BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Puskesmas
2.1.1 Pengertian Puskesmas
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan

kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan

pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja (Depkes, 2004).

Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) adalah unit organisasi di

lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang melaksanakan

tugas teknis operasional (Depkes, 2001).

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya

kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih

mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai

derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah

kerjanya (Permenkes RI No 75, 2014).

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan

kabupaten/kota yang menyelenggarakan pembangunan

kesehatan di suatu wilayah kerja (Depkes RI, 2004).

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan

kabupaten/kota yang menyelenggarakan pembangunan

kesehatan di suatu wilayah kerja (Depkes RI, 2004).

2.1.2 Fungsi Puskesmas

Dalam melaksanakan tugasnya, Puskesmas

menyelenggarakan fungsi yaitu penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama di wilayah.

5
 kerjanya dan Upaya kesehatan mayarakat (UKM) tingkat

pertama di wilayah kerjanya. Dalam menyelenggarakan fungsinya,

Puskesmas berwenang untuk:

a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah

kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan

yang diperlukan

b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan

c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan

pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan

d. Menggerakkan masyarakat untuk mengindentifikasi dan

menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat

perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan

sektor lain terkait.

e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan

pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat

f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya

manusia Puskesmas

g. Memantau pelaksanaaan pembangunan agar berwawasan

kesehatan

h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi

terhadap akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan

i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan

masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem

kewaspadaan dini dan respon penanggulangan

penyakit.(Permenkes RI No 75 Tahun 2014).

6
2.1.3 Tujuan Puskesmas

Tujuan pembangunan kesehatan yang di selenggarakan

puskesmas yang tertera pada peraturan menteri kesehatan

Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 Pasal 2 yang mana

tujuan tersebut Untuk mewujudkan masyarakat yang memiliki

perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat; untuk mewujudkan masyarakat yang

mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;untuk

mewujudkan masyarakat yang hidup dalam lingkungan sehat;

untuk mewujudkan masyarakat yang memiliki derajat kesehatan

yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

2.1.4 Prinsip Penyelenggaraan Puskesmas

Prinsip penyelenggaraan puskesmas meliputi (PMK No.75

Tahun 2014):

a. Paradigma Sehat Puskesmas mendorong seluruh

pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya

mencegah dan mengurangi resiko kesehatan yang

dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

b. Pertanggungjawaban Wilayah Puskesmas menggerakkan

dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan

di wilayah kerjanya.

c. Kemandirian Masyarakat Puskesmas mendorong

kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, kelompok,

dan masyarakat.

7
 d. Puskesmas menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan

yang dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh

masyarakat di wilayah kerjanya secara adil tanpa

membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya dan

kepercayaan.

e. Teknologi Tepat Guna Puskesmas menyelenggarakan

Pelayanan Kesehatan dengan memanfaatkan teknologi

tepat guna yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan,

mudah dimanfaatkan dan tidak berdampak buruk bagi

lingkungan.

f. Keterpaduan dan Kesinambungan Puskesmas

mengintegrasikan dan mengoordinasikan

penyelenggaraan UKM dan UKP lintas program dan lintas

sektor serta melaksanakan Sistem Rujukan yang didukung

dengan manajemen Puskesmas.

2.1.5 Organisasi Puskesmas

Organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota berdasarkan kategori, upaya kesehatan dan

beban kerja puskesmas. Pada umumnya struktur organisasi

puskesmas terdiri dari (PMK No.75 Tahun 2014) :

a. Kepala Puskesmas;

b. Kepala sub bagian tata usaha;

c. Penanggung jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat;

8
 d. Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan Laboratorium;

dan

e. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Sejarah Rekam Medis

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek

kedokteran telah di kenal orang sejak jaman paleolitikum tahun

25.000 sebelum masehi. Hal tersebut telah ditemukan tulisan yang

menceritakan pelayanan kesehatan seseorang pasien di gua batu

sanyol.

Di Babilon, pengobat mesir, Yunani dan Roma menulis

pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding dinding

gua, batang kayu dan table yang telah dibuat dari tanah liat yang

dibakar. Selanjutnya dengan berkembang hieroglyph (tulisan

mesin kuno) di temukan catatan pengobatan pada dinding makam

dan candi mesir. Selain itu di temukan juga di atas batu papyrus

(semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan

papyrus yang ditulis pada tahun 1660 SM yang di temukan oleh

Edwin pada abat ke 19 di Mesir dan sampai sekarang masih

tersimpan di new York academi of medicine. Sedangkan di

university of liepzig menyimpan papyrus Ebers yang di tulis pada

tahun 1550 SM yang di temukan di antara kaki mumi di dekat

thebes pada tahun 1872.

9
 Pada zaman mesir kuno juga terdapat beberapa penjelasan

sebagai berikut:

1. Dewa Thoth

Seorang ahli pengobatan yang sampai dijuluki sebagai dewa

kebijaksanaan. Ia mengarang antara 36-42 buku. Enam buku

di antaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,

penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan).

2. Imhotep

Hidup di zaman piramid antara 3000-2500 SM, menjabat

sebagai kepala arsitek negeri dan penasehat medis raja

firaun. Ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan

sebagai medical demiggod. Ia membuat papyrus yaitu

dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus

pembedahan.

3. Ebers papyrus

Papyrus ini oleh universitas leipzin (Polandia) berisi observasi

yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang di

kerjakan secara teliti dan mendalam. Hippocrates yang lahir

pada tahun 450 SM dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran. Ia

juga memerintahkan pada muridnya thesalu, dracon, dexippus

untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya

tentang penyakit pasien secara rinci.

Di Roma, 600 tahun sesudah hippocrates seorang dokter

bernama gallen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien

yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjudnya oleh ibnu (980-1037)

10
mengembangkan ilmu kedokteran berdasarkan catatan zamannya

hippocrates.

Rumah sakit St. Bartholomeus London, Inggris, merupakan

rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak di buka pada

tahun 1137. Pada saat raja Hendry ke-8 (1509-1547) berkuasa,

rumah sakit membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan

dan kelengkapan isi rekam medis. Pada zaman ini perkembangan

ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu di ikuti pula

pencatatan ke dalam rekam medis yang digunakan untuk

pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit

pertama yang mempunyaii perpustakaan kedokteran yang kini

catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.

Selanjutnya dengan dikenalnya ilmu statistik pada abad 17-

18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk

menghitung angka kesakitan dan angka kematian di rumah sakit

tertentu atau pada wilayah tertentu. Dii Amerika Rumah Sakit

Penzyvania yang di dirikan pada tahun 1752 menyimpan index

pasien yang di simpan sampai sekarang. Sedangkan rumah sakit

massachusete, bostom oleh pustakawan grace whiting meyers

(1859-1957) mulai membuatkan katalok catatan-catatan rekam

medis pasien dan mengenalkan terminologi medis (istilah-istilah

kedokteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia

awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi

pelayanan kesehatan yang mendorong dirikannya asosiasi-

11
asosiasi perekam medis di setiap negara. Misalnya, di Amerika di

dirikan AHIMA (American Health Information Management

Assossiation ) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO

(International Health Recod Organisation), sedangkan di

Indonesia bernama PORMIKI (Perhimpunan Organisasi

Profesional Perekam Medis Dan Informatika Kesehatan

Indonesia).

Pada tahun 1902 dalam pertemuan asosiasi rumah sakit

amerika mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data

perawatan pasien ke dalam rekam medis sebagai tanggung jawab

dokter. Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di

Amerika, maka standarisasi mulai di buat. Selanjutnya pada tahun

1935, rumah sakit St Maria Mary di Dulluth Minnesota berafilisai

dengan collage of Sta Scholastika membuka pendidikan medical

recod librarians yang pertama. Perkembangan berikutnya,

pendidikan khusus tentang rekam medis di selenggarakan di

beberapa tempat yaitu :

1. RSU Massachuchetts, Boston, Dengan Instruktur Genevive

Chase

2. RSU Rochester, New York, Dengan Instruktur Je Hanet

Bufkin

3. RS St Mary’s Duluth, Minnesota Dengan Instruktur Suster M

Patricia, OSB

4. RS St Joseph, Chicago, Dengan Istruktur Edna K. Huffman.

12
 Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan medical

record technician pada tahun 1953 american assosiation of record

librarians dengan memperoleh grand WK kellog foundation. Dalam

pelayanan kedokteran di tempat praktek maupun dirumah sakit

yang standar, dokter membuat catatan mengenai berbagai

informasi mengenai pasien tersebut dalam suatu berkas yang

dikenal sebagai status, rekam medis, rekam kesehatan atau

medical record. Berkas ini merupakan suatu berkas yang memiliki

arti penting bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan serta rumah

sakit.

2.2.2 Pengertian Rekam Medis

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan

No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis merupakan berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan

seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,

pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh praktisi

kesehatan dalam upaya merekam dan memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien (Hatta, 2009).

Menurut Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996, yang

diwajibkan untuk membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan

13
 yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, adalah

sebagai berikut:

1. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi).

2. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan).

3. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten

apoteker).

4. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan).

5. Tenaga gizi (nutrisionis dan dieetis).

6. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis).

7. Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis

analis kesehatan dan perekam medis.

Dari pengertian di atas dapat di simpulkan bahwa rekam

medis adalah sebuah catatan atau dokumen yang memuat

tentang identitas dan riwayat penyakit pasien mulai dari

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan penunjang

lainnya yang berfungsi sebagai alat dokumentasi di suatu instansi

kesehatan.

2.2.3 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir (2008), ada delapan kegunaan

rekam medis dirumah sakit yang disebut sebagai Communication,

Information, Administrative, Legal, Financial, Research, Education,

Documentary (CIALFRED), yaitu :

14
1. Communication use

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan

lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan,

pengobatan dan perawatan pasien.

2. Information use

Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan

perawatan yang harus diberikan kepada pasien.Segala

instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter

ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.

3. Administrative use

Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis

dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga

medis dengan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan

kesehatan.

4. Legal use

Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan

hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha

menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan.

5. Financial use

6. Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena

isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya

pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya

15
 catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di

pertanggungjawabkan.

7. Research use

Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan

bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di

pergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan

ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

8. Education use

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan

adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayana medik yang

diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat di

pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang

profesi bagi di pemakai.

9. Documentary use

Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang

menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di

pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.

Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5

kepentingan, yaitu :

1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang

mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang

jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan

pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala

hasil serta konsekuensi biayanya.

16
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan

pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang

medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas

pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu

membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan

dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai

saran komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat

dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci

dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan

mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap

pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di

pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam

medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi

data/informasi tentang pemberian pelayana kesehatan

secara jelas.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat

segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan

sehingga di gunakan dalam menganalisi berbagai

penyakit,menyusun pedoman praktik, serta untuk

mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu

menjelaskan aktivitas yang berkaitan denga penanganan

sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS ,

menganlisis kecendrungan yang terjadi dan

mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

17
 5. Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala

pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.

Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus

dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.

Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007)

disebutkan 6 manfaat yaitu:

1. Pengobatan Pasien Rekam Medis bermanfaat sebagai

dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis

penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan

tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis

bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan jelas dan

lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk

melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan

masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan

informasi perkembangan kronoligis penyakit, pelayanan

medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk

bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan

penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4. Pembiayaan Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan

bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan

kesehatan pada sarana kesehatan.Catatan tersebut dapat

dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

18
 5. Statistik Kesehatan rekam medis dapat digunakan sebagai

bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari

perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk

menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit

tertentu.

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam

medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga

bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum , disiplin

dan etik.

2.2.4 Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tujuan utama rekam medis adalah untuk secara akurat dan

lengkap mendokumentasikan riwayat kesehatan pasien, termasuk

penyakit masa lalu dan penyakit sekarang, serta pengobatannya

dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi

pasien selama episode perawatan (Huffman,1994).

2.2.5 Kelengkapan Rekam Medis

Pencatatan rekam medis harus dibuat selengkap mungkin

oleh dokter maupun tenaga kesehatan yang berwenang untuk

melihat catatan perkembangan riwayat penyakit pasien dari awal

hingga akhir.

Menurut undang-undang RI No.29 tahun 2004 pasal 46

tentang praktik kedokteran menjelaskan bahwa :

19
 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.

2. Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 harus

segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan

kesehatan.

3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau

tindakan.

2.2.6 Kerahasian Rekam Medis

Informasi rekam medis bersifat rahasia karena dalam

rekam medis menjelaskan hubungan dokter dengan pasien yang

wajib di lindungi dari pembocoran sesuai kode etik dan peraturan

perundang- undangan yang berlaku.

Terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari

rekam medis antara lain:

1. Informasi yang mengandung nilai rahasia

Adalah laporan atau catatan yang terdapat dalam

berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,

pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.

Informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang di

derita pasien serta resiko atau kemungkinan yang akan

terjadi terhadap diri pasien menjadi tanggung jawab dokter

yang merawat.

20
 2. Informasi yang tidak mengandung nilai rahasia

Informasi yang dimaksud di atas yaitu perihal identitas

pasien (nama, alamat, dll), serta informasi lain yang tidak

mengandung nilai medis. Sumber hukum yang di jadikan

acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi medis

yang menyangkut rekam medis pasien terlihat pada pasal

48 UU RI. No. 29 tentang praktek kedokteran yaitu

mengenai rahasia kedokteran di mana di sebutkan bahwa :

a. Ayat 1

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan

praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia

kedokteran.

b. Ayat 2

Rahasia kedokteran dapat di buka hanya untuk

kepentingan kesehatan pasien, memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri,

atau berdasarkan ketentuan perundang- undangan.

2.2.7 Mutu Rekam Medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu

pelayanan kesehatan yang diberikan (huffman, 1990). Rekam

medis yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi

dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif

terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari

21
mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah

sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat

tuntutan malpraktek oleh pihak pasien.

Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis

(2009), mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang

memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut:

a. Kelengkapan isian resume medis.

b. Keakuratan

c. Tepat waktu

d. Pemenuhan persyaratan hukum

Adapun uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai

berikut: Kelengkapan isian resume medis (permenkes No

296/MENKES/PER/ III/2008)

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

persyaratan hukum

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

22
 i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik, dan

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan

satu hari sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

j. Ringkasan Pulang (dischange summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan tertentu, dan

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

odontogram klinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-

kurangnya memuat:

23
 a. dentitas pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan

kesehatan.

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu

e. Hasil anamnesa, mencakup sekurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

g. Diagnosa

h. Pengobatan dan/atau tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak

lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan.

4. Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi

ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam

medis untuk pasien gawat darurat tambah dengan:

a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien

ditemukan.

b. Kategori kegawatan dan nomor bencana masal,

dan

c. Identitas yang menemukan pasien.

24
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau

dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan

kebutuhan.

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau

pengobatan massal di catat dalam rekam medis sesuai

dengan ketentuan sebagaimana di atur 21 pada ayat (3)

dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang

merawatnya.

a. Keakuratan

Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua

data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan

sesuai dengan keadaan sesungguhnya.

b. Tepat Waktu

Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus

dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai

dengan peraturan yang ada.

c. Memenuhi persyaratan hukum

Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum

(Permenkes 296 tahun 2008), yaitu:

1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2. Penghapusan tidak ada.

3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan

tanda tangan

4. Tulisan harus jelas dan terbaca.

25
 5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani

dan nama petugas

6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7. Pada lembar persetujuan.

Rekam medis disebut lengkap apabila:

a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus

ditulis dalam lembar rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh

dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai

dengan kewenangannya, nama terang, dan diberi

tanggal.

c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki

kesalahan penulisan yang terjadi dengan wajar

seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan

jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan

tersebut. Diberi inisial (singkatan nama) orang yang

mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal

perbaikan (Hatta, 1993).

2.2.8 Standar Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan Rekam medis dan

26
manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai

berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi

kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal

dan profesional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi

kesehatan yang bertanggung jawab pada pimpinan rumah

sakit dengan tugas sebagai berikut:

a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam

medis rumah sakit.

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia

rekam medis dan manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan

dipimpin oleh kepada dengan latar belakang pendidikan dan

pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan

mempunyai lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan

dan distribusi rekam medis lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf,

penyimpanan rekam medis, penempatan (microfilm,

computer, printer, dll) dengan pengertian:

a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis

aktif yang masih digunakan.

27
 b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis

non aktif yang tidak lagi digunakan sesuai dengan

peraturan yang beraku.

6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif

dan non aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak

berhak.

7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan

yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu,

akurat, dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien

rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan

lainnya.

8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi

yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan

24 jam.

9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak

hilang, rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.

10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung

jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis.

Hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan dan panduan

kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut:

a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus

lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan

sebelum tindakan operasi.

28
 b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera

dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari

yang sama.

c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus

dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang)

kecuali bila tes dan atau otopsi belum ada.

d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam

waktu 14 hari setelah pasien pulang.

11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik

resume medis aktif maupun yang non aktif.

12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau

setiap 3 bulan.

13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:

a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau

tenaga kesehatan.

b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien.

d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif.

e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan

tentang perawatan.

14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di

rumah sakit, pasien yag masuk diberi catatan tanggal, jam

dan nama pemeriksaan.

15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.

29
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam

rekam medis.

17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:

a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi.

b. Nama lengkap pasien

c. Alamat Lengkap

d. Orang yang perlu dihubungi.

18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi

sesuatu harus ditulis di sampul depan berkas rekam medis.

19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan

diagnosa akhir saat pasien pulang.

20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan

dengan kondisi penyakit pasien yang meliputi:

a. Riwayat penyakit keluarga

b. Keadaan sosial

c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan

sekarang.

21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin

operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu

diberikan Informed consent.

22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas

kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada

berkas rekam medis.

23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di

atau dengan ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis,

30
 penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi

kesehatan secara khusus.

24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi

penyakit berdasarkan standar yang berlaku.

25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar

(resume medis) sudah harus dilengkapi.

26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program

pengendalian mutu rumah sakit.

2.2.9 Sifat Rekam Medis

Rekam medis adalah catatan penting tentang identitas

pasien yang bersifat sangat pribadi sehingga harus di jaga

kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam Bab IV Pasal 10

berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

petugas pengelolaan dan pemimpin sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 maka

kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik

sarana pelayanan kesehatan, namun isinya adalah milik pasien.

Oleh karena itu, berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar

dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus- kasus

tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Dari

pengertian rekam medis di atas dapat disimpulkan bahwa rekam

medis mempunyai sifat yang sangat rahasia yang hanya dapat

31
 diketahui oleh pasien atau petugas medis tertentu, dengan

ketentuan pasien tidak boleh membawa pulang berkas rekam

medis tersebut.

2.3 Rekam Medis In-Aktif

Rekam medis in aktif adalah rekam medis yang tidak digunakan oleh

pasien baik rawat jalan maupun rawat inap minimal 5 tahun di unit kerja

rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada

sarana pelayanan kesehatan atau 5 tahun setelah meninggal.

2.4 Pemusnahan Rekam Medis

2.4.1 Pengertian Pemusnahan

Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses

kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah

berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah.

Menurut Barthos ( 2007), pemusnahan arsip adalah tindakan

atau kegiatan menghancurkan secara arsip yang sudah berakhir

fungsinya serta yg tidak memiliki nilai guna. Penghancuran

tersebut harus dilaksanakan secara total, yaitu dengan cara

membakar habis, dicacah atau dengan cara lain sehingga tidak

dapat lagi di kenal baik isi maupun bentuknya. Pemusnahan

berkas rekam dapat dilakukan dengan mengikuti tahap yg telah di

tentukan.

Menurut Sugiarto dan Wahyono (2005), pemusnahan arsip

dapat di lakukan dengan langkah-langkah:

32
 a. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan di

musnahkan.

b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan

(daftar pertelaan).

c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip

d. Pelakasanaan pemusnahan dengan saksi-saksi

2.4.2 Syarat dari pemusnahan

a. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk

dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit.

b. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang

pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah

Rekam Medis.

c. Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan

membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur

Rumah Sakit.

d. Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan

tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik.

2.4.3 Tata Cara Pemusnahan Rekam Medis

Berdasarkan Surat Edaran Direjen pelyanan medik

No.HK.00.06.1.5.01160 tahun 2005 tentang Pentujuk Teknis

Pengadaan Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit, tata cara

pemusnahan dokumen rekam medis in aktif sebagai berikut:

a. Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis

sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan

33
 beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait

berdasarkan Surat Keputusan Direktur rumah sakit.

b. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis

in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang

Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu

penyimpanan, diagnosis terakhir.

c. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal

untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini,

dianggap kurang aman, karena terkadang masih ada dokumen

yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu

dengan cara pembakaran diangap kurang ramah lingkungan dan

cara ini tidak mungkin di lakukan didalam gedung.

d. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat

pencacahan baik manual atau mesin penghancur (paper sirder).

Dengan menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan

terpotong-potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini

banyak dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktis.

e. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen rekam medis

dengan menggunakan bahan kimia guna melunakan kertas dan

melenyapkan tulisan.

f. Pembubaran (pulping) merupakan metode pemusnahan

dokumen yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan.

Dokumen rekam medis yang akan di musnahkan dicampur

dengan air kemudian dicacah dan disaring yang akan

menghasilkan lapisan bubur kertas.

34
 g. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat

pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim

Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur

rumah sakit.

h. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak

terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu

membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani

oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam

medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat

dimusnahkan. Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut:

Tabel 1.1 Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In

Aktif Yang Akan Dimusnahkan
No Nomor Tahun Jangka Waktu Diagnosis
RM Penyimpanan
1 2 3 4 5
Sumber: Depkes RI 2006

2.5 Evaluasi

2.5.1 Pengertian Evaluasi

Menurut Rustiyanto (2010), pengertian evaluasi adalah suatu

kegiatan untuk membandingkan antar hasil yang telah dicapai

dengan rencana yang telah dibuat atau ditentukan.

Menurut WHO (World Health Organization) dalam Rustiyanto

(2010), dinyatakan bahwa: pengertian penilaian evaluasi adalah

suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan

pengalaman dan mempergunakan pelayanan yang dipelajari

berdasarkan pengalaman dan mempergunakan pelayanan yang

35
sedang berjalan, serta meningkatkan perencanaan yang lebih baik

dengan seleksi yang seksama untuk kegiatan masa mendatang.

Evaluasi pada dasarnya, digunakan untuk mengetahui berapa

jumlah pasien dalam suatu target yang sudah ditentukan dalam

perencanaan yang dapat dicapai. Evaluasi juga bisa digunakan

untuk pembanding waktu sekarang dengan sebelumnya. Evaluasi

pada umumnya digunakan untuk membandingkan realisasi

dengan perencanaan, karena tanpa perencanaan akan sulit untuk

dievaluasi. Hal ini berarti hasil evaluasi harus ada feed back ke

dalam manajemen, untuk perencanaan selanjutnya. Evaluasi

pelayanan kesehatan haruslah dilaksanakan secara rutin untuk

mengetahui gambaran secara menyeluruh untuk mencapai tujuan

pembangunan kesehatan, dan evaluasi berdasarkan atas

pemikiran yang rasional dan data yang terukur, terutama

dimaksudkan untuk pengambilan keputusan dalam upaya

menyelesaikan masalah atau persoalan atau upaya peningkatan

pelayanan kesehatan.

36