Nekrolisis epidermal toksik (TEN) dan Stevens–

Sindrom Johnson (SJS) akut mengancam jiwa

reaksi mukokutan ditandai dengan luas

nekrosis dan pelepasan epidermis. Stevens

dan Johnson pertama kali melaporkan dua kasus disebarluaskan

erupsi kulit berhubungan dengan sto matitis erosif dan keterlibatan mata yang parah

Pada tahun 1956, Lyell

menggambarkan pasien dengan kehilangan epidermis sekunder

nekrosis dan memperkenalkan istilah toksik epidermal necrol ysis.

Baik SJS dan TEN memiliki ciri kulit dan

keterlibatan selaput lendir. Karena kesamaan dalam temuan klinis dan histopatologi, risiko

faktor, kausalitas obat, dan mekanisme, keduanya

kondisi sekarang dianggap sebagai varian tingkat keparahan dari sebuah

proses identik yang hanya berbeda pada tingkat akhir

permukaan tubuh terlibat.3–5 Oleh karena itu, lebih baik digunakan

sebutan nekrolisis epidermal untuk keduanya, seperti yang diajukan oleh Ruiz-Maldonado (nekrosis epi
dermal akut diseminata) 6

dan Lyell (nekrolisis eksantematik) .7

EPIDEMIOLOGI

Nekrolisis epidermal (EN) jarang terjadi. Insiden keseluruhan SJS dan TEN diperkirakan 1 sampai 6 kasus

per juta orang-tahun dan 0,4 hingga 1,2 kasus per juta singa orang-tahun, masing-masing. 8,9 EN dapat
terjadi kapan saja

usia, dengan risiko meningkat seiring bertambahnya usia setelah keempat

dekade, dan lebih sering mempengaruhi wanita, menunjukkan

rasio jenis kelamin 0,6. Pasien yang terinfeksi virus human immu nodeficiency dan pada tingkat yang
lebih rendah dengan pasien
penyakit pembuluh darah kolagen dan kanker meningkat

risiko.10-12 Kematian keseluruhan yang terkait dengan EN adalah

20% hingga 25%, bervariasi dari 5% hingga 12% untuk SJS hingga lainnya

dari 30% untuk TEN. Bertambahnya usia, perbandingan yang signifikan, dan tingkat keterlibatan kulit
yang lebih besar berkorelasi

dengan prognosis buruk. Di Amerika Serikat, evaluasi Patofisiologi EN masih belum jelas; namun,

obat-obatan adalah faktor etiologi terpenting. Lebih

dari 100 obat yang berbeda telah terlibat, 19-21 tetapi

kurang dari selusin akun obat "berisiko tinggi"

untuk sekitar satu setengah kasus di Eropa (Tabel 40-2), sebagai

dibuktikan oleh dua studi kasus-kontrol multinasional.12,22-25 Obat berisiko tinggi ini adalah
antikonvulsan aromatik antibakteri sulfonamida, allopurinol, oxicam

obat antiinflamasi nonsteroid, lamotrigin,

dan nevirapine.26–27 Risiko tampaknya terbatas pada yang pertama

8 minggu pengobatan. Peningkatan dosis yang lambat menurun

tingkat ruam dengan lamotrigin dan nevirapine, 28,29 tetapi

tidak ada bukti bahwa itu mengurangi risiko EN.26

Oxcarbazepine, turunan 10-keto dari karbamazepin,

yang dianggap membawa risiko lebih rendah, tampaknya

bereaksi silang secara signifikan dengan karbamazepin.30 Banyak

diduga obat antiinflamasi nonsteroid (terutama turunan oxi cam dan diklofenak)

terkait dengan EN.12,31,32 A signifikan tetapi jauh lebih rendah

risiko juga telah dilaporkan untuk anti biotik non-sulfonamide seperti aminopenicillins, quinolones,
cepha losporins, dan tetracyclines.

secara signifikan terkait dengan risiko relatif tinggi, tetapi

perancu tidak dikecualikan

Peran agen infeksi dalam perkembangannya

EN jauh lebih tidak menonjol dibandingkan eritema

beraneka ragam. Namun, kasus EN terkait dengan

Infeksi Mycoplasma pneumoniae, penyakit virus, dan

imunisasi telah dilaporkan, khususnya di

children.33,34 Pengamatan langka ini menggarisbawahi

fakta bahwa obat bukan satu-satunya penyebab EN, tetapi

masih ada sedikit bukti yang dapat dijelaskan oleh infeksi

lebih dari persentase kasus yang sangat kecil.

Kasus EN telah dilaporkan setelah transplantasi sumsum tulang. Beberapa adalah bentuk ekstrim dari

penyakit graft-versus-host akut (lihat Bab 28); lainnya bisa diinduksi obat. Hubungan antara

EN dan penyakit graft-versus-host sulit untuk dinilai

karena gambaran klinis dan histologis kulit

hampir tidak bisa dibedakan.35 Lupus eritematosus

(LE sistemik atau LE kulit subakut) berhubungan

dengan peningkatan risiko EN.12,22 Dalam kasus seperti itu, obat

kausalitas sering diragukan dan mungkin nekrolisis

fenotipe ekstrim lupus kulit.36 Akhirnya,

radioterapi selain pengobatan dengan obat antiepi leptik, seperti fenitoin, fenobarbital, atau

karbamazepin, dapat memicu EN dengan lesi terlokalisasi

terutama di situs pengobatan radiasi.

alam praktik klinis, kausalitas suatu pengobatan bisa jadi

jelas terbentuk di sekitar 60% kasus dan

dicurigai 20%. Penyebab lain (infeksi, GVH, LE)

jarang terlihat, sekitar 20% kasus sebagai idiopatik.39

PATOGENESIS

Bahkan jika urutan kejadian molekuler dan sel yang tepat tidak sepenuhnya dipahami, beberapa
penelitian

memberikan petunjuk penting untuk patogenesis EN.

Pola imunologi lesi awal menunjukkan a

reaksi sitotoksik yang dimediasi sel melawan keratinosit

menyebabkan apoptosis masif.39-41 Imunopatologi

studi telah menunjukkan kehadiran dalam waktu awal

lesi sel sitotoksik termasuk T pembunuh alami

sel (NKT) dan CD8 + khusus obat

Limfosit T;

monosit / makrofag dan granulosit juga

direkrut.42-44 Namun, secara umum diterima

sel sitotoksik spesifik dan nonspesifik terlalu sedikit

di dalam lesi untuk menjelaskan kematian sel pada

ketebalan penuh dan area epidermis yang luas dan

membran mukosa. Amplifikasi yang dimilikinya oleh sitokin

telah dicurigai selama bertahun-tahun, terutama untuk faktor yang mengaktifkan "reseptor kematian"
pada membran sel, terutama antitumor necrosis factor (TNF) α dan soluble

Fas ligan (Fas-L) .42,45 Dalam dekade terakhir ini telah terjadi

diterima secara luas bahwa Fas-L menginduksi apopto sis keratinosit di EN, 45,46 meskipun bukti parsial

dan temuan sumbang. 47-49 Baru-baru ini yang penting

studi telah menantang dogma ini dengan mendemonstrasikan

peran kunci dalam EN dari granulysin.50 Granulysin adalah

hadir dalam cairan melepuh EN pada konsentrasi

jauh lebih tinggi dibandingkan perforin, granzim B, atau

Fas-L. Pada konsentrasi seperti itu, hanya granulysin, dan to

tingkat perforin yang jauh lebih rendah, mampu membunuh manusia

keratinosit in vitro; Fas-L tidak. Selanjutnya

injeksi granulysin di dermis tikus normal

menghasilkan lesi klinis dan histologis EN.50

Jika digabungkan, hasil di atas sangat menyarankan

bahwa mekanisme efektor EN telah ditentukan. Sel T sitotoksik berkembang dan biasanya secara khusus
ditujukan untuk melawan bentuk asli obat tersebut

bukan melawan metabolit reaktif, sebaliknya

untuk apa yang telah didalilkan selama 20 tahun. Sel-sel ini

membunuh keratinosit secara langsung dan tidak langsung melalui

perekrutan sel lain yang melepaskan kematian yang dapat larut

mediator, prinsipnya adalah granulysin.50,51

Kemajuan ini dalam memahami langkah-langkah terakhir dari

titik reaksi untuk penghambatan pelepasan dan / atau blokade granulysin sebagai tujuan utama dari
intervensi terapeutik.

Sedikit yang diketahui tentang apa saja langkah awal dan menengah. Kami masih belum mengerti
kenapa

hanya sedikit orang yang mengembangkan respons imun yang hebat

untuk obat-obatan dan mengapa sel efektor terutama

diarahkan ke kulit dan epitel lainnya. Sebenarnya, sebagian besar

obat yang terkait dengan "risiko tinggi" untuk EN juga bisa

menyebabkan berbagai reaksi yang lebih ringan dan lebih sering.

Limfosit T sitotoksik CD8 spesifik obat juga

sering ditemukan pada reaksi kulit dengan tipe feno yang lebih jinak.52 Oleh karena itu, sangat
menggoda untuk berspekulasi tentang regulasi abnormal dari respon imun. Peraturan CD4 +

CD25 +
Sel T telah dibuktikan sangat penting dalam pencegahan epidermal yang parah

kerusakan yang disebabkan oleh limfosit T sitotoksik reaktif

dalam model mouse dari EN.53 Sel regulasi serupa mungkin

memainkan peran dalam letusan obat pada manusia.54 Diubah

regulasi respons imun terhadap obat-obatan di

pasien dengan EN bisa diakibatkan dari penyakit penyerta itu

sering terjadi, misalnya kanker, infeksi HIV, penyakit pembuluh darah kolagen; dari komedi, misalnya,
kortikosteroid; atau dari latar belakang genetik.

Kerentanan genetik memainkan peran penting dalam

pengembangan EN menjadi beberapa obat "berisiko tinggi".

Asosiasi yang kuat diamati dalam bahasa Cina Han

dari Taiwan antara antigen leukosit manusia

HLA-B * 1502 dan EN diinduksi oleh karbamazepin, dan

antara HLA-B * 5801 dan EN yang diinduksi oleh allopuri nol.55,56 B * 1502 yang terkait dengan
karbamazepin

kasus dikonfirmasi di beberapa negara Asia, 57,58

dengan pengecualian luar biasa dari Jepang dan Korea.59,60

Hubungan antara EN yang diinduksi karbamazepin

dan HLA-B * 1502 tidak ditemukan pada pasien Eropa

yang tidak memiliki keturunan Asia.61 Di sisi lain,

HLA-B * 5801 dikonfirmasi terkait dengan

allopurinol-related EN di Jepang59 dan Eropa, 62 tetapi

kekuatan asosiasi lebih rendah dibandingkan di Taiwan.

TEMUAN KLINIS

Bahkan dalam kasus yang membutuhkan rujukan segera ke bangsal khusus, dokter kulit akan memiliki
peran khusus

dalam pengelolaan pasien dengan EN (Gbr. 40-1).

EN secara klinis dimulai dalam 8 minggu (biasanya 4 hingga 30

hari) setelah dimulainya pajanan obat untuk yang pertama

waktu. Hanya dalam kasus yang sangat jarang dengan reaksi sebelumnya dan

ulangi secara tidak sengaja dengan obat yang sama melakukannya

muncul lebih cepat, dalam beberapa jam. Nonspesifik

gejala seperti demam, sakit kepala, rinitis, batuk,

atau malaise bisa mendahului lesi mukokutan

dalam 1 sampai 3 hari. Nyeri saat menelan dan terbakar atau

sengatan mata semakin berkembang, menggembar-gemborkan

keterlibatan selaput lendir. Sekitar sepertiga dari

kasus dimulai dengan gejala nonspesifik, sepertiga

dengan gejala keterlibatan selaput lendir,

dan sepertiga dengan eksantema. Apapun gejala awalnya, perkembangannya yang cepat, penambahan
tanda-tanda baru, nyeri hebat, dan konstitusional

gejala harus mengingatkan seseorang untuk timbulnya yang parah

penyakit.

LESI LUCU

Letusan awalnya terdistribusi secara simetris

di wajah, batang atas, dan bagian proksimal

tungkai.63 Bagian distal lengan juga

kaki relatif lebih aman, tetapi ruam dapat menyebar ke seluruh tubuh dalam beberapa hari

dan bahkan dalam beberapa jam. Lesi kulit awal

ditandai dengan eritematosa, merah kehitaman, makula purpu ric, berbentuk tidak teratur, yang
semakin

bersatu. Lesi target atipikal dengan pusat gelap berada

sering diamati (Gbr. 40-2A). Pertemuan nekrotik

lesi menyebabkan eritema yang luas dan menyebar.

Tanda Nikolsky, atau lepasnya epidermis oleh

tekanan lateral, positif pada zona eritematosa (Gbr.

40-3 dan eFig. 40-3.1 dalam edisi online). Di panggung ini,

lesi berkembang menjadi lepuh lembek, yang menyebar bersama

tekanan dan mudah pecah (lihat Gbr. 40-2B). Nekrotik

epidermis mudah terlepas pada titik-titik tekanan atau oleh

trauma gesekan, memperlihatkan area luas yang terpapar, merah,

kadang-kadang mengeluarkan dermis (lihat Gambar 40-2C dan 40-2D).

Di daerah lain, epidermis mungkin tetap ada.

Pasien diklasifikasikan menjadi salah satu dari tiga kelompok

menurut luas total epidermis

terlepas atau "dapat dilepas" (Nikolsky positif): (1) SJS,

kurang dari 10% dari luas permukaan tubuh (BSA); (2) SJS / TEN

tumpang tindih, antara 10% dan 30%; (3) SEPULUH, lebih dari

30% dari BSA (eFig. 40-3.2 dalam edisi online). Benar

evaluasi luasnya lesi sulit dilakukan, terutama

di zona dengan lesi jerawatan. Sangat membantu untuk diingat

bahwa permukaan satu tangan (telapak tangan dan jari) mewakili kurang dari 1% BSA.

KETERLIBATAN MEMBRAN MUCOUS

Keterlibatan membran mukosa (hampir selalu aktif

setidaknya dua lokasi) diamati di sekitar 90%

kasus dan dapat mendahului atau mengikuti erupsi kulit.

Ini dimulai dengan eritema diikuti oleh erosi yang menyakitkan

dari mukosa mulut, mata, dan genital. Ini biasanya

menyebabkan gangguan pencernaan, fotofobia, konjungtivitis, dan miksi yang menyakitkan. Rongga
mulut

dan tepi merah terang pada bibir hampir selalu terpengaruh dan menampilkan erosi hemoragik yang
menyakitkan yang dilapisi oleh pseudomembran putih keabu-abuan dan

kerak bibir (Gbr. 40-4). Sekitar 80% dari

pasien memiliki lesi konjungtiva, 64,65 terutama karena nyeri, fotofobia, lakrimasi, kemerahan,

dan keluar. Bentuk yang parah dapat menyebabkan epitel

defect ulserasi kornea, uveitis anterior, dan konjungtivitis puru lentera. Sinekia antara kelopak mata dan

konjungtiva sering terjadi. Mungkin ada penumpahan

bulu mata (lihat Gambar 40-4B). Erosi genital sering terjadi, sering diabaikan pada wanita, dan dapat
menyebabkannya

sinekia.66

Rontoknya kuku terjadi dalam bentuk yang parah.

GEJALA EKSTRAKUTAN

EN dikaitkan dengan demam tinggi, nyeri, dan kelemahan.

Keterlibatan visceral juga mungkin, khususnya

dengan komplikasi paru dan pencernaan. Dini

komplikasi paru terjadi pada sekitar 25%

pasien dan pada dasarnya dimanifestasikan dengan peningkatan

laju pernapasan dan batuk,

yang seharusnya meminta

pengawasan ketat.67,68 Keterlibatan bronkial di EN adalah

tidak berkorelasi dengan luasnya lesi kulit atau dengan

agen yang melanggar. Dalam kebanyakan kasus, radiografi dada

normal saat masuk tetapi dapat dengan cepat menunjukkan lesi interstitial yang dapat berkembang
menjadi pernapasan akut

sindrom distress (ARDS). Dalam semua kasus yang dilaporkan, kapan

gagal napas akut berkembang pesat setelah

onset keterlibatan kulit, dikaitkan dengan buruk

prognosa. Dalam kasus kelainan pernafasan,

bronkoskopi fiberoptik mungkin berguna untuk membedakan

detasemen epitel spesifik di bronkus dari

pneumonitis menular, yang jauh lebih baik

prognosa.

Keterlibatan saluran pencernaan lebih jarang

diamati, dengan nekrosis epitel esofagus,

usus halus, atau usus besar yang bermanifestasi sebagai diare yang banyak dengan malabsorpsi, melena,
dan bahkan kolon

perforasi.69,70 Keterlibatan ginjal telah dilaporkan.

Proteinuria, mikroalbuminuria, hematuria, dan azote mia tidak jarang. Dapat terjadi kerusakan tubulus
proksimal

dari nekrosis sel tubulus dengan proses yang sama itu

menghancurkan sel-sel epidermis.71 Adalah glomerulonefritis

jarang. 72

TES LABORATORIUM

NILAI LABORATORIUM

Tidak ada tes laboratorium untuk mendukung diagnosis

EN. Pemeriksaan laboratorium penting untuk mengevaluasi tingkat keparahan dan manajemen harian
seperti untuk semua kondisi yang mengancam nyawa di unit perawatan intensif.

Evaluasi laju pernapasan dan asi oksigen darah adalah di antara langkah-langkah pertama yang harus
dilakukan dalam keadaan darurat

kamar. Setiap perubahan harus diperiksa melalui pengukuran kadar gas darah arteri. Kadar bikarbonat
serum di bawah 20 mM menunjukkan prognosis yang buruk.
Mereka biasanya hasil dari alkalosis pernafasan terkait

dengan keterlibatan spesifik bronkus dan lebih jarang

dari asidosis metabolik.

Kehilangan cairan transdermal besar-besaran bertanggung jawab

ketidakseimbangan elektrolit, hipoalbuminemia, dan hipo proteinemia, dan insufisiensi ginjal ringan dan
sementara

dan azotemia prerenal sering terjadi. Peningkatan urea darah

tingkat nitrogen merupakan salah satu penanda tingkat keparahan. Anemia adalah

biasa, dan leukositosis ringan serta trombosit penia dapat terjadi. Neutropenia sering dianggap

faktor prognostik yang tidak menguntungkan tetapi terlalu jarang untuk dimiliki

berdampak signifikan pada SCORTEN. CD4 periferal sementara +

limfopenia hampir selalu terlihat dan sedang

terkait dengan penurunan fungsi sel-T. Peningkatan ringan pada tingkat enzim hati dan amilase
(sebagian besar

mungkin berasal dari saliva) sering tetapi tanpa

berdampak pada prognosis. Keadaan hiperkatabolik bertanggung jawab atas penghambatan sekresi
insulin atau resistensi insulin, yang menyebabkan hiperglikemia dan kadang-kadang

diabetes terang-terangan. Tingkat glukosa darah di atas 14 mM adalah satu penanda keparahan.14
Kelainan lain pada nilai laboratorium dapat terjadi, menunjukkan keterlibatan yang lain

organ dan komplikasi seperti sepsis.

Histopatologi

Biopsi kulit untuk pemeriksaan histologis rutin dan kemungkinan immu nofluoresensi harus sangat
dipertimbangkan, terutama jika ada diagnosis alternatif untuk

mempertimbangkan. Pada tahap awal, keterlibatan epidermis

ditandai dengan keratinosit apoptosis yang jarang

di lapisan suprabasal, yang berkembang pesat menjadi a

nekrosis ketebalan penuh dan pelepasan subepidermal

(Gbr. 40-5). Apoptosis sel epitel mungkin melibatkan

kelenjar keringat dan folikel rambut. A cukup padat

sel mononuklear menyusup ke dermis papiler

diamati, terutama diwakili oleh limfosit, sering

CD8 +

dan makrofag.73,74 Eosinofil tampaknya

lebih jarang terjadi pada pasien dengan bentuk yang paling parah

EN. Hasil studi imunofluoresensi langsung adalah

negatif. Histopatologi dari bran membran mukosa yang terlibat, jarang dilakukan, akan menunjukkan
perubahan yang serupa.75

PERBEDAAN DIAGNOSA

(Kotak 40-1)

Presentasi EN yang lebih ringan harus dibedakan

dari eritema multiforme minor (EMM) (lihat Bab 39). Kasus EN awal sering kali awalnya didiagnosis
sebagai

varicella. Perkembangan cepat dari lesi kulit dan

keparahan keterlibatan selaput lendir harus

meningkatkan kemungkinan EN.

Tidak adanya keterlibatan selaput lendir atau

pembatasannya pada satu situs harus selalu meningkatkan

kecurigaan diagnosis alternatif: sindrom kulit melepuh stafilokokus pada bayi; purpura fulmi nans pada
anak-anak dan dewasa muda; umum akut

pustulosis eksantematosa, fototoksisitas, atau tekanan

lecet pada orang dewasa. Luka bakar atau panasnya panas terkadang menjadi masalah ketika terjadi
hilangnya kesadaran sementara.

Imunoglobulin linier (Ig) Sebuah penyakit bulosa dan

Pemfigus paraneoplastik hadir dengan gejala yang kurang akut

perkembangan. Temuan patologis dan hasil yang positif

pada pengujian imunofluoresensi langsung penting

untuk diagnosis ini.

Dalam semua aspek, termasuk patologi, erupsi obat tetap bul lous umum (GBFDE) menyerupai EN
mungkin memiliki mekanisme terkait obat serupa. Bagaimanapun, perbedaan itu berharga karena
GBFDE

memiliki reputasi untuk prognosis yang jauh lebih baik, mungkin

karena keterlibatan ringan dari bran mem mukosa dan tidak adanya komplikasi viseral. Sebelumnya

serangan, onset cepat setelah asupan obat, dan sangat besar,

lepuh berbatas tegas adalah ciri khas GBFDE.

Penghancuran toksik epitel, baik melalui kontak (fumigan) atau tertelan (keracunan kolkisin,

overdosis metotreksat), dapat menyebabkan gambaran klinis

EN, tetapi dengan erosi kulit sering mendominasi di

lipatan. Dalam kasus yang jarang terjadi ini, kausalitas umumnya terlihat jelas.

Melaporkan SJS secara berlebihan adalah hal biasa. Biasanya muncul

dari kebingungan antara deskuamasi dan pelepasan epidermis, dan juga antara bran membran mukosa
dan kulit periorificial. Karena kebingungan seperti itu,

pasien dengan ruam deskuamatif dan bibir bersisik

tidak jarang didiagnosis dan dilaporkan memiliki SJS.

KOMPLIKASI DAN URUTAN

Selama fase akut, komplikasi EN yang paling umum adalah sepsis. Kehilangan epitel menyebabkan
pasien-pasien ini terkena infeksi, yaitu

penyebab utama kematian.4,63 Staphylococcus aureus

dan Pseudomonas adalah patogen yang paling sering,

tetapi sekitar sepertiga dari kultur darah positif mengandung enterobacteriae yang tidak ada di kulit,
temuan yang menunjukkan translokasi bakteri dari usus.

lesi.76 Kegagalan organ multisistem dan paru komplikasi diamati di lebih dari 30% dan
15% kasus, masing-masing.77

Kemajuan yang sangat penting dalam EN adalah pemahaman baru-baru ini bahwa gejala sisa lebih sering
dan lebih banyak

lebih parah dari yang diperkirakan sebelumnya.78 Setelah terkenal

risiko tahap akut, EN berperilaku sebagai penyakit kronis. Perhatian medis lebih lanjut harus diarahkan
untuk itu

fase untuk lebih memahami frekuensi, mekanisme,

dan evolusi gejala sisa. Manajemen yang memadai dan

pencegahan gejala sisa sama pentingnya dengan menyelamatkan

kehidupan selama fase akut.

Sebuah kohort Eropa yang besar telah menemukan bahwa 90% pasien

yang selamat dari EN menderita gejala sisa pada 1 tahun, dengan

rata-rata tiga masalah berbeda per pasien dan

dampak negatif penting pada kualitas hidup sekitar

setengahnya (grup RegiSCAR, data tidak dipublikasikan).

Gejala yang menunjukkan gangguan stres pasca trauma

tidak jarang. Konsultasi kejiwaan dan / atau dukungan psiko-logis mungkin diperlukan dalam mayoritas

kasus. Komplikasi oftalmik lanjut dilaporkan

pada 20% sampai 75% pasien EN, dengan kredibilitas

sekitar 50% (Gbr. 40-6) .64,65,78 Hubungan

antara tingkat keparahan awal keterlibatan mata dan

perkembangan komplikasi akhir tampaknya sekarang

mapan. Komplikasi akhir oftalmikus adalah

terutama karena perubahan fungsi konjungtiva

epitel dengan kekeringan dan lapisan lakrimal abnormal.

Hal ini menyebabkan peradangan kronis, fibrosis, entropion,

trichiasis, dan symblepharon. Iritasi jangka panjang

dan defisiensi sel punca di limbus bisa terjadi

pada metaplasia epitel kornea dengan ulkus yang nyeri, jaringan parut, dan penglihatan yang berubah.
Mata yang parah

lesi kadang berkembang pada pasien yang tidak

tanda mata paten selama fase akut EN.64

Hipopigmentasi dan / atau hiperpigmentasi

paling sering; bekas luka hipertrofik atau atrofi sisa

jarang terjadi. Perubahan kuku, termasuk perubahan pigmen pada dasar kuku, ridging, kuku distrofik,

dan anonikia permanen, terjadi pada lebih dari 30%

kasus (Gbr. 40-7). Gejala sisa mulut hadir di sekitar

sepertiga dari pasien yang mengeluh kekeringan, berubah

rasa, dan perubahan gigi yang terlambat. 79

Komplikasi vulva dan vagina dari EN dilaporkan

oleh sekitar 25% pasien.66 Dispareunia tidak jarang dan

berhubungan dengan vagina kering, gatal, nyeri, dan pendarahan. Adhesi alat kelamin dapat
menyebabkan kebutuhan

untuk perawatan bedah. Esofagus, usus, uretra,

dan striktur anal juga dapat berkembang dalam kasus yang jarang terjadi.

Penyakit paru-paru kronis dapat diamati setelah EN, seringkali

dikaitkan dengan bronchiolitis obliterans, dan kadang-kadang

membutuhkan transplantasi paru.68,80 Karena terlambat

komplikasi dan gejala sisa dapat berkembang secara diam-diam,

sangat disarankan agar semua pasien yang selamat dari EN

lakukan tindak lanjut klinis beberapa minggu setelah pulang

dan 1 tahun kemudian, termasuk pemeriksaan oleh ahli mologi oftal dan spesialis organ lain sesuai
indikasi
oleh tanda dan gejala abnormal.

PROGNOSIS DAN KURSUS KLINIS

Detasemen epidermal berlangsung selama 5 sampai 7 hari.

Kemudian, pasien memasuki fase dataran tinggi, yang sesuai

untuk reepitelisasi progresif. Ini bisa memakan waktu beberapa lama

hari hingga beberapa minggu, tergantung pada tingkat keparahan

penyakit dan kondisi umum pasien sebelumnya.

Selama periode ini, komplikasi yang mengancam jiwa tersebut

karena sepsis atau kegagalan organ sistemik dapat terjadi. Itu

angka kematian rumah sakit keseluruhan dari EN adalah 22-25%, bervariasi dari 5% menjadi 12% untuk
SJS hingga lebih dari 30% untuk TEN.

Prognosis tidak dipengaruhi oleh jenis atau dosis obat tersebut

obat yang bertanggung jawab atau adanya infeksi human immunode ficiency virus (lihat Tabel 40-1) .
12,14,63,77

Tindak lanjut prospektif telah menunjukkan tambahan

mortalitas meningkat secara abnormal dalam periode 3 bulan

setelah keluar dari rumah sakit, yang tampaknya terjadi

dari dampak negatif EN pada penyakit kronis parah sebelumnya

kondisi, misalnya, keganasan (RegiSCAR,

data yang tidak dipublikasikan).

PENGOBATAN

EN merupakan penyakit yang mengancam jiwa yang membutuhkan optimal

manajemen: pengenalan awal dan penarikan

obat-obatan yang mengganggu dan perawatan pendukung dalam pengaturan rumah sakit yang sesuai

Penarikan segera agen yang melanggar juga 6

terkait dengan peningkatan tingkat kelangsungan hidup pada pasien

dengan EN yang diinduksi oleh obat-obatan dengan eliminasi waktu paruh yang singkat.81 Di sisi lain,
lebih disukai untuk melanjutkan

setiap pengobatan penting dan tidak terduga. Bahwa

akan menghindari keengganan di pihak dokter pasien untuk meresepkannya di masa mendatang. Jika
ragu, semuanya

obat yang tidak mendukung kehidupan harus dihentikan, dan terutama yang diberikan dalam 8 minggu
sebelumnya.

PENGOBATAN GEJALA

Hanya pasien dengan keterlibatan kulit yang terbatas, a

SKOR SKOR 0 atau 1, dan penyakit yang tidak

berkembang pesat dapat diobati di non-spesialis

bangsal. Yang lainnya harus dipindahkan ke perawatan intensif

unit atau pusat luka bakar.82 Tidak ada pengobatan "khusus"

kemanjuran yang ditunjukkan dan tindakan suportif

yang paling penting.5

Perawatan suportif terdiri dari menjaga keseimbangan hemodinamik dan mencegah komplikasi yang
mengancam nyawa. Tujuannya pada dasarnya adalah

sama seperti luka bakar ekstensif.

EN dikaitkan dengan kehilangan cairan yang signifikan dari erosi, yang menyebabkan hipovolemia dan
elektrolit

ketidakseimbangan. Penggantian cairan harus segera dimulai

mungkin dan disesuaikan setiap hari. Volume infus adalah

biasanya kurang dari untuk luka bakar dengan luas yang sama, karena

edema interstisial tidak ada. Garis vena perifer berada

disukai bila memungkinkan, karena situs penyisipan

jalur sentral sering terlibat dalam terlepasnya epider mis dan rentan terhadap infeksi. Suhu lingkungan
harus dinaikkan menjadi 28 ° C hingga 30 ° C (82,4 ° F hingga 86 ° F). Itu

penggunaan tempat tidur berfluidisasi udara meningkatkan kenyamanan pasien.

Dukungan nutrisi awal lebih disukai disediakan oleh selang nasogastrik untuk mempercepat dan
menyembuhkan

menurunkan risiko translokasi bakteri dari

saluran pencernaan. Untuk mengurangi risiko infeksi,

penyerahan aseptik dan hati-hati diperlukan. Kulit, darah,

dan spesimen urin harus dibudidayakan untuk bakteri

dan jamur pada interval yang sering. Antibiotik profilaksis tidak diindikasikan. Pasien harus menerima
antibiotik bila dicurigai adanya infeksi klinis. Penangkal

antikoagulasi disediakan selama rawat inap.

Kami tidak merekomendasikan ekstensif dan agresif

debridemen epidermis nekrotik di EN karena

nekrosis superfisial bukanlah halangan untuk reepitelialisasi, dan bahkan dapat mempercepat
proliferasi.

sel induk karena sitokin inflamasi. Ini

adalah satu-satunya perbedaan yang terlihat antara penulis

dari bab ini dan rekomendasi US Burn

pusat.5

Beberapa seri terbaru menunjukkan bahwa debridemen diperlukan baik pada luka bakar superfisial81
maupun pada luka bakar

EN. 84,85 Tidak ada kebijakan standar tentang pembalut luka

dan penggunaan antiseptik. Ini masalah pengalaman

untuk setiap pusat. Keterampilan di pihak spesialis

perawat, manipulasi hati-hati, dan proto kol agresif pencegahan dan pengobatan nyeri sangat penting

Mata harus diperiksa setiap hari oleh dokter spesialis mata. Emolien bebas pengawet, tetes mata
antibiotik atau anti septik, dan vitamin A sering digunakan setiap

2 jam pada fase akut, dan gangguan mekanis

sinekia awal diindikasikan. Pencangkokan awal membran ketuban yang dikriopreservasi telah diusulkan
sebagai
mampu menurunkan tingkat gejala sisa mata yang parah.64

Mulut harus dibilas beberapa kali sehari

dengan larutan antiseptik atau antijamur.

PERAWATAN KHUSUS PADA TAHAP AKUT

Karena pentingnya mekanisme imunologi dan sito toksik, sejumlah besar terapi imunosupresan dan /
atau antiinflamasi telah

mencoba menghentikan perkembangan penyakit. Tidak ada yang punya

dengan jelas membuktikan keampuhannya. Prevalensi penyakit yang rendah membuat uji klinis acak
sulit dilakukan.

KORTIKOSTEROID. Penggunaan kosteroid sistemik masih kontroversial. Beberapa penelitian ditemukan

bahwa terapi tersebut dapat mencegah perpanjangan

penyakit bila diberikan selama fase awal,

terutama sebagai denyut nadi intravena selama beberapa hari.86

Penelitian lain menyimpulkan bahwa steroid tidak menghentikan

perkembangan penyakit dan bahkan dikaitkan

dengan peningkatan mortalitas dan efek samping, terutama sepsis. Jadi, kortikosteroid sistemik tidak
bisa

Direkomendasikan sebagai pengobatan andalan EN, 5

tapi

sebuah studi kohort besar telah menyarankan kemungkinan manfaat

yang harus dieksplorasi dengan studi prospektif. 87

IMMUNOGLOBULIN INTRAVENOUS. Itu

proposal untuk menggunakan Ig intravena dosis tinggi didasarkan

pada hipotesis bahwa kematian sel yang dimediasi Fas dapat terjadi

dibatalkan oleh aktivitas anti-Fas yang ada dalam batch komersial Ig .45 manusia normal. Manfaat telah

diklaim oleh beberapa studi dan laporan kasus, 45,88-90 tetapi

disangkal oleh beberapa orang lain. 16,87,91,92 Jadi, Ig intravena

tidak dapat dianggap sebagai standar perawatan, 5

terutama

setelah temuan terbaru bahwa jalur Fas-L / Fas adalah

tidak, atau hanya sedikit, terlibat dalam mekanisme

EN.50 Jika digunakan, tindakan pencegahan minimal adalah untuk menghindari preparat yang
berpotensi nefrotoksik.

SIKLOSPORIN A. Siklosporin adalah zat yang ampuh

agen imunosupresif yang berhubungan dengan biologis

efek yang secara teoritis mungkin berguna dalam pengobatan

EN: aktivasi sitokin T helper 2, penghambatan CD8 +

mekanisme sitotoksik, dan efek antiapoptosis melalui

penghambatan Fas-L, faktor nuklir-κB, dan TNF-α. Beberapa laporan kasus dan seri menyarankan
beberapa kemanjuran

siklosporin A dalam menghentikan perkembangan EN tanpa

efek samping yang mengkhawatirkan bila diberikan lebih awal.93,94

PLASMAFERESIS ATAU HEMODIALISIS. Itu

alasan penggunaan plasmaferesis atau hemodialisis adalah

untuk mendorong penghapusan obat yang menyinggung, nya

metabolit, atau mediator inflamasi seperti sitokin. Seri kecil melaporkan kemanjuran dan keamanannya

dalam mengobati EN.95-98 Namun, mengingat tidak adanya

bukti dan risiko yang terkait dengan intravaskular

kateter, perawatan ini tidak dapat direkomendasikan.

AGEN FAKTOR NEKROSIS ANTITUMOR.

Antibodi monoklonal anti-TNF telah berhasil digunakan sepenuhnya untuk mengobati beberapa pasien.
Karena uji coba terkontrol prrandomized thalidomide, agen anti TNF, harus dihentikan karena secara
signifikan

peningkatan kematian, 99 sangat berhati-hati disarankan di

penggunaan agen anti-TNF untuk mengobati EN.

PERAWATAN SEQUELAE

Perawatan yang sangat menjanjikan kini telah dikembangkan

untuk gejala sisa mata dari EN, termasuk gas yang permeabel

lensa skleral100,101 dan pencangkokan sel punca autologus

dari limbus kontralateral atau mukosa mulut.102,103 Dengan

kecuali gejala sisa okular, isi literatur

hanya laporan kasus yang terkait dengan mengobati gejala sisa. Perlindungan foto dan laser kosmetik
dapat membantu menyelesaikan

perubahan pigmentasi pada kulit.

PENCEGAHAN

Pencegahan primer hanya dapat dilakukan pada populasi dimana

hubungan yang kuat telah ditetapkan antara pembuat genetik sederhana dan risiko EN. Itulah
masalahnya

untuk HLAB * 1502 dan EN yang diinduksi oleh karbamazepin. Itu

FDA telah mengeluarkan rekomendasi untuk menguji pasien

dari "keturunan Asia" untuk HLAB * 1502 sebelum meresepkan karbamazepin. Rekomendasi ini
seharusnya

disempurnakan untuk mengecualikan orang yang berasal dari Jepang atau Korea.

Pada individu keturunan Han Cina, obat anti epilepsi alternatif dapat diresepkan dengan hati-hati

mungkin ada hubungan EN dengan fenitoin dan

HLAB * 1502 juga.57 Status penelitian saat ini pada

farmakogenetik EN (RegiSCAR tidak diterbitkan

data) membuat tidak mungkin penemuan penanda genetik lain berguna untuk pencegahan primer.

Pencegahan sekunder penting bagi pasien yang

mengalami EN dan enggan melakukan mediasi apa pun. Masalah terpenting adalah mengevaluasi obat

hubungan sebab dan akibat. Tes in vitro atau tes tempel untuk obat-obatan
terkadang bisa bermanfaat dalam eksplorasi obat

alergi. Saat digunakan pada pasien EN, sensitivitasnya tinggi

rendah.104,105 Penyelidikan yang cermat tentang semua paparan terhadap obat-obatan dalam
beberapa minggu sebelum timbulnya reaksi mengarah pada identifikasi kemungkinan pelakunya

obat di sekitar 70% kasus. Paling berguna

kriteria klinis adalah durasi pengobatan sebelum onset

(biasanya 4 sampai 30 hari), tidak adanya asupan sebelumnya, dan

penggunaan obat yang dikenal terkait dengan high

resiko. 39

Beberapa kasus SJS atau TEN berulang yang dipublikasikan

selalu karena administrasi ulang yang tidak disengaja

obat yang sama atau sangat erat kaitannya. Miologi epidemi dan studi in vitro menunjukkan bahwa
daftar

kemungkinan obat reaktif silang agak sempit,

berdasarkan kesamaan kimiawi yang dekat. Sebagai contoh,

tidak ada bukti pasien yang mengalami SJS

atau TEN sebagai reaksi terhadap sulfonamida anti infeksi

berada pada peningkatan risiko reaksi terhadap diuretik terkait sulfonamida atau obat antidiabetik.
Hanya

sulfonamid anti infeksi harus dikendalikan dalam situasi ini.

Daftar obat dan molekul yang dicurigai

struktur biokimia yang sama harus diberikan kepada

pasien dengan "kartu alergi" pribadi. Juga sangat berguna untuk memberikan daftar obat-obatan yang
tidak dapat digunakan secara umum

dicurigai. Karena indikasi genetik baru-baru ini

kerentanan terhadap pengembangan EN, resep

dari agen yang melanggar kepada anggota keluarga juga harus

dihindari.