KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

SAYANG KELUARGA
No. : 503 / 2112 / 2 / DKS / 2019
Alamat : Daleman Sumberharjo Prambanan Sleman Yogyakarta
Telp. 085100103041

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA SAYANG KELUARGA

NOMOR:

TENTANG

KEBIJAKAN RUJUKAN
DI KLINIK PRATAMA SAYANG KELUARGA

KEPALA KLINIK PRATAMA SAYANG KELUARGA,

Menimbang : a. bahwa untuk merujuk pasien perlu memperhatikan

keselamatan pasien;
b. bahwa untuk merujuk pasien ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut perlu adanya prosedur rujukan yang
jelas;
c. bahwa untuk merujuk pasien perlu memperhatikan
komunikasi dengan fasilitas yang menjadi rujukan
agar menjamin kelangsungan layanan bagi pasien;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klnik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan 514 Tahun 2015
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.02.02/ MENKES/ 62/ 2015 tentang Panduan
Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA SAYANG

KELUARGA TENTANG KEBIJAKAN RUJUKAN DI
KLINIK PRTAMA SAYANG KELUARGA.

KESATU : Perawat atau bidan yang merujuk pasien ke fasilitas

kesehatan tingkat lanjut perlu diperhatikan kebutuhan
pasien dan fasilitas pelayanan fasilitas kesehatan
tingkat lanjut guna menjamin kelangsungan layanan;

KEDUA : Perawat atau bidan perlu melakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan rujukan untuk memastikan
kesiapan menerima rujukan;

KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan seperlunya;

KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Klinik Pratama Sayang Keluarga;

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sleman
PadaTanggal :
KEPALA KLINIK PRATAMA SAYANG
KELUARGA