Laporan Jaga 3 Mei 2018

KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Gianka Ade Silvian Pratama
• Usia : 16 tahun
• Pekerjaan : Pelajar
• Alamat : Jalan teratai raya no 136
 Keluhan Utama
Nyeri dan luka di wajah
 Primary Survey
• A : Dalam Keadaan baik. Paten
• B : penafasan 20 x/m, reguler
• C : TD 110/70 mmHg
• D : GCS 15
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang pria berusia 16 tahun datang ke IGD RSUD K.M.R.T.
Wongsonegoro pada tanggal 3 Mei 2018 pada pukul 22:00, dengan
keluhan luka pada wajah.
• Pasien sedang mengendarai motor, kemudian tiba tiba ada motor
lain yang memotong jalan. Pasien yang pada saat itu menggunakan
helm kemudian mengerem mendadak lalu terjatuh. Helm yang
digunakan oleh pasien sempat lepas menyebabkan beberapa luka
di wajah pasien.
• Riwayat penurunan kesadaran -, mual -, keluarnya cairan dari
hidung , telinga disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Pengobatan : -
• Riwayat DM : -
• Riwayat Hipertensi : -
• Riwayat Penyakit Jantung : -
• KU : Tampak Sakit Sedang
• HR : 87 x/min, reguler
• TD : 110/70 mmHg
• RR : 20 x/min
• Suhu : 36,7 0C
• SpO2 : 98%
 Status Generalis
• KU : Tampak Sakit sedang • Thorax :
• Kesadaran : Somnolen - Cor : BJ I – II reg
• Kepala : mesocephale, Vulnus - Pulmo : SDV (+/+), rh (-
ekskoriasi regio frontal /-), wh (-/-)
• Mata : ca (-/-), si (-/-). Isokor. RP +/+ • Abdomen :- inspeksi : datar. Striae -
• Hidung : Sekret (-/-), Vulnus ekskoriasi + - Auskultasi : bising usus normal
• Mulut : Sianosis (-) Vulnus ekskoriasi - Perkusi : timpani
regio oralis - Palpasi : supel. Nyeri tekan -
• Telinga : sekret (-), normoti, furunkel (-), • Extremitas atas :Crt <2s, akral
abses (-) hangat. Warna tidak pucat.
• Leher : Pembesaran KGB (-) • Ekstremitas bawah : CRT <2S, akral
hangat. Warna tidak pucat.
 Diagnose
Vulnus Ekskoriasi regio frontalis, vulnus Ekskoriasi regio Nasalis,
Vulnus ekskoriasi pars oralis, vulnus ekskoriasi pars zigomaticus
sinistra, Vulnus ekskoriasi pars Buccalis Dextra
 Penatalaksanaan
• Informed Consent
• Wount toilet
• Betadine
• Amoxicillin
• Asam Mefenamat