkas

rekam medis, dengan pengambilan sampel secara random sempling.

Analisis menggunakan Chi-square dengan menggunakan program

SPSS. Hasil menunjukkan tidak ada hubungan antara kelengkapan

pengisian resume medis terhadap keakuratan kode diagnosis kasus

obstetri sesuai ICD-10 dengan nilai p=0,793(p>0,05). Persamaan

dengan penelitian ini adalah jenis kasus yang diteliti, sedangkan

perbedaannya terletak pada jenis penelitian, jenis penelitian dalam

judul ini adalah deskriptif.

3. (Yuliani, 2010), melakukan penelitian dengan judul “Analisis

Keakuratan Kode Diagnosis Penyakit Comotio Cerebri Pasien Rawat

Inap Berdasarkan ICD-10 Rekam Medik di Rumah Sakit Islam

Klaten” penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif,

 7

pengambilan data pada penelitian ini dengan observasi berkas rekam

medis pasien rawat inap kasus comotio cerebri, serta menggunakan

pendekatan retrospektif. Populasi pada penelitain ini sebanyak 573,

dengan sampel sebanyak 236 berkas rekam medis, instrumen

penelitian dengan menggunakan cheklist, ICD-10, dan pedoman

wawancara. Analisis menggunakan deskriptif dengan hasil keakuratan

pada karakter kelima 0% sedangkan pada karakter keempat sebesar

66,52%. Persamaan penelitian Yuliani dengan penelitian yang akan

dilakukan adalah jenis penelitian menggunakan jenis penelitian

deskriptif, perbedaan pada jenis kasus yang diteliti dan lokasi

penelitian.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

Berdasarkan pengamatan melalui observasi dengan melihat berkas

rekam medis pasien persalinan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Gamping, dengan menggunakan lembar ceklis yang dilihat dari resume

medis, catatan persalinan, catatan terintegrasi, dan laporan operasi serta

lembar lainnya yang dapat mendukung ketepatan kode. Ditemukan

beberapa berkas rekam medis yang tidak lengkap kodenya, ada pula yang

tidak tepat kodenya.

Sehubungan dengan kelengkapan dan ketepatan kode, data yang

diperoleh peneliti terkait kelengkapan dan ketepatan kode persalinan,

didapatkan sebanyak 145 berkas rekam medis persalinan berdasarkan

sempel yang dibutuhkan. Dari berkas tersebut kemudian dibagi dalam dua

kategori yaitu persalinan fisiologis dan patologis, persalinan fisiologis

sebanyak 50 berkas rekam medis, dan persalinan patologis sebanyak 95

berkas rekam medis. Hasil yang didapat untuk persalinan patologis sebagai

dapat.dilihat.pada.tabel.4.1.berikut.

35
 36

Tabel 4.1 Rekapitulasi Riwayat dan Kondisi Persalinan Patologis di RS

PKU Muhammadiyah Gamping

Kode ada
Kode tidak ada Jumlah Jumlah kode
No Aspek (lengkap) (tidak lengkap) berkas lengkap

1 Riwayat SC 21(81%) 5(19%) 26(100%) 26(100%)

2 Kondisi
a. Tanpa kondisi 14(15%) 14(15%)
b. Satu kode 45(47%) 7(7%) 52(55%) 52(43%)
c. Dua kode
1) Terisi semua 16(17%) 16(17%) 32(27%)
2) Terisi satu 4(4%) 4(4%) 8(7%)
d. Tiga kode
1) Terisi semua 4(4%) 4(4%) 12(10%)
2) Terisi dua 4(4%) 4(4%) 12(10%)
e. Empat kode terisi
1(1%) 1(1%) 4(3%)
semua
Jumlah 66(69%) 29(31%) 95(100%) 120(100%)

Dari 95 berkas rekam medis persalinan patologis yang telah

dianalisis, tercatat 26 riwayat seksio sesaria, yang terkode lengkap

sebanyak 21 (81%). Berdasarkan kondisi terdapat 14 berkas tanpa kondisi,

sedangkan berkas yang terdapat kondisi terdapat variasi jumlah kode yaitu

satu, dua, tiga, dan empat. Kondisi dengan satu kode yang terisi lengkap

sebanyak 45 (47%) berkas, yang memiliki kondisi dua kode terdapat 20

berkas akan tetapi berkas yang terkode semua sebanyak 16 (17%) berkas

dan 4 berkas hanya dikode satu. Variasi berkas yang memiliki tiga kode

sebanyak 8 berkas, yang terisi tiga kode sebanyak 4 (4%) berkas, dan yang

4 berkas hanya terisi dua kode. Berkas yang memiliki variasi empat kode

hanya 1 berkas rekam medis dan diberi kode. Dari 95 berkas rekam medis
 37

persalinan patologis, terdapat 81 berkas yang memiliki kondisi berjumlah

secara keseluruhan sebanyak 120, namun dari 81 berkas tersebut hanya

105 yang terisi kode (didapat dari 45x1+16x2+4x1+4x3+4x2+1x4).

Kelengkapan dan ketepatan kode persalinan di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Gamping terdapat dalam tabel 4.2 berikut.

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Kelengkapan dan Ketepatan Kode Pada

Persalinan di RS PKU Muhammadiyah Gamping

Kelengkapan Ketepatan
Persalinan Jumlah Tidak Tidak TDD
No Berkas Lengkap lengkap Jumlah Tepat tepat
1 Fisiologis 50
a. Riwayat SC 1(100%) 1(100%) 0(0%) 1(100%)
b. Metode
45(90%) 5(10%) 50(100%) 0(0%) 45(100%)
persalinan
c. Outcome
1(2%) 49(98%) 50(100%) 1(100%)
delivery
2 Patologis 95
a. Riwayat SC 21(81%) 5(19%) 26(100%) 20(95%) 1(5%)
b. Kondisi 105(87%) 15(13%) 120(100%) 34(32%) 65(62%) 6(6%)
c. Metode
90(95%) 5(5%) 95(100%) 33(37%) 57(63%)
persalinan
d. Outcome
95(100%) 95(100%)
delivery
e. Metode
13(100%) 13(100%)
MOW & IUD

Dari tabel 4.2 dapat diuraikan bahwa kelengkapan untuk persalinan

fisiologis untuk metode persalinan sudah cukup lengkap sebanyak 45

(90%), sedangkan outcome delivery yang lengkap sebanyak 1 (2%).

Ditinjau dari ketepatan pada persalinan fisiologis ternyata dari 45 metode

persalinan yang terisi tidak ada satu pun yang tepat, tidak tepat pada
 38

karaktaer ke-4 sebanyak 44 metode persalinan, sedangkan yang 1 kurang

karakter ke-4. Outcome delivery yang terisi lengkap tersebut sudah tepat

dalam pengodeannya.

Pada persalinan patologis memiliki cukup banyak variasi dalam

kelengkapan maupun ketepatan kodenya. Riwayat seksio sesaria

didapatkan pada 26 berkas, yang terisi lengkap sebanyak 21 (81%) berkas,

ditinjau dari ketepatan riwayat seksio sesaria sebanyak 20 (95%) kode

yang tepat. Berdasarkan dari 95 berkas rekam medis tersebut terdapat 120

kode yang harus ada, namun yang terisi dalam berkas rekam medis

sebnyak 105 (87%) kode yang lengkap. Ditinjau dari ketepatannya untuk

105 kode tersebut, tenyata 34 (32%) kode yang tepat. Sedangkan yang

tidak tepat terbagi dalam empat kriteria yaitu tidak tepat pada karakter ke-

4 sebanyak 28 (43%), tidak tepat karakter ke-2,-3, dan -4 sebanyak 16

(25%) kode, kurang karakter ke-4 sebanyak 20 (31%), dan yang tidak

tepat pada karakter ke-1,-2,-3, dan -4 sebanyak 1 (1%) kode.

Kondisi tidak dapat dinilai (TDD) ketepatan kodenya sebanyak 6

berkas, terdiri atas insufisiensi plasenta (1berkas) tanpa keterangan yang

menyatakan kelainannya dan plasenta previa/plasenta letak rendah

(5berkas) tanpa keterangan ada atau tdak ada pendarahan.

Outcome delivery seluruhnya tidak dikode dan metode keluarga

berencana seperti MOW dan pasang IUD juga tidak dikode. Dari hasil

perolehan analisis yang bervariasi tersebut dapat kita lakukan tindak lanjut
 39

untuk dibahas lebih dalam mengenai kelengkapan dan ketepatan kode

pada kasus persalinan.

B. Pembahasan

1. Kelengkapan

Kelengkapan kode merupakan hal yang penting dalam sistem

statistik yang ada, yang memengaruhi kelengkapan kode di antaranya

adalah kelengkapan diagnosis, pemahaman petugas koder, dan

kelengkapan pengisian formulir oleh tenaga kesehatan lainnya yang

memberikan pelayanan terhadap pasien. Dalam kelengkapan kode

kasus persalinan yang diteliti saat ini dapat dikatakan pemahaman

petugas koder berpengaruh banyak ditunjukkan dengan adanya berkas

rekam medis yang tidak dikode seluruhnya, adanya diagnosis dari

beberapa berkas rekam medis yang terisi kode hanya sebagian.

Menurut Hatta (2013), kelengkapan pengisian dokumen rekam

medis sangat penting dilakukan, dalam kontek ini yang dilihat adalah

kelengkapan kode. Kelengkapan kode merupakan tanggung jawab dari

petugas rekam medis yaitu koder. Seorang koder dituntut untuk

mampu memberikan kode pada setiap hal yang ada dalam berkas

rekam medis, kelengkapan kode pastinya akan berpengaruh terhadap

statistik. Tujuan kodifikasi adalah untuk statistik morbiditas maupun

mortalitas, namun dalam perkembangannya pengodean dapat

 40

menentukan tarif pembiayaan pelayanan kesehatan yang telah

diberikan kepada pasien.

Persentase kelengkapan yang diperoleh termasuk criteria baik

karena persentase yang diperoleh 92% untuk metode persaliam dan

87% untuk kondisi ibu/janin. Persentase tersebut dapat dikatakan baik

berdsarkan teori tentang rentang persentase yang dikutip dari

penelitoan Wawan dan Dewi (2010).

2. Ketepatan

Ketepatan kode merupakan hal yang sangat diperlukan dalam

pendokumentasian. Oleh karena itu petugas koder harus sangat teliti

dan paham untuk memilih kode yang paling tepat untuk setiap hal

yang harus diberi kode. Dalam hal ketepatan kode harus tepat setiap

karakter mulai dari karakter ke-1 hingga karakter ke-4. Terkait hasil

dalam penelitian ini yang banyak persentasenya dalam ketidaktepatan

yaitu pada karakter ke-4 pada metode persalian dan kondisi. Pada

metode persalinan fisiologis maupun patologis pada karakter ke-4

lebih bnyak menggunakan .9 dibandingkan .0, .1, .2, .3, .4, .5, .6, .7

dan .8. Seharusnya dalam pengodean menggunakan karakter ke-4 yang

lebih spesifik dibandingkan dengan yang tidak spesifik, seperti:

a. Persalinan spontan tunggal menggunakan O80.9 lebih tepat

pada karakter ke-4 dengan .0 karena posisi janin normal, yaitu

posisi kepala di bawah, dengan pertolongan yang sewajarnya

termasuk episiotomi maupun induksi. Jika posisi janin dengan

 41

letak terendah bokong maka karakter ke-4 lebih tepat

menggunakan .1. Menurut buku ICD-10 penggunaan karakter

ke-4 harus yang lebih spesifik terlebih dahulu, jika diagnosis

yang dituliskan oleh dokter kurang lengkap dalam resume

medis atau ringkasan masuk keluar, maka petugas koder harus

melihat lembar lain dalam berkas rekam medis tersebut untuk

melihat informasi supaya mendapat kode yang lebih spesifik.

b. Persalinan seksio sesaria tunggal menggunakan O82.9 karakter

ke-4 dengan .0 untuk jenis seksio sesaria yang elektif

sedangkan seksio sesaria yang bersifat gawat atau emergenci

lebih tepat menggunakan .1, di dalam kode yang ada dalam

berkas rekam medis masih banyak yang menggunakan .9.

Sedangkan untuk persalinan seksio sesaria yang multipel lebih

tepat menggunakan kode O84.2 karena dalam kode tersebut

dinyatakan untuk seluruh persalinan multipel dengan seksio

sesaria.

c. Ketuban pecah dini di kode O42.9, memang kode tersebut

untuk ketuban pecah dini namun untuk karakter ke-4 lebih

tepat menggunakan .0 untuk ketuban pecah dini yang di bawah

24 jam dan .1 untuk ketuban pecah dini yang lebih dari 24jam.

d. Induksi gagal masih menggunakan O61.9 lebih tepat jika

mengunakan .0 untuk induksi gagal dengan menggunakan

 42

oxytocin dan prostaglandis, serta .1 untuk induksi gagal dengan

mechanical dan surgical.

e. Letak lintang dalam proses persalinan pada berkas rakam medis

di beri kode O64.9 dan O64.4 dalam buku ICD-10 lebih baik

menggunakan .8 karena kondisi disebutkan namun tidak

terdapat pilihan kode yang mencakup letak lintang sehingga

lebih tepat menggunakan .8, karena .9 digunakan untuk yang

tidak disebutkan kondisi atau keadaannya. Karakter ke-4

menggunakan .4 jika letak terendah adalah bahu.

f. Letak bokong dalam proses persalinan pada berkas diberi kode

O64.8, seharusnya pada karakter ke-4 menggunakan .1 karena

dalam buku ICD-10 sudah jelas dan disebutkan serta telah

diberi kode yang lebih spesifik pada karakter ke-4.

Kode yang tepat minimal harus 4 karakter, sehingga jika kode

dalam ICD-10 hanya ada 3 karakter harus ditambah dengan “X”

sebagai karakter ke-4 sesuai dengan aturan buku ICD-10 pada volume

2. Di dalam hasil penelitian ditemukan 20 (31%) kode yang kurang

karakter ke-4, di antaranya sebanyak 18 kode yang seharusnya

ditambah “X” pada karakter ke-4, yaitu kode O48. Berbeda halnya

dengan kode O68 karena kode tersebut memiliki beberapa kriteria

khusus untuk karakter ke-4 yakni .0, .1, .2, .3, .8, dan .9. Dalam

penelitian ini untuk kondisi fetal tachycardia dan fetal bradycardia

yang lebih tepatnya O68.0 bukan O68.

 43

Kode tidak tepat pada karakter ke-2,-3, dan -4, sebanyk 16 (25%)

dari kode yang tidak tepat, berikut kasus yang ditemukan dalam

ketidaktepatan pada karakter ke-2 s.d. ke-4.

a. Malpersentasi kepala diberi kode O32.9 dalam berkas rekam

medis, dalam proses persalian kode yang lebih tepat digunakan

sesuai dengan buku ICD-10 yaitu O64.8, karena O32.9

digunakan untuk saat kehamilan bukan dalam proses persalinan

jika malpersentasi kepala dahi atau muka kode tentu akan lebih

spesifik menggunakan .2 atau .3.

b. Malpersentasi muka dalam berkas rekam medis diberi kode

O32.2, seharusnya dalam proses persalinan menggunakan kode

O64.2.

c. DKP (disproporsi kepala panggul) atau panggul sempit dalam

berkas rekam medis kasus persalinan diber kode O33.0, namun

kode yang lebih tepat digunakan untuk proses persalinan yaitu

O65.0, jika DKP karena janin besar lebih tepat menggunakan

O65.4.

d. Solusio plasenta (abrupsio plasenta) diberi kode O99.8, kode

yang tepat untuk abrupsio plasenta adalah O45.9.

e. Janin besar dalam proses persalinan di dalam berkas rekam

meis diberi kode O33.5, seharusnya kode yang lebih tepat

sesuiai dengan buku ICD-10 yaitu O65.4.

 44

f. Pre-eklamsia sedang diberi kode O15.9, kode yang tepat untuk

pre-eklamsia sedang O14.0 dan untuk pre-eklamsia berat

adalah O14.1.

g. Fetal distres dalam berkas diberi kode O36.8, seharusnya yang

lebih tepat dalam proses persalinan yaitu O68.0.

Ada kode yang tidak tepat seluruh karakter yaitu Q52.1 untuk kode

dari septate vagina seharusnya kode yang ada dalam berkas rekam

medis ibu yaitu O34.6, sedangkan kode dengan karakter ke-1 Q

adalah untuk berkas rekam medis bayi. Dalam penentuan kode petugas

pengodean harus memahami dan jeli dalam pemilihan kode, dan

aturan-aturan yang bersifat khusus harus diperhatikan.

Outcome delivery dalam penelitian ini hampir seluruhnya tidak dikode

sedangkan dalam buku ICD-10 ada kodenya untuk outcome delivery

meskipun kodenya pada bab XXI yaitu kode Z37.1 s.d. Z37.9

Sedangkan untuk metode keluraga berencana, seluruhnya tidak diberi

kode seharusnya diberikan kode karena ada kode khusus dalam buku

ICD-10 yaitu Z30.0 s.d. Z30.9.

Kode yang tidak dapat dinilai ketepatannya dikarenakan kejelasan

kondisi kurang, untuk memberikan kode yang tepat sampai karakter

ke-4. Seperti isufisiensi plasenta dalam proses persalinan apakah

karena denyut jantung janin yang terlalu cepat atau lambat, terdapat

mekonium dalam amnion, dan terlalu banyak asam/basa. Dalam buku

ICD-10 insufisiensi plasenta dalam proses persalinan diberi kode

 45

O68.- namun untuk karakter ke-4 memerlukan informasi tambahan.

Plasenta previa/plasenta letak rendah harus lebih dipertegas apakah ada

pendarahan atau tidak. Jidka ada pendarahan kode yang digunakan

dalam buku ICD-10 adalah O44.1 namun jika tanpa pendarahan

menggunakan kode O44.0.

Persentase hasil ketepatan dapat dinyatakan kurang karena

persentase yang diperoleh yaitu 37% untuk metode pesalinan dan 32%

untuk kondisi ibu/janin. Persentase tersebut berada <56%, berdasarkan

rentang persentase yang dikutip dari Wawan dan Dewi (2010).

Menurut Hatta (2013), ketepatan adalah nilai data harus cukup

besar untuk mendukung aplikasi atau proses, ketepatan data diagnosis

sangat krusial di bidang manajemen data klinis. Audit kode harus

dilakukan untuk me-review kode yang dipilih oleh petugas. Proses

pengodean harus ditinjau dari kekonsistenan kode walapun berbeda

petugas yang mengerjakan kodenya harus tetap sama, kodenya tepat

sesuai.diagnosis.dan.tindakan,.dan.tepat.waktu.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Kelengkapan kode pada metode persalinan fisiologis maupun patologis

secara umum sudah baik (92%), kelengkpan pada kode kondisi

persalinan patologis sudah baik (87%). Seluruhnya pada outcome

delivery tidak dikode.

2. Ketepatan kode pada persalinan fisiologis (spontan) maupun patologis

ketepatannya kurang (37%) yaitu tidak tepat karakter ke-4 dan kurang

karakter ke-4. Ketepatan kondisi persalinan patologis kurang (32%)

yaitu tidak tepat karakter ke-4, kurang karakter ke-4, tidak tepat

karakter ke-2 s.d. ke-4, dan tidak tepat seluruh karakter.

B. Saran

1. Kelengkapan kode untuk outcome delivery diberi kode untuk

persalinan fisiologis maupun patologis.

2. Ketepatan kode karakter ke-4 dengan .9 seminimal mungkin sehingga

data yang dihasilkan akan lebih akurat. Karakter ke-4 mutlak harus

ada. Melengkapi data yang diperlukan dalam menentukan kode

karakter ke-4. Ketepatan karakter ke-2 s.d. ke-4 harus sesuai kondisi

pemeriksaan kehamilan atau persalinan.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Ayu, Retno Dwi Vika. dan Ernawati, Dyah. (2012). Tinjauan Penulisan Diagnosis
Utama dan Ketepatan Kode ICD-10 Pada Pasien Umum di RSUD Kota
Semarang Triwulan I 2012. Semarang. Fakultas Kesehatan UDINUS.

Hardjodisastro, Daldiyono, dr., Dr., Prof. (2006). Menuju Seni Ilmu Kedokteran.
Bagaimana dokter berpikir, bekerja, dan menampilkan diri.jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.

Hatta, Gemala, Dra. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pealayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS

Ifalahma, Darah. (2013). Hubungan Pengetahuan Coder Dengan Keakuratan Kode

Diagnosis Pasien Rawat Inap Jaminan Kesehatan Masyarakat Berdasarkan
ICD-10 Di RSUD Simo Boyolali. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan

Ismainar, H. (2015). Manajemen Unit Kerja. Yogyakarta: Budi Utama

[diakses melalui google book tanggal 21 juni 2016]

Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50/MENKES/SK/I/1998

tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit
Revisi Kesepuluh. Jakrta.

JNPK-KR. 2007. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:JNPK-KR

Kurwanzari, Amy (2013). Tinjauan Kesesuaian dan Ketepatan Kode Diagnosis

pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa
Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa dr. Rm Soedjarwadi Klaten. Karya Tulis
Ilmiah. Yogyakarta: DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FMIPA
UGM (tidak dipublikasi).

Notoatmodjo, Soekidjo. Prof. Dr. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan.

Jakarta: Rineka Cipta.

47
Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2014 tentang

Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Bage Groups (INA-CBGs).
Jakarta.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2013 tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta.

Pujihastuti, Antik dan Sudra, Rano Indradi. (2014). Hubungan Kelengkapan

Informasi Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Dan Tindakan Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.

Sriepuspita, Tyas. (2007). Ketepatan Kode Diagnosis Utama Dengan ICD-10 pada
Lembar Ringkas Masuk Keluar Obstetri di RSUP dr. Soerjadji Tirtonegoro
Klaten.Karya Tulis Ilmiah: D3 Perekam Medis dan Informasi kesehatan
UGM. ( tidak dipublikasikan).

Sugiyono, Prof., Dr. (2009). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D.
Bandung: Alfabeta.

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

World Health Organization. 2010. ICD-10 Vol 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010.

48