KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. RS
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 11 September 1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
1
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat :KP Andir RT 03 RW 04 Kelurahan Ciburuy, Kecamatan
Padalarang, Kabupaten Bandung Barat, Provinsi Jawa
Barat.
A. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk
Satu minggu SMRS pasien sering membuang – buang makanan, tidur kurang
nafsu makan menurun, marah – marah (agresivitas verbal) menyerang keluarga
(agresivitas motorik), mondar – mandir (Agitasi), susah tidur (insomnia) dan sering
berbicara sendiri (Autistik). Menurut ayah pasien, anaknya sering mendengar bisikan-
bisikan dari Tuhan yang menyuruhnya agar rajin beribadah agar bisa menyelamatkan
dunia yang sudah rusak karena ia merupakan nabi utusan Tuhan (waham kebesaran).
2
Pasien kontrol rutin ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dan putus obat kurang lebih 2
bulan dikarenakan obat yang diberikan dibuang oleh pasien.
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena marah - marah
, merusak barang dan sering menyerang anggota keluarganya akibat tidak
mengkonsumsi obat.
1. Gangguan psikiatrik :
Pasien sudah mengalami gangguan psikiatrik sejak tahun 2014.
3
menuduh keluarganya bersekongkol untuk memisahkan dia dengan pacarnya karena iri
hati akibat dia memiliki pacar yang sangat cantik (waham curiga). Pasien mengalami
perbaikan sehingga di pulangkan dan diberi edukasi terhadap keluarganya akan
supportif untuk terapi pada pasien tersebut. Setelah beberapa bulan pasien pulang dari
RSJ pasien sudah bisa menolong dirinya sendiri dalam aktivitas sehari-hari, rutin
minum obat dan pergi kontrol ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dan pasien juga
melanjutkan membantu keluarga untuk berjualan.
Namun, pada awal tahun 2019, pasien kembali dibawa ke RS dr. H. Marzoeki
Mahdi Bogor karena mengamuk dan marah-marah (agresivitas verbal), memukul
anggota keluarga (agresivitas motorik) susah tidur (insomnia), mondar-mandir
(gelisah). Faktor presipitasi pasien menolak minum obat dan membuangnya.
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena marah - marah
merusak barang dan sering menyerang anggota keluarganya sejak tidak mengkonsumsi
obat.
5. Grafik Tingkat Kekambuhan Gejala
Riwayat penyakit
dahulu Jan Jul
Mar Jun
Apr Mei
4
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang lain
di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik
dengan teman-teman di sekolah maupun di lingkungannya.
c. Masa dewasa : pasien mulai suka menyendiri, tidak aktif bergaul
dengan teman-temannya.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien memulai pendidikannya dari jenjang TK sampai dengan lulus SMP. Pasien tidak
melanjutkan ke jenjang SMA dikarenakan orang tua tidak memiliki biaya.
4. Riwayat pekerjaan:
Pasien pernah bekerja berdagang membantu orangtua.
5. Kehidupan beragama:
Pasien rajin sholat 5 waktu di jalankan.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya.
Pohon keluarga
5
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal
6
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : labil
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambil
b. Stabilisasi : afek labil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : sempit
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : tumpul
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat dirasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : audiotorik (ada suara yang menyuruh untuk pergi mengaji)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
7
Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Buruk
8. Visuospasial : belum dilakukan
9. Bakat kreatif : Menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : pasien hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan,
miskin ide
Kontinuitas : Inkoheren, verbigerasi, tangensial,
Hendaya bahasa : tidak ada
Bentuk pikir : Autistik
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : ingin pulang
Waham : waham kebesaran, waham curiga
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat (pasien tidak marah maupun mengamuk saat diajak bicara).
G. DAYA NILAI
A. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial : Terganggu
2. Uji daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realita : Terganggu
8
4. Tilikan : Pasien menyangkal dirinya tidak sakit ( tilikan 1)
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik
9
7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab (18 Juli 2019):
Hb :12,7 g/dL
Ht : 36%
Leukosit : 8.600/ul
Trombosit : 224,000/ul
SGOT : 16 U/l (<35 U/l)
SGPT : 9 U/I (<45 U/l)
Ureum : 6 mg/dl (13-43 mg/dl)
Kreatinin : 0,49 mg/dl (0,6-1,2 mg/dl)
10
memisahkan dia dengan pacarnya karena iri hati akibat dia memiliki pacar yang sangat
cantik (waham curiga).
Bulan Januari 2019 pasien di rawat inap di RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
Pasien mengamuk (agresivitas verbal) akibat dilarang keluar oleh keluarganya,
gelisah, marah- marah (agresivitas verbal), memukul anggota keluarga, dan merusak
benda-benda yang ada dirumah (agresivitas motorik), mondar mandir
(Hiperaktifitas), sering tertawa sendiri (autistik), setiap mau makan, makanan tersebut
dimain – mainkan. Sejak keluar dari RSJ bulan Maret 2019 pasien selalu kontrol ke Poli
Rawat jalan di RS dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Terapi rawat jalan terakhir yang
diberikan adalah Risperidon 2mg ( 2x1 ) , Chlorpromazine 1 x100mg.
Saat wawancara dengan pasien, pasien tenang dan kooperatif. Pasien mengaku bahwa
ia berada di rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan-bisikan
(halusinasi audiotorik) dari Tuhan yang menyuruhnya agar rajin beribadah agar bisa
menyelamatkan dunia yang sudah rusak karena ia merupakan nabi utusan Tuhan
(waham kebesaran) Pasien mengatakan bahwa ia ingin pulang ke rumah
(preokupasi).
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, penampilan
sesuai usia dan berpakaian rapi. Perawatan diri tampak baik. Pada saat wawancara
pasien mondar mandir (agitasi),jarang menjawab pertanyaan dengan melakukan kontak
mata disertai tertawa. Cara berbicara pasien tidak spontan, pelan, intonasi kurang jelas,
volume suara kecil, . Suasana perasaan (mood) pasien takut, afek ekspresi afektif sempit
kedalaman tampak dangkal, dan ekspresi tampak tumpul. Tilikan 1: pasien menyangkal
bahwa dirinya sakit
11
fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak tampak ada gangguan fungsi kognitif
Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat tidak ada.
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada skizofrenia, karena:
a. “waham curiga”: waham tentang keyakinan palsu bahwa keluarganya
bersekongkol untuk memisahkan dia dengan pacarnya karena iri hati
akibat dia memiliki pacar yang sangat cantik (waham curiga).
“waham kebesaran” : waham tentang keyakinan palsu bahwa ia adalah
nabi utusan Tuhan untuk menyelamatkan dunia yang rusak.
b. Adanya halusinasi audiotorik : mendengar suara Tuhan untuk
menyuruhnya mengaji
Terdapat halusinasi auditorik bahwa mendengar suara Tuhan.
c. Melakukan tindak kekerasan kepada orang sekitar.
5. Gejala skizofrenia yang dialami diiringi perilaku dengan tujuan, dengan
maksud, adanya waham dan halusinasi, pembicaraan yang tak menentu mood
pasien yang dangkal dan tidak wajar, cekikikan (giggling) atau puas diri,
tertawa menyeringai (grimaces), senyum sendiri, proses pikir mengalami
disorganisasi dan pembicaraan tidak menentu, gejala mulai pada usia 15-
25tahun. Pada pasien ini ditemukan adanya waham dan halusinasi, adanya
perilaku yang tak dapat diramalkan, mood yang tidak dapat ditentukan, pasien
suka tertawa sendiri, terdapat pembicaraan yang tidak menentu (inkoheren)
gejala gangguan jiwa muncul pada saat usia pasien 23 tahun. PPDGJ III,
pasien didiagnosis Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
6. Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan Gangguan Waham
menetap (F22), karena:
Adanya waham kebesaran yang menetap lebih dari 3 bulan
Tidak adanya gangguan suasana perasaan.
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tangan kanan tampak edem, dan terdapat luka lecet.
12
Aksis IV : Masalah putus obat, masalah dengan keluarga
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 .
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ tab Clozapin mg 100 No X (sepuluh)
S 1 dd tab 1 malam
----------------------------------------------- (Tanda tangan)
R/ tab Haloperidol mg 5 X (sepuluh)
S 2 dd tab 1 pagi malam
----------------------------------------------- (Tanda tangan)
R/ tab Lorazepam mg 2 No X (sepuluh)
S 2 dd tab ½ siang malam
----------------------------------------------- (Tanda tangan)
13
R/ Inj Zyprexa mg 10 No X (sepuluh)
S pro Inject
----------------------------------------------- (Tanda tangan)
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
Psikoventilasi : berikan problem solving pada pasien
Persuasi : membujuk pasien agar meminum obat dan kontrol rutin
Desentisasi :dilatih kerja agar terbiasa di lingkungan kerja
Edukasi keluarga
Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien.
Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien.
Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan
pasien minum obat teratur dan kontrol teratur.
Edukasi agar pasien selalu menjalan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu
XII. LAMPIRAN
Follow Up
18 Juli 2019, 18.30 WIB
Wawancara Kamis, 18 Juli 2019 (18.30 WIB)
14
Takut kenapa? Emang ada Ga ada, saya mau pulang.
yang nakut-nakutin?
Kenapa mau pulang? Mau pulang, mau ngaji
Emang mau ngaji sama (pasien terdiam sejenak). Verbigerasi
siapa malem-malem gini? Mau pulang, mau ngaji!
Emangnya R disuruh ngaji Dibisikin sama Tuhan Halusinasi audiotorik
sama siapa?
Emangnya Tuhan bilang Saya disuruh selamatin Waham kebesaran
apa sama R? dunia yang rusak karena
saya nabi utusan Tuhan
Kenapa R yang dipilih Ya saya orang suci Waham kebesaran.
Tuhan? Apa R orang suci makanya bisa denger suara
makanya dipilih sama Tuhan.
Tuhan?
R tau ga sekarang pagi, Tau, sekarang malam hari.
siang atau malam?
R katanya tadi dirumah Tadi dirumah ada lemari Tangensial
ngamuk marah-marah besar, lemari ada kacanya.
sampai mukulin bapak, apa Enggak saya ga pukul
benar? bapak.
R sayang ga sama bapak? Ga sayang, benci, bapak Verbigerasi
jahat. Saya diejek teman-
teman.Saya mau pulang,
mau ngaji.
Bapak jahat kenapa? Bapak jalan ga pulang,
bapak perempuan main, ibu
sedih. Saya mau pulang
Jadi R merasa bapak jahat Perempuan jalan ke taman Inkoheren
sama R? makan ketawa
R dokter tanya dong, itu “pasien tidak menjawab”
tangannya luka kenapa?
Tangannya sakit ga? Tadi kaca ada, saya pukul Agresivitas motorik
pecah. Terus saya pukul
bapak
Kenapa bapak dipukul? Saya pukul pukul bapak,
bapak suka
Jadi tangannya luka karena Jangan, nanti banyak Inkoheren
pukul kaca sama pukul semutnya.
bapak? Tangannya dokter
obatin dulu boleh?
Nanti kalo dokter kasih “pasien tidak menjawab”
obat diminum ga?
Ya sudah, kalau gitu “pasien tidak menjawab”
ngobrolnya udahan dulu ya,
terimakasih R.
15
Jumat, 22 Juli 2019 (siang 11.00-11.30 WIB)
16
R punya hobi ga? Saya suka nyanyi dok.
“mulai menyanyi”
R ngerasa ga kalo dirinya Engga dok. Tilikan 1
sakit?
R tau ga bedanya jeruk sama Apa ya? Lupa. Udah dok,
apel? saya mau bobok.
Oh ya sudah kalau gitu, Iya
makasih ya R, besok ngobrol
lagi.
17