PANGKALAN TNI AU SULTAN HASANUDDIN

RUMAH SAKIT dr. DODY SARJOTO

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR: B / 45 / VI / 2019 / UR KES

Yang bertanda tangan di bawah ini a.n Kepala Rumah Sakit TNI-AU dr. Dody
Sarjoto, Kecamatan Mandai, Kabupaten Maros, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurdiansyah
Tempat/tanggal lahir : Watampone, 06 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Baddare Dg. Situru No. 20 Kel. Turikale,
Kec. Turikale, Kab. Maros.
Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine
yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

A. Amphetamine : Negative Positive

B. Ophiate/Morphine : Negative Positive

C. Cannabinoid/THC : Negative Positive

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Makassar, 18 Juni 2019

Pemeriksa Laboratorium, a.n Kepala RSAU dr. Dody Sarjoto
Kaurujilaborat,

Ningrum, A.Md.Far. dr. Alvin Nursalim

Kapten Kes NRP 539078