SURAT PERNYATAAN

PIHAK DUDI / BENGKEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Pengusaha / PO / Bengkel : ……………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya dapat menerima siswa SMK Penda 03 Jatipuro Kabupaten Karanganyar.
Untuk melaksanakan Pendidikan Sistem Ganda ( PSG ). Siswa tersebut adalah :

No Nama Siswa NIS Kelas Prog Keahlian

1 XI Teknik Otomotif
2 XI Teknik Otomotif
3 XI Teknik Otomotif
4 XI Teknik Otomotif
5 XI Teknik Otomotif

Lama pelaksanaan PSG adalah 2 bulan yaitu tanggal 04 Februari 2019 – 06 April 2019 Dengan
catatan jika siswa tersebut tidak mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bengkel maka
siswa tersebut dikembalikan ke SMK Penda 03 Jatipuro.

Demikian surat pernyataan ini semoga dapat dipertimbangkan, sebelum dan sesudahnya kami
ucapkan terima kasih.

Nb : Surat ini di mintakan tanda tangan Pimpinan Bengkel di Stempel dan dikembalikan lagi ke
Panitia Prakerin : Bp. Amin Sholikin, S.T dan Bp. Ponidi, S.T

…………………………………………………

Pimpinan Bengkel ………………………………

…………………………………