PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN
SDN CILAMAYA VII
NPSN 20236093, Jl. Raya Pertamina, Kecamatan Cilamaya Wetan
Kabupaten Karawang - Jawa Barat. Telp 081213586718, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDN CILAMAYA VII menerangkan
bahwa :

Nama : ALLYSA KHAIRA

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung Barat/09-01-2012
NISN : 0124704900
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : Maiyon Syafrizal
Ibu : Veni Novitasari
Pekerjaan Orang Tua : Pedagang Kecil
Alamat : Jl. Pangkalan 2 RT/RW 17/2
Mekarmaya - Kec. Cilamaya
Wetan - Kab. Karawang - Prov.
Jawa Barat, Kode Pos 41384
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 15-07-2019
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Karawang, 16-07-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN CILAMAYA VII

( Didi Sutardi )
NIP : 196106071983051003

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDN CILAMAYA VII