BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi
Kehamilan merupakan suatu proses implantasi ovum yang telah dibuahi oleh sperma pada
dinding rahim, masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil
normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid
terakhir.5
kelahiran adalah proses ekspulsi atau ekstraksi lengkap janin dari seorang ibu setelah usia
kehamilan 20 minggu atau berat badan lahir diatas 500gr.

3.2. Anatomi Rongga Pelvis

Gambar 3.1. Anatomi rongga pelvis.7

14
Gambar 3.2. Anatomi rongga pelvis pada wanita.7

Pelvis terdiri dari empat tulang, yaitu tulang sakrum, koksigeus, dan dua
tulang inominata. Masing-masing tulang inominata dibentuk oleh penyatuan
ilium, iskium, dan pubis. Tulang-tulang ini disatukan ke sakrum pada
sinkondriasis sakroiliaka dan kesatu sama lain pada simfisis pubis.6
Pelvis sejati adalah bagian penting dalam proses melahirkan. Di atas
dibatasi oleh promontorium dan ala sakrum, linea terminalis, dan batas atas tulang
pelvis, serta dibawah oleh apertura pelvis inferior. Rongga pelvis sejati dapat
digambarkan sebagai silinder yang terpotong dengan sudut miring dengan tinggi
yang paling besar diposterior. Dinding pelvis sejati terdiri dari sebagian tulang
dan sebagian ligamen. Batas posterior adalah permukaan anterior sakrum, dan
batas lateral dibentuk oleh permukaan dalam tulang iskium serta ligamen dan
takik sakroskiatik. Didepan, pelvis sejati dibatasi oleh tulang-tulang pubis, ramus
asendens superior tulang iskium, dan foramen obturatoris. Dinding samping pelvis
sejati wanita dewasa agak konvergen. Spina iskiadika terdapat pada pertengahan
batas posterior masing-masing iskium. Ini sangat penting dalam obstetrik karena
jarak kedua spina iskiadika biasanya menunjukkan diameter terpendek rongga

15
pelvis. Spina iskiadika juga berfungsi sebagai patokan penting dalam menentukan
bagian terbawah bayi ke pelvis sejati.6
Sakrum membentuk dinding posterior rongga pelvis, batas anterior atasnya
berhubungan dengan promontorium yang dapat terpalpasi sewaktu dilakukan
pemeriksaan pelvis bimanual pada wanita dengan pelvis kecil, serta dapat
dijadikan patokan dalam pelvimetri klinis. Normalnya sakrum memiliki
kecekungan vertikal yang bermakna serta kecekungan horizontal kurang
bermakna. Sebuah garis lurus yang ditarik dari promontorium ke ujung sakrum
biasanya sepanjang 10 cm, sedangkan jarak sepanjang kecekungan sekitar 12 cm.
ramus inferior desenden tulang-tulang pubis bersatu di sudut 90-100 derajat untuk
membentuk arkus bulat yang harus dilewati oleh kepala bayi.6
Pelvis digambarkan memiliki empat bidang imajiner, yaitu bidang apertura
pelvis superior (celah superior), bidang apertura pelvis inferior (celah inferior),
bidang midpelvis (dimensi pelvis terkecil), bidang dimensi pelvis terbesar tanpa
makna obstetrik.6
Celah superior atau apertura pelvis superior dibatasi oleh promontorium dan
ala sakrum di posterior, line terminalis di lateral, ramus pubis horizontal dan
simfisis pubis anterior, pada wanita bentuk apertura pelvis superior lebih
mendekati bulat daripada ovoid. Empat diameter apertura pelvis superior adalah
anteroposterior, transversal, dan dua diameter miring. Diameter anteroposterior
yang penting secara obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum
dan simfisis pubis dan dinamakan konjugata obstetrika, normalnya sepanjang 10
cm atau lebih. Diameter ini berbeda dengan diameter anteroposterior apertura
pelvis superior yang telah diidentifikasi sebagai konjugata vera. Konjugata
obstetrika adalah konjugata diagonalis dikurang 1,5-2 cm, konjugata diagonalis
ditentukan dengan mengukur jarak dari batas bawah simfisis ke promontorium
sakrum. Diameter transversal terbentuk pada sudut yang tepat terhadap konjugata
obstetrika dan menggambarkan jarak terbesar antara line terminalis pada masing-
masing sisi. Biasanya memotong konjugata obstetrika pada titik kira-kira 4 cm
didepan promontorium. Masing-masing dari kedua diameter oblik berasal dari

16
 salah satu sinkondrosis sakroiliaka ke eminensia iliopektina disisi yang
berlawanan, panjangnya kurang lebih 13 cm.6
Midpelvis diukur setinggi spina iskiadika-midplane, atau bidang
terkecil dimensi pelvis. Ini terutama penting pada penurunan kepala bayi
pada partus yang macet. Diameter interspinosa, 10 cm atau sedikit lebih
besar, biasanya adalah diameter pelvis terkecil. Diameter anteroposterior
setinggi spina iskiadika panjang normalnya minimal 11,5 cm.6
Apertura pelvis inferior terdiri dari dua daerah yang kira-kira
berbentuk segitiga yang tidak terdapat dibidang yang sama. Daerah tersebut
mempunyai basis yang sama, yaitu sebuah garis ditarik antara kedua tuber
iskiadikum. Apeks segitiga posterior terletak pada ujung sakrum, dan batas
lateralnya adalah ligamentum sakrosciatika dan tuber ischiadikum. Segitiga
anterior dibentuk oleh daerah dibawah arkus pubikus. Tiga diameter
apertura pelvis inferior biasanya dinyatakan: anteroposterior, transversa, dan
sagitalis posterior.6
Bentuk panggul dibagi menjadi empat tipe yaitu ginekoid, antropoid,
android, atau platipeloid. Ciri khas segmen posterior menentukan tipe
pelvis, dan ciri khas segmen anterior menentukan tendensi. Keduanya
ditentukan karena banyak false pelvis tetapi merupakan gabungan tipe-tipe
tersebut. Bentuk pelvis wanita dewasa umumnya adalah ginekoid.6

3.3. PERSALINAN DAN PELAHIRAN NORMAL

Persalinan bayi adalah periode dari awitan kontraksi uterus yang reguler sampai
ekspulsi plasenta. Proses terjadinya hal ini secara normal disebut persalinan (labor).
Menurut New Shorter Oxford English Dictionary (1993), wil, trouble, suffering, bodily
exertion, especially when painful, and an outcome of work, merupakan karakteristik
persalinan dan dengan demikian terlibat dalam proses pelahiran. Di parkland hospital
pada tahun 2007, hanya 50% dari 13.991 perempuan hamil dengan presentasi kepala
tunggal aterm yang mengalami persalinan dan pelahiran normal. Sisanya mengalami
persalinan yang tidak efektif dan memerlukan augmentsi, mengalami komplikasi medis
dan obstetri lain yang memerlukan induksi persalinan, atau menjalani persalinan
dengan pelahiran caesar.

17
3.3.1. Proses Persalinan
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE,
PASSENGER”:

1. POWER 2:

 His
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His adalah salah satu
kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke
bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan
mulai masuk ke dalam rongga panggul. His yang sempurna akan membuat dinding
korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek,
sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit
jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka.
Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di
fundus uteri.
Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya,
hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan
menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tetapi tidak
menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti
his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak bertambah kuat jika dibawa
berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat.
Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai
pengaruh pada serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan
dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini
mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh
serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan
segmen bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.

18
 Gambar . karakteristik persalinan sebenarnya vs persalinan palsu
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1. Jakarta : EGC. 2013. 408

Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi

dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-
jari tangan. Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang
memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada
kedua pangkal tuba.
Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai
berikut :
 Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
 Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35
mmHg.
 Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali
dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

 Tenaga mengejan/meneran
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang
mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat
berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi
rahim.
Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga
mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

19
2. PASSAGE
Passage terkait dengan anatomi jalan lahir. Terutama yang berperan dalam
menentukan dapat tidaknya kelahiran pervaginam adalah anatomi dari pelvic minor.
Yang perlu diperhatikan dalam anatomi pelvis adalah bidang-bidang khusus yang
membentuk struktur pelvic. Ukuran bidang pelvis sangat mempengaruhi dapat tidaknya
kelahiran pervaginam terkait dengan ukuran pelvic dibanding ukuran bayi.1,3
Adapun bidang yang penting dalam anatomi pelvis adalah:
PAP (pelvic inlet) dibatasi oleh promontorium vertebra, alla sacrum, linea
terminalis, ramus horizontal os. Pubis dan simfisis pubis. Ukuran diameter bidang PAP
yang tidak sesuai/lebih kecil dari normal dapat menyebabkan tidak dapat menyebabkan
abnormalitas dalam presentasi janin. Adapun bidang PAP memiliki beberapa diameter
yaitu konjugata vera (true conjugate) yang menghubungkan promontorium dengan
bagian atas simfisis, konjugata obstetrika (obstetric konjugate) yang menghubungkan
promontorium dengan bagian tengah simfisis, dan diameter transversal yang
menghubungkan dua sisi linea terminalis.3
Midpelvic adalah ruang/bidang setinggi spina isciadika dan merupakan bidang
tersempit dari panggul. Hal ini dikarenakan adanya spina isciadika yang menonjol
kerongga panggul. Adapun ukuran diameter yang penting adalah diameter AP,
bispinosus dan posterior sagital.3
Pelvic outlet merupakan bidang terbawah rongga panggul yang dibatasi/ dibentuk
oleh ujung terbawah sacrum, sisi ligamentum sacrosciatic, dan ischial tuberosities. 1,2

Diameter-diameter dalam bidang Pelvic

3. PASSENGER

20
 Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang
lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan
pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri
melintang.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang

berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement
terjadi fleksi dan penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin
diselesaikan bila bagian terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan
itu, kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin,
terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

3.3.2 Mekanisme Persalinan

Pada awitan persalinan posisi janin terhadap jalan lahir penting untuk
mengetahui rute pelahiran. Sehingga posisi janin di dalam rongga uterus harus
ditentukan saat awitan persalinan.

A. Letak, Presentasi, Sikap dan Posisi

1. Letak Janin
Hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut dengan istilah
letak janin dan terbagi menjadi memanjang atau melintang. Kadang-kadang,
aksis janin dan maternal dapat melewati sudut 45 derajat, membentuk etak
oblik, yang tidak stabil dan selalu menjadi letak memanjang atau melintang
saat persalinan.
2. Presentasi Janin
Bagian terpresentasi adalah bagian tubuh janin yang terendah di dalam
maupun dibagian terdekat jalan lahir. Bagian tersebut dapat dirasakan
melalui servik pada pemeriksaan vagina. Maka pada letak memanjang
bagian yang terpresentasu adalah kepala atau bokong janin, sehingga dapat
disebut presentasi kepala dan bokong.
Presentasi kepala
Presentasi ini diklasifikasikan berdasarkan hubungan antra kepala
21
 dengan tubuh janin. Umumnya, kepala terfleksi maksimal sehingga dagu
menyentuh dada. Fontanel posterior merupakan bagian yang
terpresentasi dan presentasi ini disebut presentasi verteks atau oksiput.
Yang lebih jarang leher janin dapat terekstensi maksimal sehingga
oksiput dan punggung bersentuhan dan wajah adalah bagian terendah
pada jalan lahir- presentasi wajah.
Janin aterm biasanya terdapat pada presentasi verteks, alasan yang
paling logis adalah karena uterus terbentuk piriformis atau seperti buah
pir.
3. Postur atau Sikap Janin
Pada beberapa bulan terakhir kehamilan, jenin membentuk postur khusus
yang disebut sebagai sikap atau habitus. Normalnya, janin membentuk
massa ovoid yangs ecara kasar sesuai dengan bentuk rongga rahim. Janin
menjadi terlipat atau membungkuk kearah dirinya sendiri sedemikian rupa
sehingga bagian punggung menjadi berbentuk cembung, kepla mengalami
fleksi maksimal sehingga dagu hampir menyentuh dada, paha terfleksi
didepan abdomen, dan tungkai tertekuk pada lutut.
4. Posisi Janin
Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang dianggap sebagai bagian
presentasi janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian,
masing-masing presentasi dapat memiliki dua posisi kanan atau kiri.
Oksiput, dagu, dan sakrum janin masing-masing adalah titik penentuan pada
presentasi verteks, wajah, atau bokong.

B. Diagnosis Presentasi dan Posisi Janin

1. Palpasi abdomen – Manuver Leopold
Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan secara sistematis dengan
menggunakan empat manuver yang diperkenalkan oleh Leopold pada tahun
1894. Ibu berda pada posisi supinasi dan dalam posisi yang nyaman serta
bagian perut terbuka. Manuver ini sulit atau bahkan tidak dapat dilakukan
dan diinterpretasi jika pasien obesitas, jika cairan amnion berlebihan, atau
jika plasenta terletak dibagian anterior.
1. Manuver pertama memungkinkan identifikasi polus janin yaitu sefalik
atau podalik yang menempati fundus uterus. Bokong memberikan
22
 sensasi masssa besar nodular, sedangkan kepala terasa keras dan bulat
serta lebih muda bergerak dan dapat diayun.
2. Manuver kedua dilakukan setelah penentuan letak janin dengan
meletakkan telapak tangan di salah satu sisi abdomen ibu dan dengan
memberikan tekanan lembut tetapi dalam. Pada satu sisi dirasakan
struktur yang keras dan resisten (punggung). Pada sisi lain dirasakan
bagian kecil ireguler yang mudah digerakkan (ekstremitas janin).
3. Manuver ketiga dilakukan dengan cara ibu jari dan jari-jari satu tangan
menggenggam bagian terbawah abdomen ibu, tepat diatas simfisis
pubis. Jika bagian terendah janin engaged , akan tersa massa yang dapat
digerakkan biasanya kepala. Perbedaan antara kepala dan bokong
ditentukan seperti pada manuver pertama. Namun jika bagian terbawah
janin terlah masuk jalan lahir (engaged), hasil manuver ini hanya
menunjukkan bahwa bagian terbawah polus janin berada didalam pelvis,
dan rinciannya ditentukan melalui manuver keempat
4. Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu dan dengan ujung tiga jari
pertama masing-masing tangan memberikan tekanan yang dalam searah
aksis apertura pelvis superior. Pada berbagai keadaan ketika kepala telah
berjalan turun ke dalam pelvis bagian anterior bahu mudah dibedakan
melalui manuver ketiga .

C. Mekanisme Persalinan dengan Presentasi Oksiput Anterior

Pada sebagian kasus verteks memasuki pelvis degan sutura sagitalis terletak di
diameter transversal pelvis. Janin memasuki pelvis dalam posisi oksiput
transversal kiri pada 40% persalinan dan dalam posisi oksiput transversal kanan
pada 20%.
Perubahan posisi bagian terendah janin yang diperlukan untuk melalui kanal
pelvis disebut mekanisme persalian gerakan utama persalinan adalah
Engagment, desensu, fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal, dan
ekspulsi.

1. Engagment
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal
kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut
23
sebagai engagement.6,7 Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir
kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala.

Gambar . Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke

dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.1

2. Desensus
Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran neonatus. Pada
nulipara, engagment dapat berlangsung sebelum awita persalian, dan proses
desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua. Pada
perempuanmultipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagment.
Desensus di timbulkan oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan, yaitu :
tekanan cairan amnion, tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi,
tekanan kebawah otot-otot abdomen maternal dan ekstensi dan pelurusan tubuh
janin.

3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat
ke dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek
menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.2

24
 Gambar . Proses Fleksi

Gambar . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang,
(C) Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Internal
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan,
ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah
adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan,
ke bawah simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran
kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya bentuk bidang tengah dan pintu
bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu

25
bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke
Hodge III kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul1.

Gambar . Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar . Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).

Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan
(B) asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 1:

a) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
b) Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di
sebelah depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara
musculus levator ani kiri dan kanan.
c) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

26
 Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala
akan tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua
kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh
tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke
arah depan atas1.
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan
subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-
ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.

Gambar . Permulaan ekstensi Gambar . Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksternal
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah
punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan :
putaran paksi luar). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala
berhadapan dengan tuber ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah
putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah panggul.

27
 Gambar . Rotasi eksternal
7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan
menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan
menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan
lahir.

Gambar . Kelahiran bahu depan Gambar . Kelahiran bahu

belakang

3.3.1. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di
kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang. Keadaan ini
mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan
rektum.2
Defenisi persalinan yang tepat adalag kontraksi uterus yang memperlihatkan
pendataran dan dilatasi servik, tidak mempermudah klinisi dalam menentukan kapan
sebenarnya persa;inan dimulai, karena diagnosis ini hanya dapat dipastikan secara
retrospektif. Satu metode menunjukkan awitan pada saat kontraksi yang nyeri menjalar
reguler.
Metode kedua menentukan awitan persalinan sebagai permulaan untuk masuk
ke dalam ruangan bersalib, kriteria ini pada kehamilan aterm mengharuskan adanya

28
kontraksi uterus yang nyeri disertai salah satu dari tanda berikut ini: ruptur membran,
bloody show, pembukaan serviks komplet.

A. Persalinan Kala I
Pendekatan secara ilmiah pertama kali dimulai oleh friedman, yang mendeskripsikan
karakteristik pola sigmoid untuk persalinan dengan membuat gramik dilatasi servik
seiring perjalanan waktu. Pendekatan grafik ini, berdasarkan observasi statistik,
mengubah tatalaksana persalinan. Friedman membuat konsep tiga divisi fungsional
persalinan untuk menggambarkan tujuan fisiologis masing-masing divisi :
1. Pada divisi preparatoris, meskipun dilatasi servik kecil, komponen jaringan ikatnya
mengalami banyak perubahan. Sedasi atau analgetik regional dapat menahan divisi
persalinan ini.
2. Divisi dilatasi, adalah ketika dilatasi terjadi dengan sangat cepat, tidak dipengaruhi
oleh sedasi atau analgetik.
3. Devisi pelvis, terjadi persamaan dengan fase deselerasi dilatasi serviks, mekanisme
klasik persalinan yang meliputi gerakan kardinal janin dengan presentasi kepala,
engagment, fleksi, desensus, rotai internal, ekstensi, dan rotasi eksternal terutama
terjadi pada divisi pelvis.
Ditemukan dua fase dilatasi servikal. Fase laten sesuai dengan divisi prepratoris
dan fase aktif sesuai dengan divisi dilatation. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi
fase akselerasi, fase puncak maksimum, dan fase deselerasi.

Fase Laten
Ketika ibu mengalami kontraksi reguler. Fase laten untuk sebagian besar
perempuan berkhir pada dilatasi antara 3 dan 5 cm. Konsep fase laten ini memiliki
makna klinis yang besar dalam pemahaman mengenai persalinan normal pada manusia
karena persalinan jelas lebih lama ketika fase laten

Fase laten memanjang

Friedman dan Sachtleben (1963) menentukan ini dengan fae laten yang lebih dari
20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara. Waktu tersebut sesuai dengan
persentil 95. Faktor yang mempengaruhi durasi fase laten meliputi sedasi atau analgetik
epidural yang berlebihan, kondisi servik yang tidak baik, yaitu tebal tidak mendatar,
atau tidak berdilatasi, dan persalinan palsu. Setelah sedasi dalam, 85% mengalami
29
persalinan aktif. Pada 10% lainnya kontraksi uterus menghilang, seolah-olah mereka
mengalami persalinan palsu. 5% sisanya mengalami fase laten abnormal persisten dan
memerlukan stimulasi oksitosin. Amniotomi tidak dianjurkan karena terdapat insiden
persalinan palsu sebesar 10%

Fase aktif
Kemajuan persalinan pada wanita nulipara memiliki makna tertentu karena semua
kurva tersebut menunjukkan perubahan yang cepat pada lengkung kecepatan dilatasi
serviks antara 3 dan 5 cm. Dengan demikian dilatasi 3 dan 5 cm atau lebih yang disertai
dengan kontraksi uterus dapat dianggap mewakili batas untuk persalinan aktif. Dengan
cara yang sama kurva tersebut memberikan petunjuk yang berguna untuk tatalaksana
persalina.
Rata-rata durasi fase aktif pada nulipara adalah 4,9 jam. Tetapi standar deviasi
besar, yaitu 3,4 jam. Sehingga secara statistik nilai maksim fase aktif dilaporkan
11,7jam. 1,2 hingga 6,8 cm/jam. Friedman juga menemukan bahwa multipara juga
memiliki kemjuan yang lebih cepat pada persalian fase aktif, dengan kecepatan normal
minimum adalah 1,5cm/jam. Desensus di mulai pada fase lanjut fase aktif, berkisar
antara 7 dan 8 cm pada nulipara dan menjadi paling cepat setelah 8 cm.

Abnormalitas Fase Aktif

Friedman membagi masalah fase aktif menjadi gangguan protraksi dan gangguan
henti. Ia mendefinisikan protraksi sebagai dilatasi servikal atau desensus berkecepatan
rendah, pada nulipara dilatasi kurang dari 1,2 cm/jam atau desensus kurang dari 1
cm/jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai dilatasi kurang dari
1,5cm/jam atau desensus kurang dari 2cm/jam. Ia mendefisikan gangguan henti sebagai
penghentian total dilatasi atau desensus. Arest of dilatation ditentukan saat 2 jam tanpa
perubahan servik, dan penghentian desensus sebagai 1 jam tanpa desensus janin
Prognosis untuk gangguan protraksi dan gangguan henti sangat berbeda. Friedman
menentukan bahwa sekitar 30% perempuan dengan gangguan protraksi mengalam
disproporsi sefalopelvik, dibandingkan dengan 45% perempuan yang mengalami
gangguan henti. Faktor yang berperan baik pada gangguan protraksi dan henti adalah
sedasi berlebihan, analgesik epidural, dan malposisi janin. Baik pada gangguan
protraksi ataupun gangguan henti, friedman menganjurkan evaluasi fetopelvik untuk
menidentifikasi disproporsi sefalopelvik. Terapi yang direkomendasikan untuk
30
gangguan protraksi adalah tatlaksana ekspentasi, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk
gangguan henti tanpa disproporsi pelvik.

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang
tipis. Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa
suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui
anak dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir
portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan suatu saluran.1
Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida.
Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks
akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka.
Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri
internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang
sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida
kala I berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1

Gambar . Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara

Gambar . Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

31
B. Peralinan Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran
janin. Durasi sekira 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit multipara, tetapi
sangat bervariasi. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kontraksi selama
50-100 detik, kira-kira tiap 2-3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di
ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu
secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa pula 1 :
a) Tekanan pada rectum
b) Hendak buang air besar
c) Perineum mulai menonjol dan melebar
d) Anus membuka
e) Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva
pada waktu his.
Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi.

C. Persalinan Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran plasenta.
Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His
ini dinamakan his pelepasan plasenta yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak
pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba
sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,. Segera setelah pelahiran neonatus, ukuran
dan konsistensi fundus uteri diperiksa. Jika uterus tetap keras dan tidak ada perdarah
yang abnormal, biasanya tunggu secara seksama hingga plasenta terpisah. Pemijatan
tidak dianjurkan, tetapi fundus seringkali di palpasi untuk memastikan bahwa tidak
terjadi atoni uteri dan terisi darah akibat pemisahan plaenta.

Tanda-tanda pelepasan plasenta2 :

- Uterus menjadi globular dan lebih kaku
- Umumnya serig keluar sejumlah darah yang banyak dan tiba- tiba

32
- Uterus naik didalam abdomen karena plasenta, saat terlepas berjalan turun menuju
segmen uterus bagian bawah dan vagina. Disini, massa besar tersebut mendorong
uterus kearah atas.
- Tali pusat menonjol lebih jauh keluar vagina, menunjukkan bahwa plasenta telah
berjalan turun
Tanda-tanda tersebut kadang-kadang muncul dalam waktu 1 menit setelh pelahiran
neonatus dan biasanya dalam 5 menit. Ketika plasenta telah terlepas, harus ditentukan
bahwa uterus berkontraksi dengan baik. Ibu dapat dianjurkan untuk mengedan dan
tekanan intraabdominal dapat mendorong plasenta keluar secara adekuat. Jika cara ini
gagal atau ekspulsi spontan tidak dapat terjadi karena anestesi, kemudian setelah
memastikan bahwa uterus berkontraksi secar adekuat, berikan tekanan dengan tangan
pada fudus untuk mendorong plasenta yang terlepas kearah vagina

Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta

karena dapat menyebabkan inverse uterus. Traksi talipusat tidak boleh digunakan untuk
manrik plasenta kelauar dari uterus. Inversi uterus adalah salah satu komplikasi serius
yang berkaitan dengan pelahiran dan merupakan keadaan darurat yang memerlukan
perhatian segera. Ketiak tekanan ke bawah kearah vagina diberikan kepada korpus
uteri, tali pusat dijaga agar tetap tegang. Uterus kemudian diangkat kerah kepal dengan
tangan yang ada secara perlahan menhjauhi introitus .2
Manuver ini diulang hingga plasenta mencapai introitus vagina. Ketika plasenta
keluar melewati introitus, tekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian diangkat
secara perlahan menjauhi introirus. Diperlukan tindakan secara hati-hati untuk
mencegah robekan membran atau tersisanya membran didalam uterus. Jika mulai robek
membran dipegang dengan klem dan dilepaskan secara perlahan. Permukaan maternal
plasenta harus diperiksa secara seksama untuk memastikan tidak ada potongan plasenta
yang tinggal didalam uterus.

Pelepasan Manual Plasenta

Kadang-kaang plasenta tidak dapat keluar secara sempurna, hal ini sering terjadi
pada kelahiran kurang bulan. Jika terdapat perdarahan yang cepat dan plasenta tidak
dapt dilahirkan dengan menggunakan tekhnik diatas pelepasan manual plasenta
diindikasikan, dengan menggunakan Safeguard

33
Tatalaksana Kala III
Pemijatan uterus setelah pelahiran dianjurkan oleh banyak orang utnuk mencegah
perdarahan postpartum. Oksitosin yang diberikan sebelum pelepasan plasenta akan
mengurangi perdarahan.

D. Persalinan Kala IV (Kala Pengawasan)

Plasenta membran dan tali pusat harus diperiksa kelengkapan nya adan ada atau
tidak anomali. Beberapa jam segra setelah pelahiran adalah masa kritis dan oleh
sejumlah orang disebut sebagai persalinan kala empat. Meskipun oksitosin telah
diberikan , perdarah pasca partum sebagai akibat atoni uterus lebih mungkin terjadi
pada saat ini. Akibatnya uterus dan perineum harus sering di evaluasi. The american
academy of pediatric and American Collage of Obstetricians and Gynecologist
merekomendasikan bahwa tekanan darah dan denyut nadi ibu dicatat segera setelah
pelahiran dan setiap 15 menit selama satu jam pertama
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
 kontraksi uterus harus baik,
 tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
 plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
 kandung kencing harus kosong,
 luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
 resume keadaan umum bayi, dan
 resume keadaan umum ibu.

34
3.4. INDUKSI PERSALINAN
Induksi diartikan stimulasi dari kontraksi sebelum onset lahir spontan, dengan atau
tanpa ruptur membran. Augmentasi merujuk pada stimulsi terhadap kontraksi spontan
yang dianggap tidak adekuat karena kegagalan dilatasi servik dan penurunan janin.

3.4.1. Indikasi
Induksi diindikasikan apabila manfaat bagi ibu atau janin melebihi manfaat
apabila kehailan dibiarkan berlanjut. Induksi meliputi kondisi segera, seprti ruptur
membran disertai korioamnionitis atau preeklampsi berat. Indakasi yang lebih sering
meliputi ruptur membran tanpa persalinan, hipertensi gestsional, status janin yang
meresahkan, kehamilan lebih bulandn berbagai kondisi mendis ibu seperti hipertensi
kronis dn diabetes.

3.4.2. Kontraindikasi

Metode untuk menginduksi atau agument persalinan dikontraindikasikan oleh

sebagian besar kondisi yang menghalangi persalinan spontan atau pelahiran. beberapa
kontroversialikasi pada ibu berhubungan dengan tipe sayatan uteri sebelumnya,
anatomi panggul yang berkontraksi atau terdistorsi, implantasi plasenta yang tidak
normal, dan kondisi yang tidak umum seperti infeksi herpes genital aktif atau kanker
serviks. faktor janin termasuk makrosomi, , hidrosefalus berat, malpresentasi, dan
kondisi janin yang tidak meyakinkan.

Induksi Persalinan Elektif

American Collage of Obstetrician and Gynecologist tidak mendukung praktik ini
kecuali untuk alasan yang logis seperti resiko persalinan cepat, perempuan yang tinggal
ditempat yang jauh dari rumah sakit, atau indikasi psikososial. Kami juga berpendapat
bahwa induksi elektif rutin pada usia kehamilan cukup bulan tidaklah masuk akal
karena meningkatkan resiko yang buruk bagi keluaran ibu, walaupun jarang terjadi.

Pematangan Serviks Prainduksi

Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi
persalinan. Pada banyak kasus, teknik induksi yang dipilih bergantung pada perkiraan
kemungkinan persalinan. Karakteristik serviks dan segmen bawah uterus merupakan

35
factor yang sangat penting. Ketinggian bagian terbawah janin, atau station, juga
penting. Salah satu metode yang yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif
terhadap keberhasilan induksi persalinan adalah metode yang dijelaskan oleh Bishop.
Parameter skor Bishop adalah pembukaan, pendataran, station, konsistensi, dan posisi
serviks. Induksi ke persalinan aktif biasanya berhasil pada skor 9 atau lebih dan kurang
berhasil pada skor di bawahnya.1

A. Tehnik Farmakologis
a. Prostaglandin E2
Aplikasi local gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak digunakan untuk
mematangkan serviks. Perubahan histologis yang terjadi mencakup pelarutan serabut
kolagen dan peningkatan kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada
jaringan ikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan.
Prostaglandin adalah senyawa yang mengandung 20 atom karbon yang dibentuk
oleh kerja enzim sintase prostaglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel.
Prostaglandin E1, E2, dan F2a dikeluarkan dari sel-sel desidua dan miometrium.
Prostaglandin bekerja pada reseptor khusus untuk mengganggu atau menghambat
pekerjaan adenil siklase selanjutnya menghambat pembentukan cAMP (adenosine 3’5’
siklik monofosfat) sampai menimbulkan perubahan pada tonus otot polos dan
pengaturan kerja hormon
Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin sering mencakup
inisiasi persalinan. Pemakaian prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan
kemungkinan keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang
berkepanjangan, dan mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total.
Bentuk gelnya prepidil tersedia dalam suntikan 2,5 ml untuk pemberian
intraservik berisi 0,5 mg dinoprostone. Dengan ibu dalam posis telentang, ujung sntikan
yang belum diisi diletakkan didalm servik, dan gel dimasukkan tepat dibawah os
serviks interna. Setelah pemberia ibu tetap berbaring selama setidaknya 30 menit. Dsis
dapat di ulang setiap 6 jam, dengan maksimum 3 dosis yang direkomendasikan dalam 6
jam.
Dinoprostone 10 mg yang dimasukkan kedalam vagina Cervidil juga diakui untuk
pematangan servik. Obat ini berbentuk wafer polimorfik persegi panjang yang tipis dan
datar, yang dibungkus dalam kantung jala kecil berwarna putih yang terbuat dari
poliester. Kantungnya memiliki ekor panjang agar mudah untuk mengambilnya dari
36
vagina. Pemasukkannya memungkinkan dlepaskannya obat 0,3 mg/jam yang lebih
lambat daripada bentuk gel. Bila digabungkan dengan oksitosin, obat ini telah
dilaporkan mempersingkat interval dari induksi ke persalinan. Cervidil digunakan
dalam dosis tunggal yang diletakkan melintang pada forniks posterior vagina. Pelumas
harus digunakan sedikit, atau tidak sama sekali, saat pemasukan. Pelumas yang
berlebihan dapat menutupi dan mencegah pelepasan dinoprostone. Setelah pemasukan,
ibu seharusnya tetap berbaring setidaknya 2 jam. Obat dicabut kembali setelah 12 jam
atau pada awitan persalinan.

Gambar cervidil pervagina

Pemberian . preparat prostaglandin seharusnya hanya diberikan di atau dekat
ruang bersalin. Dan aktivitas uterus serta denyut jantung janin harus dipantau. Panduan
ini berdasarkan resiko preparat prostaglandin yang dapat menyebabkan takisistol
uterus. Kontraksi biasanya mulai nyata pada jam pertama dan menunjukkan aktivitas
puncak pada jam pertama.
Efek samping takisistol uterus telah dilaporkan setelah pemberian prostaglandin
E2 pervagina pada 1 sampai 5 % perempuan. Walaupun definisinya beragam pada
setipa penelitian, sebagian besar menggunakan istilah yang di definisikan oleh
Americsn Collage of Obstetricians and Gynecologists untuk mendeskripsikan
peningkatan aktivitas uterus sebagai berikut:
1. Takisistol uterus diartikan sebagai > 6 kontraksi dalam periode 10 menit
2. Hipertoni uterus dideskripsikan sebagai kontraksi tunggal yang berlangsung lebih
lama dari 2 menit
3. Hiperstimulasi uterus jika salah satu kondisi menyebabkan pola denyut jantung
janin yang meresahkan
Karena hiperstimulasi yang dapat menyebakan masalah bagi janin bisa
berkembang jika prostaglandin diberikan sebelum adanya persalinan spontan, maka

37
penggunaannya tidak direkomendasikan. Jika terjadi hiperstimulasi dengan pemberian
10 mg pervagina, menarik kembali ekor disekitar jaringan kantung biasanya akan
membalikkann efek tersebut, irigasi untuk menghilangkan preparat gel tidak membantu.
Kontraindikasi untuk agen prostaglandin secara umum meliputi asma, glaukoma,
atau peningkatan tekanan intra okular.

b. Prostaglandin E1

Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam
sediaan tablet 100 µg atau 200 µg untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini digunakan
‘off label’ (tidak diindikasikan secara resmi) sebagai pematangan serviks prainduksi
dan induksi persalinan diberikan peroral atau pervagina.

Pada tahun 2000, G.D Searle & Company memberitahu para klinis bahwa
misoprostol tidak diakui untuk induksi persalinan atau aborsi. Selain itu Americsan
Collage of Obstetricians and Gynecologists dengan cepat memastikan kembali
rekomendasinya untuk penggunaan obat ini karena keamanan dan manfaatnya yang
telah terbukti. Sekarang ini prostaglandin E1 merupakan prostaglandin pilihan untuk
induksi persalinan atau aborsi pada Parkland Hospital dan Barmingham Hospital
University of Alabama .

Pemberian pervagina. Beberapa peneliti tela melporkan bahwa tablet

misoprostol yang dimasukkan kedalam vagina efektivitasnya sama atau lebih baik
dibandingkan dengan gel prostaglandin E2 intraserviks. Americsan Collage of
Obstetricians and Gynecologists mereka merekomendasikan dosis 25 µg yang
merupakan sepermpat dari tablet 100 µg.

Penggunaan misoprostol dapat mengurangi kebutuhan induksi oksitosin an

mengurangi interval induksi ke pelahiran. Dosis misoprostol intravagina 50 µg telah
dikaitkan dengan peningkatan signifikan terjadinya takisistol uterus, pasase mekonium,
dan aspirasi mekonium dibandingkan dengan gel prostaglandin E2 . dosis intravagibal
25 µg ditemukan sebanding dengan dinoprostone dalam hal efek samping keluaran
neonatus.

Ruptur uterus telah dilaporkan oleh Wing dkk (1998) pada penggunaan
prostaglandin E1, pada ibu yang mengalami pelahiran caesar sebelumnya. Selain itu

38
Plaut dkk(1999) melaporkan ruptur utrus pada 5 dari 89 atau 6% perempuan yang
menjalani insisi caesar sebelumnya dan yang pernah di induksi dengan misoprostol.

Pemberian peroral. Tablet prostaglandin E1 juga efektif jika diberikan peroral.

Pemberian misoprostol oral memberikan manfaat yang serupa denga intravagina untuk
mematangkan servik. Mereka melaporkan bahwa dosis oral 100 µg sama efektifnya
dengan dosis intravagina 25 µg.

Induksi Persalinan dengan Prostaglandin E1. Baik misoprostol oral maupun

vagina dapat digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan. Hofmeyer
dan Gulmezoglu (2007) melakukan tinjauan sistematik dan menemukan bahwa
pemberian misoprostol pervagina, di lanjutkan dengan oksitosin jika diperlukan, lebih
baim daripada pemberian oksitosin saja untuk induksi persalinan.

Tampaknya 100 µg misoprostol peroral dan 25 µg misoprostol pervagina

memiliki manfaat yang serupa dengan oksitosin intravena untuk induksi persalinan
pada perempuan saat atau mendekati cukup bulan, baik dengan ruptur membran, kurang
bulan maupun serviks yang baik. Induksi dengan PGE1, mungkin terbukti tidak efektif
dan memerlukan augmentasi lebih lanjut dengan oksitosin. Karena itu terdapat
pertimbangan mengenai resiko, biaya, dan kemudahan pemberian kedua obat ini, tetapi
keduanya cocok untuk induksi persalinan. Pada augmentasi persalinan, hasil dari
penelitian awal menunjukkan bahwa misoprostol oral 75 µg yang diberikan dengan
interval 4 jam untuk maksimum 2 dosis, aman dan efektif.

c. Donor Nitrit Oksida

Beberapa temuan telah mengarah pada pencarian zat yang menstimulasi produksi
nitrit oksida (NO) lokal yang digunakan untuk tujuan klinis. Pertama, nitrit oksida
tampaknya merupakan mediator pematangan serviks. Juga, metabolit NO pada serviks
meningkat pada awal kontraksi uterus. Yang terakhir, produksi NO diserviks sangat
rendah pada kehamilan lebih bulan .

Bularbo dkk (2007) baru-baru ini meninjau dasar pemikiran dan penggunaan
donor NO isosorbit mononitrat dan glyceryl trinitrat. Isosorbit dinitrat menginduksi
siklooksigenase 2 serviks. Agen ini juga menginduksi pengatural ulang ultrastruktur
serviks, serupa dengan yang terlihat pada pematangan serviks spontan.

39
Uji klinis belum menunjukkan bahwa donor NO sama efektifnya dengan
prostaglandin E2 dalam menghasilkan pematangan serviks. Dan m\penambahan
isosorbit mononitrat pada dinoprostone atau misoprostol tidak meningkatkan
pematangn serviks pada awal kehamilan atau saat cukup bulan dan tidak
mempersingkat waktu pelahiran pervagina.

B. TEKNIK MEKANIS
a. Kateter Transservikal

Kateter foley diletakkan melalui os serviks interna. Tekanan kearah bawah yang
diciptakan dengan menempelkan kateter pada paha dapat menyebabkan pematangan
serviks. Modifikasi cara ini yang disebut extra amnionic saline infusion (EASI),
terdiri dari infus salin kontinu melalui kateter kedalam ruang antar os serviks interna
dan membran placenta. Penempatan kateter, dengan atau tanpa infus saline yang
kontinu, menghasilkan perbaikan favorability serviks dan seringkali menstimulasi
kontraksi.

Induksi Persalinan. Khususnya dengan infus saline, teknik kateter transservikal

juga efektif untuk menginisiasi persalinan, dan beberapa penelitian kompratif telah
dilakukan. Penggunaan balon kateter foley transservikal 80 mL secara nyata lebih
efektif untuk pematangan servik dibandingkan dengan yang 30 mL.

40
Extra Amnionic Saline Infusion.

Teknik ini telah dilaporkan memberikan perbaikan yang signifikan pada skor bishop
dan mengurangi waktu induksi ke persalinan dibandingkan dengn 50 µg tablet
misoprostol intravagina, 0.5 mg prostaglandin E2 intraservika, 50 µg misoprostol oral.
Pada satu studi follow up, Sciscione, dkk (2004) menyimpulkan bahwa pematangan
serviks dengan kateter folley tidak meningkatkan resiko kelahiran kurang bulan pada
kehamilan selanjutnya.

b. Dilator Servikal Higroskopik

Dilatasi serviks dapat timbulkan menggunakan dilator servik osmotik higroskopi.

Dilator mekanik ini telah lama berhasil digunakan jika dimasukkan sebelum terminasi
kehamilan. Yang lebih terkini alat ini juga digunakan untuk pematangan serviks
sebelum induksi persalinan. Masalah intuitif mengenai infeksi asenden belum dapat
dipastikan, karena itu alat ini ampaknya aman untuk digunakan, walaupun anafilaksis
pernah terjadi setelah insersi laminaria.

c. Stripping membran untuk induksi persalinan

Induksi persalinan dengan “stripping” membran merupakan praktik yang umum.

Mc colgin dkk, melaporkan bahwa Stripping aman dan mengurangi insiden
kehamilan lebih bulan. Mereka mendokumentasikan peningkatan signifikan kadar
prostaglandin endogen serum dan Stripping. Insiden ruptur membran, infeksi, dan
perdarahn tidak meningkat. Yang penting induksi selanjutnya untuk kehamilan lebih
bulan pada usia kehamilan 42 minggu seara nyata berkurang dengan stripping.

C. METODE DARI INDUKSI DAN AUGMENTASI

Induksi persalinan terutam dipengaruhi oleh penggunaan dari amniotomi,

prostaglandin, dan oxytosin, tunggal atau kombinasi. Karena preinduksi pematangan
serviks sering muncul pada persalinan, studi untuk menentukan keberhasilan induksi
untuk beberapa agent yang sudah diproduksi terkadang terdapat hasil yang
membingungkan. Penggunaan prostaglandin untuk augmentasi persalinan sudah
umum dipertimbangkan .

41
a. Oxytocin

Disebagian besar kota , preinduksi pematang serviks dan induksi persalinan

hanyalah sebuah rangkain kesatuan. Jadi, pemantangan juga akan merangsang
persalinan. Jika tidak, induksi atau augmentasi mungkin dilanjutkan dengan solusi
pemberian oxitosin melalu infus. Oksitosin sintetik adalah salah satu medikasi yang
paling umum digunakan di Amerika Serikat. Agen ini adalah hormon polipeptida
pertama yang disintesa, suatu pencapain yang mendapatkan hadiah nobel tahun 1995
dalam bidang kimia. Pada persalinan agen ini dapat digunakan untuk induksi dan
augmentasi perasalinan.

Oxitosin mungkin digunakan untuk induksi persalinan atau untuk augmentasi.

Dengan penggunaan oxitosin, American Collage of Obsterticians and Gynecologists
merekomendasikan pemantauan denyut jantung janin dan kontraksi uterus yang sama
untuk setiap kehamilan dengan resiko tinggi. Kontraksi dapat dipantau baik dengan
palpasi ataupun dengan alat elektronik yang merekam aktivitas uterus.

Pemberian oxitosin intravena

Tujuan induksi atau augmentasi adalah untuk menghasilkan aktivitas uterus yang
cukup untuk menghasilkan perubahan serviks dan penurunan janin, sembari
menghindari berkembangnya status janin yang meresahkan. Secara umum oksitosin
harus dihentikan jika jumlah kontraksi bertahan dengan ferkuensi yang lebih banyak
dari lima selam periode 10 menit atau tujuh dalam periode 15 menit atau dengan pola
denyut jantung janin yang meresahkan secara persisten.

Penghentian oksitosin hampir selalu menurunkan frekuensi kontraksi dengan cepat.

Saat oksitosin dihentikan, knsentrasinya dalam plasma akan turundengan cepat karena
waktu paruh rata-ratanya sekitar 5 menit. Uterus berkontraksi dalam 3 sampai 5 menit
dengan dimulainya infus oksitosin dan keadaan stabil dalam plsama dicapau dalam 40
menit. Responnya sangat bervariasi dan bergantung pada aktivitas uterus sebelumnya,
status serviks, durasi persalinan, dan perbedaan biologis individu.

Dosis Oksitosin

Satu ampul 1mL yang mengandung 10 unit biasanya dilarutkan kedalam 1000mL
larutan kristaloid dan diberikan melalui infus pump. Infus yang biasa digunakan

42
mengandung 10 atau 20 unit atau 10.000 sampai 20.000 mU dicampur dalam 1000mL
larutan ringer laktat. Campuran ini menghasilkan konsentrasi oksitosin 10 atau 20
mU/mL, secara beruurutan. Untuk menghindari pemberian secara bolus, infus
sebaiknya dimasukka kedalam jalur intravena utama yang dekat dengan tempat
penusukan.

Pada tahun 1984 O’Driscoll dkk, dari dublin menguraikan protokol untuk
penatalaksanaan aktif persalinan yang menggunakan oksitosin dosis aeal 6mU/menit
dan dilanjutkan dengan meningkatkan 6mU/menit.

Dari Parkland Hospital, Satin, dkk. Mengevaluasi regimen oksitosin yang

menggunakan dosis awal dan tambahan 6mU/menit di bandingkan regimen yang
menggunakan 1 mU/menit. Peningkatan dengan interval 20 menit dibeikan jika
diperlukan. Manfaat lebih banyak didapatkan dengan memberikan regimen dosis yang
lebih tinggi yaitu 4,5 sampai 6mU.menit dibandingkan dengan dosis yang lebih
rendah yaitu 0,5 sampai 1,5 mU/menit.

Interval Diantara Peningkatan Dosis

Interval untuk meningkatkan dosis bervariasi dari 15 sampai 40 menit. Satin, dkk
meneliti aspek ini dengan regien 6mU/menit dan memberikan kenaikan dosis dengan
interval 20 atau 40 menit. Perempuan yang mendpat regimen dengan interval 20 menit
untuk augmentasi persalinan memiliki reduksi nyata pada angka pelahiran caesar
karena distosia dibandingak dengan regimen interval 40 menit. Seperti yang
diharapkan, hiperstimulasi uterus lebih sering terjadi pada regimen interval 20 menit.

Dosis Maksimal

Dosis efektif oksitosin maksimal untuk mencapai kontraksi yang adekuat pada
semua perepuan berbeda. Wen dkk, meneliti 1151 nulipara secara berurutan dan
menemukan bahwa kecenderungan kemajuan ke pelahiran pervaginam menurun pada
atau diatas dosis oksitosin 36mU/menit. Namun pada dosis 72mU/menit, setengah
nulipara melahirkan pervaginam.

Risiko versus Manfaat

43
 Kecuali terdapat jaringan parut pada uterus, ruptur uterus yang dikaitkan dengan
infus oksitosin jarang terjadi, bahkan pada perempuan para. Flanelly, dkk.
Melaporkan tidak ada ruptur uterus dengan atau tanpa oksitosin, pada 27.829 nulipara.

Oksitosin memiliki kemiripan homolog asam amino dengan vasopresin arginin. Jika
tidak mengherankan, jika oksitosin memiliki kerja antidiuretik yang signifikan dan
jika diinfuskan dengan dosis 20 mU/menit atau lebih, clearance air bebas di dalam
ginjal berkurang secara nyata. Jika cairan encer di infuskan dalam jumlah besar
bersama pemberian oksitosin, intoksikasi air dapat menyebabkan kejang, koma, dan
bahkan kematian. Secara umum jika oksitosin akan diberikan dalam dosis tinggi
untuk periode waktu yang ditentukan, konsentrasinya harus di tingkatkan dan bukan
meningkatkan kecepatan aliran dari larutan yang lebih encer.

Tekanan Kontraksi Uterus

Kekuatan kontraksi pada ibu yang melahirkan spontan berkisar dari 90 sampai
390 unit montevideo. Tekanan yang dihasilkan setiap kontraksi kemudian
dijumlahkan. Pada penatalaksanaan fase aktif yang berhenti, dan tidak adanya
kontraindikasi terhadap oksitosin intravena, keputusan harus dibuat dengan
pengetahuan mengenaikisaran batas atau keamanan aktivitas uterus. Hauth, dkk.
Menguraikan protokol yang efektif dan aman untuk augmentasi oksitosin pada fase
aktif yang berhenti, dengan lebih dari 90% perempuan mencapai rat-rata 200-225 unit
montevido.

44