CONTOH KASUS

OPEN FRACTURE 1/3 MEDIAL CRURIS SINISTRA

OBLIK KOMPLIT GRADE III

Pembimbing:
Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT dr.

Disusun oleh:
Nikolaus Ronald Karnadi (406172068)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD KRMT Wongsonegoro

I. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 Mei 2018 pukul 13:11 di
ruang IBS RSUD KRMT Wongsonegoro dan didukung dengan data rekam medik
pasien.

Keluhan Utama
Luka terbuka pada kaki sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn A, berusia 56 tahun masuk IGD RSUD KRMT Wongsonegoro pada
tanggal 21 Mei 2018 pukul 10:24 dengan keluhan utama luka pada kaki sebelah
kiri.
Pada pukul 09:00 ketika pasien sedang berkendara motor di daerah
Gombel Tanjakan, pasien yang menggunakan helm mengantuk dan kemudian
sempat tertidur di motor. Hal tersebut mengakibatkan pasien terjatuh lalu masuk
ke selokan yang berada di pinggir jalan raya dan kakinya menancap pada beton.
Setelah itu pasien merasakan nyeri pada kaki sebelah kiri. Riwayat trauma pada
kepala, pusing, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Setelah kejadian pasien
langsung memanggil Ambulans kota Semarang dan langsung dibawah ke RSUD
KRMT Wongsonegoro.

Riwayat Pengobatan
Untuk keluhan saat ini belum memiliki riwayat pengobatan. Pasien pernah
dioperasi amputasi pada kaki sebelah kanan sekitar 30 tahun lalu. Pasien
menggunakan kaki kanan palsu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, kencing manis, sesak napas, perdarahan yang sulit berhenti,
dan alergi disangkal oleh pasien. Kaki sebelah kiri pasien pernah mengalami luka
robek ketika masih kecil. Kaki kiri pasien keseleo sejak 3 hari lalu.

1
Universitas Tarumanagara
Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien memiliki riwayat kencing manis. Riwayat darah tinggi, sesak
napas, perdarahan yang sulit berhenti, dan alergi pada keluarga disangkal oleh
pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien bekerja sebagai karyawan administrasi, sedangkan istrinya
merupakan ibu rumah tangga.

Riwayat Asupan Nutrisi

Nafsu makan pasien tidak bermasalah. Pasien sering makan sayur, tahu dan
tempe, tetapi jarang makan daging. Pasien terkadang juga suka minum susu.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis (Pada : 21 Mei 2018, Pukul : 13:11)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah : 133/75 mmHg (Prehypertension JNC VII)
b.Nadi : 87 kali/menit, regular
c. Suhu : 36.5 C
d.Pernapasan : 15 kali/menit
e. SpO2 : 99%

Antopometri
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 25,7 (Obes tingkat 1 : 25-29.9) Asia Pacific WHO

2
Universitas Tarumanagara
 Kulit
Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik

 Kepala
Mesosefal, jejas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, dan benjolan (-).
Tidak terlihat cemas / gelisah.

 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-). Alis mata dalam batas normal. Lid lag (-),
eksophtalmus (-). H test  nyeri pada pergerakan bola mata dan pandangan
ganda disangkal.

 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)

 Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).

 Mulut
Bibir dalam batas normal, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1.

 Leher
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening ataupun benjolan pada
leher.

 Trakea
Tidak ditemukan deviasi.

3
Universitas Tarumanagara
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nodul
–
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pada apex jantung
Perkusi : pekak
Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

 Regio Abdomen
Inspeksi : datar.
Auskultasi : bising usus (+), normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen.

 Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ditemukan gerakan hiperaktif. Clubbing
pada jari tangan (-). Peripheral tremor (-).Palmar eritema (-). Refleks biceps
(+) normal.Tungkai bawah kanan post amputatum. Luka terbuka + pada
regio cruris sinistra.

4
Universitas Tarumanagara
 Pemeriksaan Status Lokalis Regio Cruris Sinistra. (Pada 21 Mei 2018,
Pukul 13:11).

Inspeksi : Luka terbuka +, Perdarahan aktif +, Bone expose +, nampak

fraktur os tibia, hematom +, warna kulit disekitar luka kehitaman, deformitas
+
Palpasi : Nyeri tekan +, CRT < 2 detik, pulsasi a dorsalis pedis +.
Move : Berkurang akibat nyeri (kesulitan untuk menekuk lutut dan
menggerakan pergelangan kaki). Pasien masih dapat menggerakan jari kaki
nya.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah ( Pada : 21 Mei 2018 [17:24])

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin L 10.6 g/dl 13.2- 17.0 g/dL
Hematokrit L 31.10 % 40-52 %
Jumlah leukosit H 11.5 /uL 3.8-10.6
Jumlah eritrosit L 3.61 /uL 4.7-6.1
Jumlah trombosit 243 /uL 150-400

5
Universitas Tarumanagara
X Foto Cruris Sinistra (Pada 21 Mei 2018 [11:07])

6
Universitas Tarumanagara
Tak tampak soft tissue swelling di cruris sinistra.
Struktur trabekula dan susunan tulang normal.
Tak tampak lesi litik / sklerotik di tulang.
Tampak fraktur di 1/3 tengah os tibia-fibula sinistra.
Tak tampak dislokasi sendi.
Kesan : Fraktur di 1/3 tengah os tibia-fibula sinistra.

X Foto Pedis Sinistra (Pada 21 Mei 2018 [11:12])

7
Universitas Tarumanagara
Tak tampak soft tissue swelling di pedis sinistra.
Struktur trabekula dan susunan tulang normal.
Tak tampak lesi litik / sklerotik tulang.
Tak tampak fraktur / diskontinuitas di os pedis sinistra.
Tak tampak dislokasi sendi.

Kesan : Tak tampak fraktur di os pedis sinistra

Pemeriksaan X Foto Thorax PA (Pada : 21 Mei 2018)

8
Universitas Tarumanagara
Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal.
Pulmo : Corakan bronkhovaskular normal.
Tak tampak bercak-bercak di paru-paru.
Diafragma dan sinus costophrenikus baik.
Tak tampak fraktur costae.

Kesan : Cor normal, Pulmo tidak ada kelainan, Tak tampak fraktur costae

Pemeriksaan EKG (pada tanggal 21 Mei 2018 [12:27:44])

9
Universitas Tarumanagara
Kesan : Normal sinus rhytm, Prolonged QT

IV. RESUME

10
Universitas Tarumanagara
 Tn A, berusia 56 tahun masuk IGD RSUD KRMT Wongsonegoro pada
tanggal 21 Mei 2018 pukul 10:24 dengan keluhan utama luka pada kaki sebelah
kiri.
Pasien sedang berkendara motor di daerah Gombel Tanjakan, pasien yang
menggunakan helm mengantuk dan kemudian sempat tertidur di motor. Hal
tersebut mengakibatkan pasien terjatuh lalu masuk ke selokan yang berada di
pinggir jalan raya dan kakinya menancap pada beton. Setelah itu pasien
merasakan nyeri pada kaki sebelah kiri. Pasien langsung dibawa ke RSUD KRMT
Wongsonegoro.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kaki sebelah kiri pasien pernah mengalami luka robek ketika masih kecil. Kaki
kiri pasien keseleo sejak 3 hari lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien memiliki penyakit kencing manis.

Status Generalis (Pada : 21 Mei 2018, Pukul : 13:11)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 133/75 mmHg (Prehypertension JNC VII)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Antopometri
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 25,7 (Obes tingkat 1 : 25-29.9) Asia Pacific WHO

Pemeriksaan Status Lokalis Regio Cruris Sinistra. (Pada 21 Mei 2018, Pukul
13:11).

11
Universitas Tarumanagara
Inspeksi : Luka terbuka +, Perdarahan aktif +, Bone expose + nampak
fraktur os tibia, hematom +, warna kulit disekitar luka kehitaman,
deformitas +.
Palpasi : Nyeri tekan +, CRT < 2 detik, pulsasi a dorsalis pedis +.
Move : Berkurang akibat nyeri (kesulitan untuk menekuk lutut dan
pergelangan kaki). Pasien masih dapat menggerakan jari kaki nya.

Pemeriksaan Lab Darah ( Pada : 21 Mei 2018 [17:24])

Hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit lebih rendah dari batas normal.
Leukositosis

X Foto Cruris Sinistra (Pada 21 Mei 2018 [11:07])

Kesan : Fraktur di 1/3 tengah os tibia-fibula sinistra.

Pemeriksaan EKG (pada tanggal 21 Mei 2018 [12:27:44])

Kesan : Normal sinus rhytm, prolonged QT

V. DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja

12
Universitas Tarumanagara
 Open Fracture Oblik Komplit 1/3 Medial Cruris Sinistra Grade III

 Diagnosis Banding
-

 Diagnosis Tambahan
Obese tingkat 1
Prehipertensi
Anemia
Post Amputatum Cruris Dextra

VI. PENGKAJIAN

 Rencana Terapi Non-farmakologis

Informed Consent

 Rencana Terapi Preoperatif

Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
Injeksi ketorolac

 Rencana Terapi Operatif

Debridement + External Fixation os Tibia

 Rencana Terapi Post Operatif

Injeksi Ceftriaxone 2 x 2 g
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
Paracetamol Tablet 3 x 500 mg
Infus RL 20 tpm

 Rencana Evaluasi
Memantau tanda-tanda vital

13
Universitas Tarumanagara
 Memantau status gizi pasien
Merawat luka
Memantau penyembuhan luka
Dilakukan X foto cruris sinistra post operatif

 Edukasi
Luka setelah operasi jangan dulu terkena air.
Merawat luka pasca operasi.
Menjaga pola hidup sehat, makan – makanan bergizi, daging, telur, sayur dan
buah-buahan.
Motivasi untuk mobilisasi

VII. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Komplikasi
Nonunion
Malunion
sepsis
Osteomielitis
Gas Gangrene
Tetanus

VIII. KESIMPULAN

14
Universitas Tarumanagara
 Dari hasil anamnesis diketahui pasien seorang lak-laki datang dengan
keluhan luka pada kaki kiri post terjatuh dari motor, masuk ke dalam selokan dan
kakinya tertancap pada beton. Kaki kiri pasien pernah mengalami luka robek
ketika masih kecil dan kaki kirinya post keseleo sejak 3 hari lalu.

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang dan masuk dalam
kategori prehipertensi, lalu berat badannya termasuk dalam obese tingkat 1. Dari
pemeriksaan status lokalis pada regio cruris sinistra pada inspeksi didapatkan luka
terbuka + dengan perdarahan aktif, terlihat bone exposed dan fraktur os tibia.
Didapatkan hematom dan warna kulit disekitar luka kehitaman. Dari hasil palpasi
didapatkan nyeri tekan +, CRT < 2 detik, dan teraba pulsasi a dorsalis pedis.
Pergerakan kaki pasien berkurang akibat nyeri.

Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin, hematokrit dan

jumlah eritrosit menurun dan tedapat leukositosis. Pada pemeriksaan X foto
thorax didapatkan fraktur terbuka 1/3 tengah os tibia-fibula sinistra. Tatalaksana
operatif yang dilakukan adalah debridement dan External fiksasi os Tibia.

Tugas !

1. Mengapa post amputatum harus dituliskan di dalam diagnosa ?

15
Universitas Tarumanagara
- Diagnosa harus dituliskan selengkap mungkin.

- Post amputatum pada kaki sebelah kanan akibat dari trauma menunjukkan
adanya kemungkinan riwayat trauma yang melibatkan kaki sebelah kirinya juga
pada masa yang lampau, dan menjadi faktor resiko fraktur pada kaki sebelah kiri.

- Mengetahui bahwa pasien sebelumnya memiliki riwayat operasi.

- Riwayat post amputatum akibat dari fraktur yang terjadi pada masa lampau dan
fraktur pada masa kini, meningkatkan kemungkinan kecurigaan apabila terdapat
fraktur patologis. (stress berulang).

- Post amputatum pada kaki kanan pada masa lampau dapat menjadi bahan
pertimbangan untuk terapi yang akan diberikan pada fraktur yang terjadi saat ini
pada kaki kirinya. Termasuk dalam hal ini adalah terapi rehabilitatif terbaik untuk
memberikan kesempatan pada pasien untuk menjalani kehidupannya dimasa
mendatang.

16
Universitas Tarumanagara