Universitas Muhammadiyah Surakarta

Program Profesi NERS 2018

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NURSING CARE PLAN )

KEAMANAN/PERLINDUNGAN : Resiko Jatuh (00155)
Domain : 11 (keamanan & perlindungan) Kelas : 2 (cedera fisik)

Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit
akut, gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol,
pemakaian diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or
older, history of falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity
strength, diarrhea, whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic
hypotension, postoperative, postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease,
visual difficulties, diminished mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to
falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

Observation Resiko jatuh akan menurun atau terbatas (Risk

1. Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya. falls decreased or limits) :
(Monitor ability to transfer from bed to chair and vice versa) 1. Gerakan terkoordinasi (Coordinated
2. Memantau gaya berjalan, keseimbangan, dan kelelahan dengan tingkat ambulasi. movement)
(Monitor gait, balance and fatique level with ambulation). 2. Perilaku pencegahan jatuh (Falls
Treatment prevention behaviour)
3. Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam 3. Riwayat jatuh terakhir ( At least falls
lingkungan tertentu. (Identify cognitive or physical deficit of the patient that may increase history).
potential of falling in a particular environment)

Tanggal/ Jam :
Page 1 of 6
Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit
akut, gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol,
pemakaian diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or
older, history of falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity
strength, diarrhea, whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic
hypotension, postoperative, postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease, visual
difficulties, diminished mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to
falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

4. Review riwayat jatuh dengan pasien dan keluarga. (Review history of falls with patient and 4. Pengetahuan : pencegahan jatuh
family). (Knowledge : prevention of falls)
5. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin potensial untuk jatuh ( misalnya : lantai 5. Menghindari cedera fisik akibat jatuh
yang licin dan tangga terbuak). (Identify characteristic of environment yhat may potensial ( Avoid physical injury from falls)
for falls (e.g., slippery floors and open stairway). 6. Meciptakan lingkungan yang aman
6. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien yang masuk rumah sakit. (Did falls risk (Created safety of environment).
assessment to every patient in the hospital)
7. Identikasi perilaku dan faktor-faktor yang mempengaruhi resiko jatuh. (Identify behaviours
and factors that affect risk of falls)
8. Menyediakan alat-alat bantu (misalnya : tongkat dan walker) untuk berjalan yang stabil.
(Provide assistive devices (e.g., cain and walker) to steady gait).
9. Tanya pasien tentang persepsi keseimbangan. (Ask patient for perception of balance)
10. Membantu individu yang belum tegak berjalan/goyah dengan ambulasi. (Assist unsteady
individual with ambulation).

Page 2 of 6
Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit akut,
gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol, pemakaian
diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or older, history of
falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity strength, diarrhea,
whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic hypotension, postoperative,
postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease, visual difficulties, diminished
mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

11. Kunci roda kursi roda, tempat tidur, atau brankad selama transfer pasien. (Lock wheels of Measurement of scale
wheelchair, bed, or gurney during transfer of patient). 1. Tidak pernah menunjukkan ( never
12. Menjaga alat-alat bantu dalam keadaan baik. (Maintain assistive devices in good working
demonstrated )
order).
13. Tempatkan barang/benda yang mudah dijangkau pasien. (Places articles within easy reach 2. Jarang menunjukkan( rarely
of the patient). demonstrated )
14. Pasang tanda untuk mengingatkan pasien untuk meminta bantuan ketika keluar dari 3. Kadang – kadang menunjukkan
tempat tidur. (Post signs to remind patient to call for help when getting out of bed). ( sometimes demonstrated )
15. Menyediakan pengangkat/kursi roda untuk memudahkan transfer ke toilet. (Provide 4. Sering menunjukkan ( often
elevated to toilet seat for esay transfer).
demonstrated )
16. Gunakan tehnik yang tepat untuk transfer pasien dari kursi roda, tempat tidur, kamar
mandi dan sebagainya. (Use proper technique to transfer patient to and from wheelchair, 5. Konsisten menunjukkan
bed, toilet and so on). ( consistenly demonstrated ).

Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit akut,
gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol, pemakaian
Page 3 of 6
 diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or older, history of
falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity strength, diarrhea,
whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic hypotension, postoperative,
postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease, visual difficulties, diminished
mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

17. Gunakan sisi rel panjang yang tepat dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.
(Use side rails of appropriate length and height to prevent falls from bed).
18. Tempatkan tempat tidur mekanik dalam posisi terendah. (Place a mechanical bed in lowest
position).
19. Menjawab panggilan lampu/bel dengan segera. (Answer call light/bell immediately).
20. Hindari barang berserakan di permukaan lantai. (Avoid clutter on floor surface).
21. Tandai batas pintu dan pinggir untuk melangkah sesuai kebutuhan. (Mark doorway
threshold and edges of steps, as needed).
22. Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan insibility. (Provide adequate
lighting for increased insibility).
Education
23. Ajarkan keluarga tentang pentingnya pegangan untuk tangga, kamar mandi dan jalan
setapak demi setapak. (Instruct family on importance of handrail for stairs, bathrooms, and
walkways).

Page 4 of 6
Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit akut,
gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol, pemakaian
diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or older, history of
falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity strength, diarrhea,
whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic hypotension, postoperative,
postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease, visual difficulties, diminished
mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

24. Edukasi keluarga tentang faktor-faktor resiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut. (Educated family about risk factors
that contribute to falls and how they can decrease these risk).
25. Sarankan adaptasi dirumah untuk keselamatan. (Suggest home adaptation to increase
safety).
26. Sarankan perubahan gaya berjalan dengan pasien. (Suggest changes in gait to patient).
27. Ajarkan pasien untuk beradaptasi dan modifkasi gaya berjalan yang disarankan. (Coach
patient to adapt to suggested gait modification).
28. Diskusikan dengan pasien observasi tentang gaya berjalan dan gerakan. (Share with patient
observations about gait and movement).
29. Mendorong dan anjurkan pasien untuk memakai tongkat dan walker yang sesuai.
(Encourage and instruct patient to use cane or walker, as appropriate).
30. Ajarkan pasien bagaimana untuk meminimalkan jatuh. (Teach patient how to fall as to
minimize injury).

Page 5 of 6
Nursing Diagnosis Resiko jatuh b.d usia diatas 65 tahun, riwayat jatuh, menggunakan alat bantu (mis : tongkat, walker), menggunakan kursi roda,
anemia, arthritis, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, diare, pusing, gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan,
hambatan mobilitas fisik, neuropati, hipotensi ortostatik, pasca bedah, perubahan gula darah postprandial, adanya penyakit akut,
gangguan tidur, inkontinensia, penyakit vaskular,gangguan penglihatan, penurunan status mental, konsumsi alcohol, pemakaian
diuretik, lantai basah, usia dibawah 2 tahun, kurangnya pengawasan orang tua. (Risk of falls related to age 65 or older, history of
falls, use of assistive devices (e.g., walker, cane ), wheelchair use), anemia, arthritis, decreased lower extremity strength, diarrhea,
whirling, hearing difficulties, impaired balance, impaired physical mobility, neurophaty, orthostatic hypotension, postoperative,
postprandial blood sugar changes, acute illness, sleeplessness, incontinence, vascular desease, visual difficulties, diminished
mental status, alcohol use, diuretics, wet floors, age 2 or younger, lack of parental supervision )
Patient Goal 1. Resiko jatuh menurun atau terbatas dibuktikan oleh keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh.
(The risk of falls or limited evidence by balance, coordinated movement, falls prevention behavior).
2. Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh (Identify risk that increase the succeptibilty to falls).
3. Menghindari cedera fisik akibat jatuh (Avoid physical injury from falls)
Intervention ( NIC ) Outcome ( NOC )

31. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan dengan gerakan. (Instruct patient to call for
assistance with movement).
Collaboration
32. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan alin untuk meminimalkan efeksamping obat yang
dapat menyebabkan jatuh (misalnya : hipotensi ortostatik, dan gaya jalan yang
sempoyongan. (Collaborate with other health care tem members to minimize side effects
of medication that contribute to faling (e.g., orthostatic hypotensi and unsteady gait).

*NANDA 2015-2017 edisi 10

Perawat Primer Kepala ruang

(……………………….) (……………………)

Page 6 of 6