LAPORAN KASUS

ATRESIA ANI

Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B

Disusun oleh:
Nikolaus Ronald Karnadi (406172068)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD KRMT Wongsonegoro

Periode 19 Maret – 26 Mei 2018

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah KRMT Wongonegoro periode 19 Maret – 26 Mei
2018.

Nama : Nikolaus Ronald Karnadi

NIM : 406172068

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 19 Maret – 26 Mei 2018

Judul : Atresia Ani

Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing, 23 April 2018

dr. Hakimansyah, Sp.B

1
Universitas Tarumanagara
 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Nikolaus Ronald Karnadi
NPM : 406172068
Dokter Pembimbing : dr. Hakimansyah, Sp.B
Tanggal : 19 Maret – 26 Mei 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : by Ny W Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 4 hari Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : -
Pekerjaan : Belum Bekerja No. CM : 435802
Alamat : Gombel Lama Rt 05 Tgl Masuk RS : 19 April 2018(2 hari)

I. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 April 2018 pukul 18:00
di ruang NICU RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data rekam
medik pasien.

Keluhan Utama
Perut membuncit.

Riwayat Penyakit Sekarang

By Ny W, berusia 2 hari datang ke poliklinik Bedah pada tanggal 19 April
2018 pada pukul 15:44:12 dengan dengan keluhan utama perut membuncit.
Awalnya ibu pasien merasa badan anaknya hangat, kemudian dibawa ke
Puskesmas. Namun setelah diberikan obat penurun panas, suhu tubuh hanya turun
sementara lalu naik kembali. Kemudian Dokter melihat perut bayi membuncit,
oleh karenanya dirujuk oleh Dokter ke Ketileng. Tidak terdapat riwayat muntah,

2
Universitas Tarumanagara
ketika dilahirkan bayi langsung menyusui seperti biasanya. Pasien menggunakan
popok, pada awalnya terlihat hitam-hitam yang disangka oleh ibu sebagai kotoran
(feses) anaknya, namun ternyata keluar dari alat kencing pasien. Pasien tidak
memiliki riwayat buang air besar selanjutnya.

Riwayat Ibu
Bayi Lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia 26 tahun pada usia kehamilan 37
Minggu.
Proses Kelahiran spontan pervaginan, terdapat lilitan tali pusat yang teratasi.
Riwayat penyakit ibu tidak ada.

Riwayat Bayi
Tempat Lahir : Puskesmas Ngesrep
Tanggal Kelahiran : 17-04-2018
Antopometri : BBL : 3100 gr (N : 2500-4000 gr)
PB : 47 cm (N : 48-52 cm)
Riwayat Pemebrian Vit K dosis 0,5 mg tanggal 17-04-2018

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal. Penyakit kencing manis, darah
tinggi, sesak nafas dan alergi pada ayah dan ibu pasien disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh parkir, seda

Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien mendapatkan ASI eksklusif.

3
Universitas Tarumanagara
II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis (Pada : 21 April 2018, Pukul : 18.00)

Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
a. Tekanan darah :-
b.Nadi : 135 kali/menit
c. Suhu : 36 C
d.Pernapasan : 36 kali/menit
e. SpO2 : 99%

Antopometri
Berat badan : 2900 gr (N : 2500-4000 gr)
Tinggi badan : 47 cm (N : 48-52 cm)

 Kulit
Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik

 Kepala
Mesosefal, jejas (-), dan benjolan (-)

 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)

4
Universitas Tarumanagara
 Telinga
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).

 Mulut
Bibir dalam batas normal, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1.

 Leher
Pembesaran KGB (-)

 Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : Stem fremitus tidak diperiksa.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+),rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pada apex jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

 Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik

 Regio Abdomen
Inspeksi : membuncit.
Auskultasi : bising usus (+),normal.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen.

5
Universitas Tarumanagara
 .Genital
Tidak ditemukan ulkus, bengkak, benjolan, hiperemis, fimosis, hipospadia
dan epispadia.

 Status Lokalis Anal (Pada : 21 April 2018, Pukul : 18:00)

Inspeksi : Anal dimple

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah ( Pada : 19 April 2018 )

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 15.7 g/dl 10-17 g/dL
Hematokrit 47.40 % 40 – 52 %
Jumlah leukosit 17.8 /uL 5.0 – 21 /uL
Jumlah trombosit 303 /uL 150-400
KIMIA KLIIK
Bilirubin Direk 0.44 mg/dL 0.0-0.35
Glukosa Darah Sewaktu 55 mg/dL 70-115
Bilirubin total 13.19 mg/dL 0.00-1.00
Bilirubin indirek 12.75 mg/dL 0.0-0.065
Natrium 153.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.00 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 0.93 mmol/L 1.12-1.32

Pemeriksaan Urin (Pada : 20 April 2018)

URIN Hasil Satuan Nilai Normal

Makroskopis
Warna Kuning
Kekeruhan Keruh
pH 5.0 4.8-7.8

6
Universitas Tarumanagara
 Jamur Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit 0-5/LPB
Eritrosit 0-3/LPB
Silinder Negatif
Epithel 0-1/LPK
Kristal Negatif
Amorf Negatif
Bakteri ROS (2+)
Bakteri
Trikhomonas Negatif
Lain-lain Negatif

Pemeriksaan Darah (Pada : 20-04-2018)

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

PPT
Pasien 12.7 detik 11.0-15.0
Kontrol 9.8 detik
INR 1.10
PTTK/APTT
Pasien 34.4 detik 26.0-34.0
Kontrol 22.5 detik
Kimia Klinik
Natrium 141.3 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.38 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.05 mmol/L 1.12-1.32
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif

7
Universitas Tarumanagara
Pemeriksaan X Foto BNO 2 Posisi (Pada 19 April 2018)

Hasil :
- Preperitoneal fat line kanan-kiri normal
- Tampak distribusi udara usus meningkat, dilatasi +, tampak gambaran air
fluid level masih dalam batas normal, tak tampak gambaran free air.
- Tulang-tulang baik
Kesan : Gambaran Meteorismus

8
Universitas Tarumanagara
Pemeriksaan X Foto Knee Chest (Pada tanggal 20 April 2018)

Hasil :
- Tampak udara di rektum distal letak di bawah garis pubococcygeus

Kesan : Atresia ani letak rendah

IV. RESUME

Tn K, berusia 60 tahun datang ke poliklinik Bedah pada tanggal 2 April

2018, kemudian masuk rawat inap di NAKULA 1 pada tanggal 2 April 2018
pukul 08:35:46 dengan dengan keluhan utama benjolan hilang timbul pada lipat
paha sebelah kanan.
Benjolan hilang timbul di lipat paha sebelah kanan sudah timbul sejak 2
bulan terakhir. Timbul terutama pada saat mengangkat beban berat, berdiri dan
mengejan. Ketika benjolan timbul pasien tidak merasakan nyeri, tetapi pasien
mengeluhkan kakinya terasa berat ketika ingin diangkat. Benjolan akan
menghilang pada saat pasien sedang beristirahat dan tidur.

9
Universitas Tarumanagara
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi, pernah menderita batuk kering dan berdahak.
Pemeriksaan Fisik Status Generalis (Pada : 3 April 2018, Pukul : 07.00)
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Tekanan Darah : 164/100 mm/hg

Regio Abdomen
Inspeksi : tampak benjolan lonjong pada regio inguinalis dextra.
Palpasi : nyeri tekan (+)

Status lokalis regio Inguinalis Dextra (Pada : 3 April 2018, Pukul : 07.00)
Inspeksi

Lokasi : Regio Inguinalis Dextra

Bentuk : Lonjong
Warna : Sama dengan kulit sekitar
Jumlah : soliter
Batas : tegas

Palpasi
Ukuran : Panjang ± 5 cm. Lebar 2cm
Bentuk : Lonjong
Batas : Tegas
Konsistensi : Kenyal
Mobilitas : Mobile
Permukaan : Licin
Suhu : sama dengan kulit sekitar
Silk Glove Test : (+)

10
Universitas Tarumanagara
Pemeriksaan laboratorium darah ( Pada : 28 Maret 2018 )
Hitung Jenis : peningkatan neutrofil, penurunan limfosit dan eosinofil.
Jumlah Trombosit : trombositopenia.

V. DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja
Atresia ani

 Diagnosis Banding
-

VI. PENGKAJIAN

 Rencana Terapi Farmakologis

Inj Ampisilin Sulbaktam 2 x 150 mg
Infus Nacl 30 cc dalam 0,5 jam, dilanjutkan infus Dextrose 10% 8cc/jam

 Rencana Terapi Non-farmakologis

Informed Consent
Makan makanan bergizi, tinggi serat seperti buah-buahan dan sayur
Minum air putih secukupnya

 Terapi Pre Operatif

Inj Cefuroxime 750 mg

 Rencana Terapi Operatif

Pro Kolostomi

 Rencana Evaluasi
Memantau tanda-tanda vital
Memantau status gizi pasien
Merawat luka
Memantau penyembuhan luka

 Edukasi

11
Universitas Tarumanagara
 Mengurangi faktor resiko hernia seperti mengangkat beban berat, mengedan
terlalu kuat, dan batuk yang kuat.
Luka setelah operasi jangan dulu terkena air.
Merawat luka pasca operasi.
Latihan fisik seperti duduk dan berjalan.
Menjaga pola hidup sehat, makan – makanan bergizi dan tinggi serat seperti
sayur dan buah-buahan.

VII. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Komplikasi
Hernia Irreponible
Hernia Inkarserata
Hernia Strangulata
Nekrosis usus
Peritonitis

VIII. KESIMPULAN

12
Universitas Tarumanagara
Dari hasil anamnesis pasien seorang laki-laki yang memiliki keluhan benjolan
hilang timbul di lipat paha sebelah kanan sejak 2 bulan terakhir. Benjolan timbul
terutama pada saat mengangkat beban berat, berdiri dan mengejan. Ketika
benjolan timbul pasien tidak merasakan nyeri, tetapi pasien mengeluhkan kakinya
terasa berat ketika ingin diangkat. Benjolan berbentuk lonjong, berbatas tegas,
diameter kurang lebih 5cm, dapat digerakan, permukaan licin, tidak terdapat nyeri
tekan, dan suhu sesuai dengan kulit sekitar. Pasien memiliki faktor resiko hernia,
sering mengangkat beban berat sehingga terjadi peningkatan tekanan
intraabdomen. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien diberikan terapi untuk
mengontrol hipertensi, yang kemudian dilanjutkan dengan tindakan operasi
hernioraphy. Setelahnya dianjurkan untuk menghindari faktor resiko hernia
seperti mengangkat beban berat, mengedan dan batuk yang kuat serta makan-
makanan yang bergizi dan tinggi serat.

13
Universitas Tarumanagara