Laboratorium Obstetri & Ginekologi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

GEMELLI

Oleh
Ibnu Sina
NIM 1810029062

Pembimbing
dr. Prima Deri Pella T., Sp. OG (K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
AGUSTUS 2019

0
 Laporan Kasus

GEMELLI

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium

Obstetri & Ginekologi

Ibnu Sina
NIM 1810029062

Menyetujui,

dr. Prima Deri Pella T., Sp. OG (K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
AGUSTUS 2019

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan kasih sayang-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan Kasus tentang “Gemelli”.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-
besarnya kepada:
1. dr. Ika Fikriah, M. Kes., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.
2. dr. Soehartono, Sp. THT-KL, selaku Ketua Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
3. dr. I. G. A. A. Sri M. Montessori, Sp. OG selaku Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
4. Dr. dr. Novia Fransiska Ngo, M. Kes., Sp. OG selaku Kepala Laboratorium
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman.
5. dr. Prima Deri Pella T., Sp. OG (K) selaku Dosen Pembimbing Klinik dan
pembimbing laporan kasus.
6. Seluruh dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda selaku dosen pembimbing dan pengajar selama di stase
Obstetri dan Ginekologi.
7. Rekan sejawat dokter muda stase Obstetri dan Ginekologi.
8. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam penulisan
laporan kasus ini. Namun, penulis berharap semoga penulisan laporan kasus ini
dapat bermanfaat sebagai proses pembelajaran pada bidang obstetri dan
ginekologi.
Samarinda,10 Agustus 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ 2

DAFTAR ISI....................................................................................................................... 3
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 4
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 4
1.2 Tujuan ....................................................................................................................... 4
1.3 Manfaat ..................................................................................................................... 5
BAB II LAPORAN KASUS ............................................................................................... 6
2.1 IDENTITAS .............................................................................................................. 6
2.2 ANAMNESIS ........................................................................................................... 6
2.3 PEMERIKSAAN FISIK ........................................................................................... 8
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG............................................................................ 10
2.6 DIAGNOSIS ........................................................................................................... 11
2.7 PENATALAKSANAAN ........................................................................................ 11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................... 17
3.1. Definisi................................................................................................................... 17
3.2 Epidemiologi ........................................................................................................... 17
3.3 Faktor Predisposisi .................................................................................................. 17
3.4. Etiologi & Klasifikasi ............................................................................................ 18
3.5 Diagnosis................................................................................................................. 19
3.6 Komplikasi .............................................................................................................. 20
3.6 Penatalaksanaan ...................................................................................................... 21
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................................. 28
4.1 Anamnesis ............................................................................................................... 28
4.2 Faktor Risiko........................................................................................................... 28
4.3 Pemeriksaan Fisik ................................................................................................... 29
4.4 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................................... 29
BAB V PENUTUP ........................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 31

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kehamilan kembar atau gemelli merupakan salah satu masalah terpenting
dalam pelayanan kesehatan1. Penyebabnya karena kehamilan kembar merupakan
kehamilan dengan resiko tinggi2. Kehamilan kembar dapat menimbulkan dampak
negatif atau komplikasi bagi ibu dan anak yang dikandungnya. Komplikasi bagi
ibu dapat berupa hidramnion, perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio
plasenta), preeklampsi, anemia, dan perdarahan post partum1. Sedangkan
komplikasi bagi anak adalah meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas yang
disebabkan gangguan pertumbuhan intrauterin dan prematuritas1. Hal ini
menyebabkan meningkatnya angka kematian perinatal, dimana 70% - 80% terjadi
sebelum usia kehamilan 32 minggu, pada bayi dengan berat badan lahir kurang
dari 1500 gram, atau pada keadaan dimana terjadi anastomose pembuluh darah
plasenta dan kemudian terjadi aliran darah fetus yang tidak merata atau disebut
sebagai twin-to-twin transfusion syndrome1.
Pada lebih dari 50% bayi yang lahir dari kehamilan kembar di Indonesia,
memiliki berat badan lahir kurang dari 2500 gram2. Pertumbuhan intrauterin yang
terganggu, mungkin dapat berhubungan dengan kegagalan mencapai pertumbuhan
mental dan fisik yang maksimal1. Pada tahun 1972, di Indonesia, tercatat bahwa
kehamilan kembar menyebabkan problem neurologi mayor, seperti disfungsi otak
(25%), EEG abnormal tanpa kejang (60%), dan defisit bicara (30%)2.
Kehamilan kembar dapat dibagi menjadi dua, yaitu kehamilan kembar
monozigot yang terjadi apabila terdapat fertilisasi dari 1 ovum, dan kehamilan
kembar dizigot, apabila fertilisasi terjadi pada 2 ovum2. Frekuensi kembar dizigot
lebih banyak yaitu 70% dari seluruh kehamilan kembar, dan kembar monozigot
30% dari seluruh kehamilan kembar3.
Insidensi kehamilan kembar terus meningkat, hal ini mungkin disebabkan
pengaruh peningkatan pemakaian obat-obat peningkat fertilitas, disamping ras,
herediter, usia, dan paritas. Oleh karena itu, sangat diperlukan diagnosis dini,
perawatan prenatal, intrapartum, dan neonatal yang intensif, penurunan
komplikasi maternal, serta penurunan angka morbiditas dan mortalitas perinatal3.

1.2 Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang perbandingan antara teori dengan kasus yang nyata
pada pasien dengan gemelli.

4
1.2.2. Tujuan Khusus
1) Mengetahui teori tentang gemelli mencakup: definisi, klasifikasi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, dan
prognosis.
2) Mengetahui perbandingan antara teori dengan kasus gemelli yang terjadi di
RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda.

1.3 Manfaat
1.3.1. Manfaat Ilmiah
Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran
terutama bidang Obstetri dan Ginekologi, khususnya tentang Gemelli.

1.3.2. Manfaat bagi Pembaca

Laporan ini diharapkan menjadi sumber pengetahuan bagi pembaca
mengenai Gemelli.

5
 BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada 22 Juli 2019 pukul 15.00
WITA di Ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.

2.1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 34 tahun
Alamat : Perumahan Sambutan Idaman Permai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : S1
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : 22 Juli 2019 pukul 15.00 WITA

Identitas Suami
Nama : Tn. YS
Usia : 39 tahun
Alamat : Perumahan Sambutan Idaman Permai
Pekerjaan : Polisi
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam

2.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juli 2019 pukul
15.00 WITA di ruang Mawar VK Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

6
2.2.1. Keluhan utama : Perut terasa kencang-kencang

2.2.2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan perut kencang-kencang sejak 1 hari
yang lalu namun tidak disertai keluar air jernih dari jalan lahir. Pengeluaran lendir
bercampur darah juga tidak ada. Gerak janin positif. Pasien merupakan rujukan
dari salah satu praktek dokter spesialis obgyn dengan rencana sectio cesarea atas
indikasi gemelli. Keluhan mual, muntah, demam, pusing, mata berkunang-
kunang, sesak napas disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

2.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Tidak ada riwayat hipertensi
b. Tidak ada riwayat Diabetes Melitus
c. Tidak ada riwayat penyakit jantung dan ginjal
d. Tidak ada riwayat asma
e. Tidak ada riwayat alergi

2.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Tidak ada riwayat keluhan serupa
b. Ada riwayat hipertensi (+)
c. Ada riwayat Diabetes Melitus(+)
d. Tidak ada riwayat penyakit jantung dan ginjal
e. Tidak ada riwayat asma
f. Tidak ada riwayat alergi

2.2.5. Riwayat Menstruasi

Menarche
Lama Haid
Jumlah darah haid
Hari pertama haid terakhir
Taksiran Persalinan
: 13 tahun
: 5 hari
: 5 kali ganti pembalut dalam 1 hari
: 28 - 10 - 2018
: 04 – 08 - 2019

7
2.2.6. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali dengan lama pernikahan 15 tahun dan menikah pada usia
19 tahun.

2.2.7. Riwayat Obstetri

G5P4A0
Jenis
Keadaan
Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Kelamin
No. Penyulit Anak
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan / Berat
Sekarang
Badan

1. 2005 Klinik Aterm Spontan Bidan - 3400 gr Hidup

bidan

2. 2009 Klinik Aterm Spontan Bidan - 4000 gr Hidup

bidan

3. 2014 RS Aterm Spontan Bidan - 3800 gr Hidup

AWS

4. 2015 RS Aterm Spontan Bidan - 3700 gr Hidup

AWS

5. 2019 Hamil ini

2.2.8. Antenatal Care (ANC)

Pemeriksaan kehamilan dilakukan di praktek dokter spesialis obgyn.

2.2.9 Riwayat Kontrasepsi

Pasien memakai KB suntik pertiga bulan selama sekitar 3 tahun sebelum
kehamilan yang sekarang. Sebelumnya juga pernah mengkonsumsi pil KB selama sekitar
3 tahun.

2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6

2.3.1. Tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 81 x/menit reguler kuat angkat
Frekuensi napas : 19 x/menit

8
Temperatur : 36,2º C pada pengukuran suhu axilla

2.3.2. Status Gizi

Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 160 cm

2.3.3. Status Generalisata

Kepala/Leher
Normosefali (+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-),
pembesaran KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-), telinga, hidung, dan tenggorokan, serta
rongga mulut dalam batas normal.

Toraks
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus raba simetris dextra dan sinistra, nyeri tekan (-),
pembesaran kelenjar getah bening(-/-).
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-). Bunyijantung
Suara 1 dan suara 2 jantung tunggal reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Lihat status obstetri

Ekstremitas
Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < detik, sianosis (-/-), clubbing finger
(-), refleks fisiologis (+/+),refleks patologis (-/-).

2.3.4. Status Obstetri

Inspeksi
Membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
jaringan parut bekas operasi (-).

Palpasi
Tinggi Fundus Uteri : 41 cm TBJ : 2,247 gram
Leopold I : Janin I : Teraba lunak, kesan bokong.
Janin II : Teraba lunak, kesan bokong.
Leopold II: Janin I :Teraba punggung di sebelah kiri ibu
Janin II: Teraba punggung di sebelah kanan ibu
Leopold III: Janin I : Presentasi kepala

9
 Janin II : Presentasi kepala
Leopold IV: konvergen, belum masuk PAP
Vaginal toucher :
Vulva/vagina : Dalam batas normal, kondiloma (-), massa(-)
Pembukaan : (-)
Portio : Tebal dan lunak
ketuban : Sulit dievaluasi
Bagian terdepan : Kepala
Penurunan : stage 5/5
Pelepasan : bloodslyme (-).
DJJ : Janin I : 139 x/menit; Janin II : 140 x/menit
HIS : 1x dalam 10 menit, selama 10-20 detik

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap

Parameter Tanggal 22/7/2019 Nilai Normal

Leukosit 12.650 4.500-10.000 /ul
Hemoglobin 10,3 12-16 g/dl
MCV 77.5 81-99 fl
MCH 23.9 27-31 pg
MCHC 30.8 33-37 g/dl
Hematokrit 33.5 37-54 %
Trombosit 236.000 150.000-450.000 /ul
BT 3 1-6 menit
CT 9 1-15 menit
GDS 128 70-140 mg/dl
Ureum 15.0 19,3-49,2 mg/dl
Creatinin 0.6 0,5-1,1 mg/dl
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
AB HIV Non Reaktif Non Reaktif

10
 Pemeriksaan Urin Lengkap

Berat Jenis 1,025

Leukosit 3
Eritrosit 0-2
Hemoglobin -
Warna Kuning
Kejernihan keruh
pH 6,0
Protein -
Glukosa -
Sel Epitel +2
Bakteri -

2.5. Diagnosis
G5P4A0 Gravida 37-38 Minggu dengan Gemelli + Hipertensi gestasional

2.6. Penatalaksanaan

- Rencana Operasi Sectio Sesaria atas indikasi gemelli presentasi kedua

janin kepala
- Observasi Tanda vital, DJJ, HIS
Persiapan Sebelum Operasi
1. Informed concent
2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita
3. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang dilakukan :
garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan
4. Pasien dipuasakan
5. Cek darah, dan darah harus tersedia dan sudah dilakukan
crossmatching.

Laporan Operasi tanggal 23 Juli 2019 pukul 10.30

Bangsal : VK Mawar Nomor : 91.50.93
LAPORAN OPERASI
Nama : Ny.A Umur : 34 tahun

Nama Ahli Bedah : dr., Sp. OG Pembedahan Besar

11
Nama Anestesi : dr., Sp. AN (Emergency)

Jenis Anestesi :

Spinal Anastesi

Nama Operasi Diagnosis Pre Operatif Diagnosis Post Operatif

Sectio Sesaria G5P4A0 gr 37-38 mgg + P5A0 + Post SC atas

gemelli + hipertensi indikasi gemelli +
gestasional hipertensi gestasional

Tanggal : 23 /08/2019 Jam Mulai : 09.30

Jam Selesai : 11.00

1. Siapkan informed concent

2. Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan
tidakan spinal
3. Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen , selanjutnya lapangan operasi
dipersempit dengan menggunakan duk steril.
4. Dibuat insisi tranversal pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke
bawah umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen
5. Peritoneum dibuka dan tampak uterus, lalu pada uterus dilakukan insisi
segmen bawah rahim
6. Bayi I dikeluarkan dari rahim, jenis kelamin perempuan berat badan 2,3 kg.
7. Bayi II dikeluarkan dari rahim jenis kelamin perempuan berat badan 2,3 kg
beserta plasenta
8. Dilakukan suction
9. Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi
10. Dilakukan kontral perdarahan
11. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis
- Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0
- Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0

12
 - Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0
- Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5
11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 %

12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed

13. Operasi selesai

Terapi Post Operatif

1. Drip tramadol pada 500 cc RL, infus sebanyak 20 tpm.
2. Injeksi Cefotaxim 1 gr/8 jam/ IV
3. Injeksi antrain 1 amp/8 jam/IV
4. Injeksi Kalnex 1 amp/8 jam/ IV
5. Injeksi ranitidin 1amp/12 jam/ IV
6. kateter urin terpasang , observasi urin output
7. Bila peristaltic (+)  minum  mobilisasi
8. Cek Hb 6 jam post operasi
9. Obs. Tanda vital dan perdarahan
10. Istirahat baring

13
 Follow Up

Rencana tindakan dan

Tanggal Follow up
Penatalaksanaan

23/05/2015 Keluhan : Nyeri bekas operasi Terapi Post Operatif

11.00 WITA Keadaan umum : Baik - Drip tramadol

pada 500 cc
Mawar Nifas Kesadaran : Komposmentis GCS:E4V5M6
RL infus
Tanda Vital : sebanyak 20
tpm.
TD 110/80 mmHg, Nadi : 88x /menit kuat angkat,
- Injeksi
regular, Pernafasan 18 x/menit , Suhu: 36oC
Cefotaxim 1
 Konjungtiva anemis (-/-) gr/8 jam/ IV
 Mamme : Puting menonjol , ASI keluar - Injeksi antrain
 Perdarahan : flek-flek pada perban 1 amp/8
 Abdomen : nyeri (+) Bising usus (+) jam/IV
 Buang air kecil : perkateter (200 cc sejak - Injeksi
pukul 9.30) Kalnex 1

 Buang air besar : belum ada amp/ 8 jam/

IV

Diagnosis : P6A0 post SC hr-0 a/I gemelli - Injeksi

ranitidin 1
amp/ 12
jam/IV
- Bila
peristaltic (+)
 minum 
mobilisasi
- Cek Hb 6 jam
post operasi
- Obs. TTV/

14
 perdarahan
- Istirahat
baring

Keluhan : Nyeri bekas operasi

 Observasi Keadaan
23 /08/2019 Keadaan umum : Baik
umum dan Tanda vital
16.00 WITA Kesadaran : Komposmentis GCS:E4V5M6  Observasi perdarahan
 Istirahat baring
Mawar Nifas Tanda Vital :
 Tatalaksana lanjut
TD 110/80 mmHg, Nadi : 85x /menit kuat angkat,
regular, Pernafasan 20 x/menit , Suhu: 36oC

 Konjungtiva anemis (-/-)

 Mamme : Puting menonjol , ASI keluar
 Perdarahan : flek-flek pada perban
 Abdomen : nyeri (+) Bising usus (+)
 Buang air kecil : perkateter (1000 cc sejak
pukul 9.30)
 Buang air besar : belum ada
Hb : 10,3 g/dl
Leukosit : 12.650 /uL
Trombosit : 236.000/uL
Diagnosis : P6A0 post SC hr-0 a/I gemelli

24/08/19 Keluhan : Nyeri bekas operasi berkurang  Lepas infus

 lepas venflon
10.00 WITA Keadaan umum : Baik
 Lepas kateter
Mawar Nifas Kesadaran : Komposmentis GCS:E4V5M6  Observasi Keadaan

Tanda Vital : umum dan Tanda vital

 Observasi perdarahan
TD 110/80 mmHg, N : 85x / menit kuat angkat,
 Istirahat baring
: o
regular, RR 20 x/i , T 36 C
 Rencana pulang besok

15
  Konjungtiva anemis (-/-)
 Mamme : Puting menonjol , ASI keluar
 Perdarahan : flek-flek pada perban
 Abdomen : nyeri (+) Bising usus (+)
 Buang air kecil : perkateter (750 cc sejak
malam tadi pukul 20.00 WITA)
 Buang air besar : sudah 1 kali

Diagnosis : P6A0 post SC hr-1 a/I gemelli

24 /08/2019 Keluhan : Nyeri bekas operasi berkurang Pasien pulang

Obat pulang :
16.00 WITA Keadaan umum : Baik
Cefadroxil tabler 3x500 mg
Mawar Nifas Kesadaran : Komposmentis GCS:E4V5M6
Asam mafenamat 3x500
Tanda Vital : mg

TD 110/80 mmHg, N : 85x / menit kuat angkat,

regular, RR 20 x/i , T: 36oC

 Konjungtiva anemis (-/-)

 Mamme : Puting menonjol , ASI keluar
 Perdarahan : flek-flek pada perban
 Abdomen : nyeri (+) Bising usus (+)
 Buang air kecil : perkateter (750 cc sejak
malam tadi pukul 20.00 WITA)
 Buang air besar : sudah 1 kali

Diagnosis : P6A0 post SC hr-1 a/I gemelli

16
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1
Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu,
sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet,
sextuplet, dan septuplet.2

3.2 Epidemiologi
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin
meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian
besarnya merupakan gemelli.2 Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia
relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot
berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras
dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi
terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh
Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per
1000 kehamilan.3

3.3 Faktor Predisposisi

Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf
atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:

1. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar
paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan
bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100
kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar
di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155
kehamilan.4

2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari
penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30

17
 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi
ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun
kembali.1,2

3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.

4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan
untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar,
genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas
pada kehamilan dizigotik.

5. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +
chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik.

Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF)

dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi
dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
kembar yang tinggi. 2

3.4 Etiologi dan Klasifikasi

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum
yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar
sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan
selanjutnya membagi diri menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing
dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum-tunggal tersendiri
(kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat
terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai
contoh, kembar empat dapat lebih dari satu, dua, tiga atau empat buah ovum.

Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip karena

berasal dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus ovulasi. Selain
itu, kembar monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan satu zigot menjadi 2
tidak selalu menghasilkan pembagian protoplasma yang sama jumlahnya.

18
3.5 Diagnosis
Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada

kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan
pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises,
konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus
lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-

tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:

1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas.
3. Polihidramnion.
4. Ballotement lebih dari satu fetus.
5. Banyak bagian kecil yang teraba.
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm.
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom
seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe)
melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester
kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional

hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar
chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat.
Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan
serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri.
Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
2,5

19
Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan

vaginal probe3. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-
masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus
sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin
yang kedua. Scanning sonograf harus dapat mendeteksi semua bagian janin. 5

Diagnosis pasti

Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan: 1

1. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

2. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. sonogram pada trimester pertama
4. roentgen foto abdomen

3.6 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada
keadaan janin kembar multipel diantaranya: 1,2

 Ibu
 Anemia
 Preeklampsia-eklampsia
 Partus prematurus
 Atonia uteri
 Perdarahan pasca persalinan

 Anak
 Abortus
 Malformasi kongenital
 Bayi Berat Lahir Rendah

20
  Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
 Vanishing Twin Syndrom
 Kembar siam

3.7 Tatalaksana

1. Penatalaksanaan kehamilan multifetus

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna
dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu
diambil adalah:

1. mencegah persalinan prematur

2. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus
diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan
3. trauma janin selama persalinan harus dikurangi
4. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir

Diet

Wanita yang sedang hamil multifetus membutuhkan kalori, protein,

mineral dan asam lemak esensial. Kecukupan gizi tidak hanya harus dipenuhi, tapi
pada banyak keadaan perlu jumlah lebih. Peningkatan berat badan dibutuhkan
pada kehamilan kembar. American College Of Obstetricans and Gynecologist
merekomendasikan ibu yang mengandung kembar agar menambahkan berat
badan antara 15-20 kg. Suplementasi zat besi merupakan terapi yang penting
direkomendasikan pemberian 3x100mg per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg
perhari terbukti bermanfaat. 1,4

Hipertensi maternal

Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih

besar kemungkinannya pada kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu
dilakukan lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap
dua minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu. Dengan demikian tanda-
tanda preeklampsi dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat dikerjakan
dengan segera. 4

21
2. Pencegahan persalinan prematur
a) Tirah baring
Tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar,
mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan
gaya kekuatan fisik yang dapat bekerja merugikan pada serviks. 4

b) Terapi tokolisis
Dapat diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan kontraksi. Obat-
obatan yang diharapkan mempu mencapai efek tokolisis adalah
betamimetik, magnesium sulfat, calcium chanel blocker, dan
indomethacin. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, tidak satupun
dari obat tersebut, selain indomethacin yang dapat memperlambat
kelahiran prematur pada kehamilan tunggal lebih dari 48 jam. Sedangkan
indomethacin dapat mencegah persalinan prematur pada kehamilan
tunggal hingga 7 hari.

Penggunaan terapi betamimetik untuk menekan persalinan preterm pada

kehamilan kembar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi
maternal yaitu edem paru.

Saat ini magnesium sulfat merupakan lini pertama dari agen tokolisis yang
digunakan di pusat-pusat perinatal karena tidak mempunyai efek toksisitas
seperti agen betamimetik. Begitu juga dengan calcium channel blockers,
pada suatu penelitian, nifedipin dapat mencegah kontraksi miometrium.
Namun begitu sama dengan magnesium sulfat, dan betamimetik, agen
agen tersebut hanya dapat mencegah kelahiran prematur dalam 48 jam.

Indomethacin dilaporkan dapat mencegah persalinan selama 48 jam

hingga 7 hari. Namun sama seperti agen tokolisis lainnya, tidak terdapat
data yang menunjukan hasil pemberian indomethacin yang signifikan pada
kehamilan kembar.

c) Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan untuk meningkatkan maturitas paru. Walaupun
pemberian kortikosteroid jarang dipelajari pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal, tidak ada alasan biologik yang menyebutkan
bahwa obat tersebut tidak berguna bagi bayi kembar.

d) Cerclage

22
 Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun
kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical
cerclage.4

3. Penanganan dalam persalinan

Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit
his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam
keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian
presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya
dipimpinseperti biasanya.
Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan
terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan
dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps
padaletak kepala.1

Seksio sesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap
tali pusat,plasenta previa pada kehamilan kembar. Sebaiknya pada pertolongan
persalinan kembar dipasang infus
profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post

23
partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2
mg methergin intravena.1

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh
karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar
dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat
dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga
sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini
dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2

Bayi I
• Cek persentasi
1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan
lakukan
monitoring dengan partograf
2. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal
presentasi bokong
3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
• Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/
10 tts /mt.

Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
2. Bila letak lintang lakukan versi luar
3. Periksa DJJ
4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban
pecah
atau intak, presentasi bayi.

24
• Bila presentasi verteks
1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
2. Ketuban dipecah
3. Periksa DJJ
4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat
sampai
his adekuat
5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang
ada
(vakum, forceps, seksio)
• Bila presentasi bokong
1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut
tidak
lebih besar dari bayi I
2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat
sampai his
adekuat
3. Pecahkan ketuban
4. Periksa DJJ
5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio
secarea.
• Bila letak lintang
1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar
2. Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit
atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir
dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.

25
Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi

presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%),
kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan
lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah
tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.1

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama
dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga
presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau
dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala,
kedua janin dilahirkan per abdominam.9

Induksi persalinan

Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan

seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban
pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan
induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk
dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi. 4

Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena

sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II
dan megurangi tekanan pada kepala bayi. 1,4

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk
menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena
jalan lahir telah dilalui bayi I. 1,4

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15
menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan
meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk
mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-

26
ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan
ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.
1,4
Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam
letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan
ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar
dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih
dulu.1

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin
I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir,
dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat
dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.1

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus
uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan
dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama,
agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya
dilakukan segera.1

Interval kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15

menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit
setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma
persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan
insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat
terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.1,4

27
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1. Anamnesis
Teori Kasus

-Riwayat adanya keturunan kembar Perut terasa kencang-kencang

pada keluarga

-Kenaikan berat badan ibu berlebihan

-Uterus yang cepat membesar

-Pengobatan infertilitas

-Sakit perut

-Rasa nyeri/tegang pada perut bawah

-Rasa penekanan pada jalan lahir

-Bertambahnya cairan vagina

-Perdarahan/perdarahan bercak/lendir
bercampur darah

4.2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Teori Kasus

-Perut dan rahim membesar melebihi - Tinggi Fundus Uteri :41 cm

usia kehamilan
-Didapatkannya DJJ di lebih dari 1
tempat
-Pemeriksaan USG dapat terlihat 2
bayangan janin
-Kontraksi uterus yang teratur ( 1 kali
atau lebih dalam 10 menit)
-Pada pemeriksaan leopold teraba 2
janin
- terdapat dua denyut jantung janin,
DJJ I: 139x/menit DJJ II:140x/menit
- HIS: 1 kali dalam 10 menit, selama
10-20 detik
- Pada USG terlihat dua bayangan
janin
-Pada pemeriksaan leopold teraba 2
janin dengan 1 janin letak sungsang.

28
4.3.Tatalaksana
Teori Kasus

-Kortikosteroid untuk pematangan

paru jika preterm
- Rencana Operasi Sectio
-Tokolitik jika preterm
Sesaria di OK
-Seksio caesarea dilakukan bila janin - Obs. TTV, DJJ, HIS
pertama letak lintang, terjadi prolap
tali pusat, plasenta previa pada
kehamilan kembar atau janin pertama
presentasi kepala dan janin kedua juga
presentasi kepala atau janin pertama
presentasi sungsang dan janin kedua
presentasi kepala.

29
 BAB V

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Telah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,

hingga penatalaksanaan didapatkan pasien dengan identitas Ny. A berusia 34
tahun dengn diagnosis G5P4A0 gr 37-38 minggu dengan gemelli dilakukan
operasi Sectio cesarea atas indikasi presentasi kedua janin adalah kepala. Secara
umum keseluruhan pembahasan yang telah dibuat pada kasus ini dapat
disimpulkan bahwa fakta yang telah dilaporkan sesuai dengan teori yang ada.

5.2 Saran
Saran kepada tenaga kesehatan yang membaca laporan kasus ini agar
mempelajari mengenai kehamilan gemelli ini lebih dalam lagi sehingga jika
terdapat kasus tersebut kita tau kapan harus bertindak dan kapan harus merujuk.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. Dalam: Winknjosastro H,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. h. 386-97
2
Children’s Hospital of the King’s Daughters. Multiple Pregnancy. Last update:
Maret 2005. Diunduh dari:
http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp. Diakses tanggal
14 Mei 2019
3
Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 14 Mei
2019
4
Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Dalam:
Williams Obstetrics, 22th edition. United States of America: McGraw-Hill
Companies, 2005
5
Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current
obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States
of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
6
Anonim. Twin. Diunduh dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Twin. Diakses
tanggal 14 Mei 2019
7
Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Diunduh
dari:
http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-
2.html. Diakses tanggal 14 Mei 2019
8
Anonim, Explanation of cellular division in twins. Diunduh dari:
http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm.
Diakses tanggal 14 Mei 2019
9
Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple
pregnancy. Last update: 2007.
http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses
tanggal 14 Mei 2019

31
10
. Garg, R. & Giuntoli, R. L. 2007. Gestational Trophoblastic Diseases. In:
Fortner, K. B., Szymanski, L. M., Fox, H. E. & Wallach, E. E. (eds.) The
Johns Hopkins Manual of Gynaecology & Obstetrics. Baltimore,Maryl&:
Lippincot Williams&Wilkins.
11
. Tricia, M. & O'Quinn, A. 2003. Gestational Trophoblastic Diseases. In: AH, D.
& L, N. (eds.) Current Obstetric & Gynaecology Diagnosis & Treatment.
Los Angles: McGraw-Hill Companies.
12
. Cunningham, F. G., Leveno, K. J. & Bloom, S. L. 2009. Anatomi Ibu.
In.Yoavita, Salim, N. & Setia, R. (eds.) Obstetri Williams. Jakarta: EGC.
13
. Stenchever MA, Droegenmueller W, Arthur H, Mishell DR, Herbst AL,
editors. Comprehensive gynecology. 4nd ed. New York: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers; 2002. p. 1046-61..

32