BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2021

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Nekrolisis Epidermal Toksik

OLEH :
Tasya Ardiani
111 2020 2100

PEMBIMBING :
Dr. dr. Sri Vitayani, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim. Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT atas Rahmat dan Karunia-Nya serta salam dan shalawat kepada

Rasulullah Muhammad SAW beserta sahabat dan keluarganya, sehingga

penulis dapat menyelesaikan Referat ini dengan judul “Nekrolisis Epidermal

Toksik” sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.

Selama persiapan dan penyusunan Referat ini rampung, penulis

mengalami kesulitan dalam mencari referensi. Namun berkat bantuan, saran,

dan kritik dari berbagai pihak akhirnya Referat dan Laporan Kasus ini dapat

terselesaikan serta tak lupa penulis mengucapkan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah

membantu dalam penyelesaian tulisan ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Referat ini terdapat banyak

kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis

mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan Referat dan Laporan

Kasus ini. Saya berharap sekiranya Referat dan Laporan Kasus ini dapat

bermanfaat untuk kita semua. Amin.

Makassar, Desember 2021

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nekrolisis epidermal toksik (NET) dan sindroma Steven-Johnson (SSJ)

merupakan reaksi mukokutan akut yang mengancam nyawa yang ditandai

dengan nekrosis dan pelepasan epidermis yang luas. Kedua penyakit ini

mirip dalam hal gejala klinis dan histopatologik, faktor risiko, serta penyebab

dan patogenesis, sehingga saat ini digolongkan dalam proses yang identik

dan hanya dibedakan berdasarkan keparahan saja. Pada SSJ, terdapat

epidermolisis sebesar <10% luas permukaan badan (LPB), sedangkan pada

1
NET >30%. Keterlibatan 10-30% LPB disebut sebagai overlap SSJ-NET.

Angka kematian SSJ dan NET cukup tinggi, dari data yang ada, angka

kematian pada kasus SSJ sekitar 1-5% dan pada kasus NET 25-35%.

Berkaitan dengan tingginya angka kematian kasus SSJ dan NET, dibutuhkan

penatalaksanaan yang komprehensif yakni diagnosis yang cepat, identifikasi

obat penyebab yang cepat, perawatan di ruang perawatan intesif, dan

evaluasi terhadap prognosis menggunakan severity of illness score for TEN

(SCORTEN). 2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit mukokutan yang

langka, akut, dan mengancam jiwa yang ditandai dengan kematian keratinosit

epidermal yang mengakibatkan pemisahan dermal-epidermal lebih dari 30%

luas permukaan tubuh. Nekrolisis epidermal toksik dan sindrom Steven-

Johnson (SSJ) awalnya digambarkan sebagai entitas yang terpisah, tetapi

sekarang dianggap sebagai varian dari spektrum penyakit yang sama,

dengan gambaran klinis, histopatologis, dan patogen yang serupa. 3

2.2 Epidemiologi

Angka kejadian nekrolisis epidermal toksik di dunia diperkirakan

sebanyak dua sampai tujuh juta kasus per tahun. Nekrolisis epidermal toksik

dapat terjadi pada berbagai usia, tetapi lebih sering terjadi pada usia di atas

40 tahun. Valeyrie dan Roujeau (2008) melaporkan bahwa perempuan lebih

banyak daripada laki-laki dengan perbandingan 5:3. Terdapat 5000 kasus

rawat inap di Amerika Serikat dengan diagnosis utama eritema multiforme,

sindrom Stevens-Johnson dan NET, dan 35% dari kejadian ini berhubungan

dengan penggunaan obat. Perhitungan angka kejadian SSJ-NET di RSUP

MH Palembang adalah berkisar 0,096% sampai dengan 0,18% antara tahun

2006-2008. Studi di RSUP MH Palembang membandingkan SSJ-NET rawat

inap dibandingkan dengan seluruh kunjungan pasien antara 2006-2008 inap.

Tidak ada pasien NET yang meninggal di RSUP MH Palembang. Penelitian

tersebut juga menunjukan bahwa kelompok usia terbanyak pasien SSJ ialah

26–36 tahun, SSJ-NET Overlap <37 tahun dan NET pada kelompok usia >37

tahun. 4, 5

2.3 Etiologi

Patofisiologi yang tepat dari nekrolisis epidermal toksik masih belum

jelas. Namun, faktor obat-obatan adalah etiologi yang paling penting.

Obat-obatan dengan resiko tinggi untuk menginduksi SSJ-NET,

Penggunaannya harus dievaluasi dengan hati-hati dan harus segera

dicurigai. 6

a. Allopurinol

b. Lamortrigin

c. Kotrimoksasol (sulfonamida dan antiinfeksi lainnya)

d. Karbamazepin

e. Nevirapine

f. NSAID (jenis oxicam misalnya meloxicam)

g. Fenobarbital

h. Fenitoin

Obat-obatan dengan risiko sedang (signifikan tetapi jauh lebih rendah)

untuk SSJ/NET:

a. Sefalosporin

b. Makrolida
 c. Kuinolon

d. Tetrasiklin

e. NSAID (jenis asam asetat, misalnya diklofenak)

Obat-obatan tanpa peningkatan risiko SSJ/NET :

a. Beta-blocker

b. ACE inhibitor

c. Penghambat saluran kalsium

d. Diuretik tiazid (dengan struktur sulfonamida)

e. Antidiabetik sulfonilurea (dengan struktur sulfonamid)

f. Insulin

g. NSAID (jenis asam propionat, misalnya, ibuprofen)

2.4 Patomekanisme

Mekanisme pasti terjadinya SSJ-NET belum sepenuhnya diketahui.

Pada lesi SSJ-NET terjadi reaksi sitotoksik terhadap kertainosit sehingga

mengakibatkan apoptosis luas. Reaksi sitotoksik yang terjadi melibatkan sel

NK dan sel limfosit T COB+ yang spesifik terhadap obat penyebab. Berbagai

sitokin terlibat dalam pathogenesis penyakit ini , yaitu : IL-6, TNF-a, IFN-y, IL-

18, Fas-L, granulisin, perforin, granzim-8. 7

Urutan yang tepat dari molekul dan seluler peristiwa tidak sepenuhnya

dipahami, beberapa penelitian memberikan petunjuk penting untuk

patogenesis nekrolisis epidermal. Pola imunologi dari lesi awal menunjukkan

reaksi sitotoksik yang diperantarai sel terhadap keratinosit yang mengarah ke

apoptosis. Penelitian imunopatologis telah menunjukkan adanya sitotoksik

sel, termasuk natural killer T cells (NKT) dan obat spesifik limfosit T CD8+

pada lesi awal; monosit dan makrofag dan granulosit juga termasuk.

CD94/NKG2C diidentifikasi sebagai pembunuh molekul efektor pada pasien

dengan nekrolisis epidermal. Namun, hal ini diterima secara umum bahwa

sitotoksik spesifik dan nonspesifik sel terlalu sedikit di dalam lesi untuk

menjelaskan ketebalan penuh nekrosis area luas epidermis dan selaput

lendir. Amplifikasi oleh sitokin telah dicurigai selama bertahun-tahun,

terutama untuk faktor-faktor mengaktifkan "death receptors" pada membran

sel, terutama faktor nekrosis antitumor (TNF) dan soluble Fas ligand (Fas-L).

Dalam dekade terakhir, telah diterima secara luas bahwa Fas-L menginduksi

apoptosis keratinosit di nekrolisis epidermal, meskipun ada bukti parsial dan

temuan sumbang. Sebuah studi penting granulysin pada nekrolisis epidermal.

Protein sitolitik granulysin hadir dalam cairan blister pasien dengan nekrolisis

epidermal pada konsentrasi yang jauh lebih tinggi daripada perforin, granzim

B, atau Fas-L. Pada konsentrasi seperti itu hanya granulysin, dan pada

tingkat yang jauh lebih rendah perforin mampu membunuh keratinosit

manusia secara in vitro, Fas-L adalah bukan. Selanjutnya, injeksi granulysin

di dermis hewan coba tikus normal menghasilkan gambaran klinis dan

histologis lesi nekrolisis epidermal. Baru-baru ini, interleukin (IL)-15 bisa

menjadi terbukti terkait dengan tingkat keparahan dan kematian di nekrolisis

epidermal. Saat digabungkan, hasil ini sangat kuat menunjukkan bahwa

mekanisme efektor nekrolisis epidermal telah diuraikan. Sel T sitotoksik

berkembang dan biasanya secara khusus ditujukan terhadap bentuk asli obat

daripada melawan metabolit reaktif, sebaliknya untuk apa yang telah

didalilkan selama bertahun-tahun. Sel-sel ini membunuh keratinosit secara

langsung dan tidak langsung melalui perekrutan sel-sel lain yang melepaskan

soluble death mediators , yang utama adalah granulysin dan mungkin juga IL-

15. Kemajuan ini dalam memahami langkah-langkah terakhir dari titik reaksi

untuk penghambatan pelepasan atau blockade granulysin sebagai tujuan

utama intervensi terapeutik. 6

2.5 Manifestasi Klinis

Secara klinis paling sering dimulai dengan gejala prodromal yang

tidak spesifik seperti sakit tenggorokan, pilek, batuk, sakit kepala, demam,

dan malaise sebelum mukokutan lesi dalam 1 sampai 3 hari. Kemudian diikuti

oleh munculnya makula eritematosa dan atipikal target kulit yang mungkin

menyatu dan yang terjadi bula. Mata dengan rasa terbakar atau perih, nyeri

saat menelan, atau sering buang air kecil, menandakan keterlibatan

membran mukosa. Mayoritas kasus dimulai dengan gejala nonspesifik diikuti

baik pertama oleh selaput lendir atau keterlibatan kulit, tetapi beberapa kasus

mungkin dimulai dengan yang spesifik lesi pada kulit dan mukosa. Apapun

gejala awalnya adalah yang terpenting perkembangannya yang cepat,

penambahan tanda-tanda baru, nyeri hebat, dan gejala konstitusional harus

waspada terhadap timbulnya penyakit yang parah. Selama perjalanan

penyakit, lesi dengan cepat menyatu dan menjadi bula yang tegang. Seiring

berkembangnya penyakit, mereka membentuk daerah konfluen besar

pelepasan epidermal. 7

Erupsi awalnya terdistribusi secara simetris di wajah, tubuh bagian

atas, dan bagian proksimal dari tungkai. Bagian distal lengan serta kaki relatif

terhindar, tetapi letusan dapat dengan cepat meluas ke seluruh tubuh dalam

beberapa hari dan bahkan dalam beberapa jam. Lesi kulit awal adalah

ditandai dengan eritematosa, merah kehitaman, tidak teratur makula purpura

berbentuk, yang semakin menyatu. Lesi target atipikal dengan pusat gelap

sering diamati. Tingkat keterlibatan kulit merupakan faktor prognostik yang

sangat penting. Keterlibatan kulit harus ditentukan termasuk hanya nekrotik

yang sudah terlepas (misalnya lecet atau erosi) atau kulit yang dapat terlepas

(Nikolsky positif). 6, 7

2.5 Diagnosis

a. Anamnesis

Penyebab terpenting adalah penggunaan obat. Riwayat

penggunaan obat sistemik (jumlah dan jenis obat, dosis, cara

pemberian, lama pemberian, urutan pemberian obat), serta kontak

obat pada kulit yang terbuka (erosi, eskoriasi, ulkus) atau mukosa.

Jangka waktu dari pemberian obat sampai timbul kelainan kulit

(segera, beberapa saat atau jam atau hari atau hingga 8 minggu).
Identifikasi faktor pencetus lain: infeksi (Mycoplasma pneumoniae,
8
virus) imunisasi, dan transplantasi sumsum tulang belakang.

Pasien dengan nekrolisis epidermal toksik (NET) dapat

menggambarkan prodromal yang ditandai dengan hal berikut:

 Ruam

 Demam

 Batuk

 Artralgia

 Myalgia

 Rinitis

 Sakit kepala

 Anoreksia

 Mual dan muntah, dengan atau tanpa diare

Erupsi kulit dimulai sebagai ruam makula eritematosa yang

tidak jelas dengan pusat purpura. Selama beberapa jam hingga

berhari-hari, ruam menyatu untuk membentuk bula yang berdinding

kendur dan pelepasan epidermis seperti lembaran. Lesi mendominasi

pada tubuh dan wajah, menyisakan kulit kepala. Nyeri pada lokasi lesi

kulit seringkali merupakan gejala yang dominan dan seringkali tidak

sebanding dengan temuan fisik pada awal penyakit. 9

 Erosi membran mukosa (terlihat pada 90% kasus) umumnya

mendahului lesi kulit dalam 1-3 hari. Membran mukosa yang paling

sering terkena adalah orofaring, diikuti oleh mata dan genitalia.

Keterlibatan rongga mulut biasanya muncul sebagai rasa sakit atau

terbakar. Asupan makanan dan minuman mungkin dibatasi karena

nyeri yang berhubungan dengan lesi orofaringeal. 9

Manifestasi okular berkisar dari konjungtivitis akut hingga erosi

kornea. Keterlibatan genital dapat menyebabkan buang air kecil yang

nyeri. Pengelupasan epitel bronkus dapat menyebabkan dispnea dan

hipoksemia. 9

Keterlibatan gastrointestinal sangat jarang dan melibatkan

mukosa kolon, mukosa esofagus, mukosa ileum, dan keterlibatan

gastrointestinal difus. 9

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital pada nekrolisis epidermal toksik mungkin

termasuk hiperpireksia, hipotensi sekunder akibat hipovolemia, dan

takikardia. Pada pemeriksaan kulit di dapatkan lesi kulit dimulai

sebagai makula yang nyeri/terbakar, hangat, eritematosa,

morbiliformis yang awalnya diskrit. Mereka mulai simetris di wajah dan

dada sebelum menyebar ke seluruh tubuh. Lesi kulit menyatu dan

terisi dengan bula kendur yang menghasilkan cairan. Epidermis

mengelupas dalam lembaran, meninggalkan karakteristik dermis yang

lembab. Konjungtivitis dan denudasi dan erosi selaput lendir lainnya

mendahului nekrolisis epidermal.

Gambar 3.1 A, Erupsi dini dimana tampak makula merah kehitaman eritematosa
(lesi target atipikal datar) yang semakin menyatu dan menunjukkan pelepasan
epidermis. B, Presentasi awal dengan vesikel dan lepuh. Perhatikan warna
kehitaman atap blister, sangat menunjukkan nekrosis epidermis. C, Erupsi lanjutan.
Lepuh dan detasemen epidermis telah menyebabkan erosi konfluen. D, Nekrolisis
epidermal besar yang ditandai dengan area erosif besar yang mengingatkan pada
rasa panas. 6
Tanda Nikolsky positif terlihat ketika penerapan sedikit tekanan

lateral pada permukaan epidermis menyebabkan epidermis mudah

terpisah dari permukaan di bawahnya.

 Gambar 3.2 Fase eksantematosa awal dengan tanda Nikolsky.

Pemulihan dermatologis biasanya memakan waktu 1-3 minggu,

dengan lesi mukosa memakan waktu lebih lama. Jarang terjadi

nekrolisis berulang di daerah yang mulai sembuh.

Keterlibatan mukosa mulut menyebabkan edema dan eritema,

diikuti dengan bula. Bula yang pecah dapat membentuk erosi

hemoragik yang luas dengan pseudomembran putih keabu-abuan atau

ulkus mirip aftosa yang dangkal. Krusta hemoragik pada bibir adalah

temuan yang umum.

Keterlibatan okular bervariasi dalam tingkat keparahan dan

dapat mengakibatkan peradangan ringan, erosi konjungtiva, eksudat

purulen, atau pembentukan pseudomembran.

 Keterlibatan epitel pernapasan dapat menyebabkan

hipersekresi bronkus, hipoksemia, infiltrat interstisial, edema paru,

pneumonia bakteri, atau bronkiolitis obliterans.

c. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang penting untuk

menunjang diagnosis. Pemeriksaan histopatologis kulit dapat

menyingkirkan diagnosis banding, dan umumnya diperlukan untuk

kepentingan medikolegal. Secara histologis, NET ditandai dengan

nekrosis epidermal full-thickness dengan sedikit bukti inflamasi

epidermal atau dermal. Pelepasan epidermis mungkin

terlihat. Nekrosis sel satelit dapat terlihat lebih awal, berkembang

menjadi nekrosis eosinofilik yang luas. 7,9

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk evaluasi

keparahan penyakit dan untuk tatalaksana pasien. Pemeriksaan yang

perlu dilakukan berupa pemeriksaan darah tepi lengkap, analisis gas

darah, kadar elektrolit, albumin dan protein darah, fungsi ginjal, fungsi

hepar, dan gula darah sewaktu. Selama perawatan, perlu diwaspadai

tanda-tanda sepsis secara klinis dan dilakukan pemeriksaan

laboratorium untuk menunjang diagnosis sepsis. Leukopenia sering

terjadi, baik akibat NET itu sendiri atau bakteremia, seperti halnya

anemia normokromik normositik. Eosinofilia mungkin ada. Lebih

jarang, trombositopenia, neutropenia, dan bandemia dapat

 terjadi. Neutropenia adalah tanda prognostik yang tidak

menguntungkan. Pada fase akut, terjadi penurunan sementara limfosit

T CD4 + perifer dan penurunan sitotoksisitas sel alogenik dan natural

killer, yang kembali normal dalam 7-10 hari. Studi koagulasi mungkin

termasuk waktu protrombin/rasio normalisasi internasional (INR) dan

waktu tromboplastin parsial teraktivasi. 7,9

Saat nekrolisis epidermal toksik berlangsung, banyak organ

terpengaruh, menyebabkan kelainan lain pada hasil tes

laboratorium. Keterlibatan kulit difus dapat menyebabkan kehilangan

cairan yang signifikan dan kelainan elektrolit. 7,9

Patch testing dapat digunakan untuk mengidentifikasi obat

penyebab. Patch testing menunjukkan sensitivitas yang dapat

diterima, menghasilkan hasil positif pada 50% pasien dengan

pustulosis eksantema generalisata akut dan pada 50% pasien dengan

eksantema makulopapular. 7

2.6 Diagnosis Banding

Berbagai penyakit kulit bulosa dapat menyerupai NET, misalnya:

Staphylococcal scalded skin syndrome, generalized bullous fixed drug

eruption, acute generalized exanthematous pustulosis, eritema muliform.

Pada keadaan-keadaan ini diperlukan anamnesis dan pemeriksaan klinis

yang cermat. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan histopatologis kulit

untuk memastikan diagnosis.

a. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome disebabkan oleh eksotoksin

epidermolitik yang dihasilkan oleh beberapa strain Staphylococcus.

Anak-anak berada pada risiko yang lebih besar karena sistem ginjal

yang belum matang, kurangnya kekebalan dan tidak adanya antibodi

ibu pada mereka yang tidak disusui. Mayoritas anak-anak yang

terkena dampak kurang dari usia 2 tahun. 10

Gambar 3.3 Staphylococcal scalded skin syndrome. 10

b. Generalized Bullous Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption (FDE) adalah reaksi obat umum yang ditandai

dengan plak berbatas tegas, bulat atau oval, merah hingga keunguan

yang muncul kembali di lokasi yang sama setelah paparan ulang.

Sementara FDE umum dan mudah dikenali dengan riwayat yang

tepat, varian klinis FDE bulosa umum (GBFDE) jarang terjadi dan

mungkin sulit dibedakan dari sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan

 Nekrolsiis Epidermal Toksik. Baik GBFDE dan SSJ-NET mewakili

kemungkinan keadaan darurat dermatologis yang dapat menghasilkan

bula kulit yang luas dan pengelupasan kulit. Perubahan histopatologi

juga bisa serupa, meskipun histologi GBFDE mengungkapkan infiltrat

inflamasi yang lebih menonjol dengan melanofag dermal dan

kurangnya sel pengekspresi granulysin intraepidermal yang kontras

dengan SSJ-NET. Selain itu, SSJ-NET umumnya hadir dengan gejala

11
sistemik yang lebih besar dan keterlibatan mukosa dari GBFDE.

Gambar 3.4 Generalized bullous fixed drug eruption. 12

c. Acute generalized exanthematous pustulosis

Pustulosis eksantematosa generalisata akut (AGEP) adalah reaksi

merugikan kulit yang parah, dikaitkan dengan obat-obatan di sebagian

besar (>90%) kasus, tetapi kadang-kadang dapat dikaitkan dengan

infeksi virus akut dan merkuri. Sensibilitas uji tempel pada AGEP lebih
 tinggi daripada reaksi obat lain seperti sindrom Stevens-Johnson

(SSJ) atau NET (58% positif pada AGEP vs. 24% positif pada

SSJ/NET). 13

Gambar 3.5 Acute generalized exanthematous pustulosis. 13

d. Eritema multiforme (EM)

Eritema multiforme (EM) adalah reaksi hipersensitivitas kulit dan

mukosa dengan lesi khas pada target yang dipicu oleh rangsangan

antigenik tertentu. NET mempengaruhi hingga 10% dari luas

permukaan tubuh, area yang lebih besar daripada di EM. Keterlibatan

mukosa serupa. Keterlibatan kulit berbeda dari EM dengan tidak

adanya target khas dan disposisi aksial yang dominan. 14

 Gambar 3.6 Eritema multiforme (EM)

2.8 Penatalaksanaan

Nekrolisis epidermal toksik merupakan penyakit yang mengancam

nyawa yang membutuhkan tatalaksana yang optimal berupa: deteksi dini dan

penghentian sementara obat tersangka, serta perawatan suportif di rumah

sakit. Sangat disarankan untuk merawat pasien NET di ruang perawatan

khusus. 7

a. Non Medikamentosa: 7

 Mempertahankan keseimbangan hemodinamik agar tidak

kehilangan cairan yang dapat menyebabkan hypovolemia dan

ketidaksimbangan elektrolit.

 Suhu lingkungan yang optimal 28- 300C.

 Nutrisi sesuai kebutuhan dan kemampuan asupan makanan.

  Terapi enteral lebih diutamakan daripada parenteral. Dapat juga

digunakan nasogastric tube apabila terdapat lesi mukosa mulut.

 Perawatan kulit secara aseptic tanpa debridement.

 Perawatan mata dan mukosa mulut.

b. Medikamentosa: 6, 7, 8

 Prinsip :

- Menghentikan obat yang dicurigai sebagai pencetus.

- Pasien dirawat (sebaiknya dirawat di ruangan intensif) dan

dimonitor ketat untuk mencegah hospital associated infections

(HAIs).

- Atasi keadaan yang mengancam jiwa.

 Topikal :

- Terapi topikal bertujuan untuk mencegah kulit terlepas lebih

banyak, infeksi mikroorganisme, dan mempercepat

reepitelialisasi. Penanganan lesi kulit dapat secara konservatif

maupun pembedahan (debrideman)

- Dapat diberikan pelembab berminyak seperti 50% gel

petroleum dengan Kedaruratan Kulit 50% cairan parafin.

- Keterlibatan mata harus ditangani oleh dokter spesialis mata

 Sistemik

- Kortikosteroid: Penggunaan kortikosteroid sistemik masih

kontroversial. Beberapa penelitian menemukan bahwa terapi

tersebut dapat mencegah perluasan penyakit bila diberikan

selama fase akut. Kortikosteroid sistemik: deksametason

intravena dengan dosis setara prednison 1-4 mg/kgBB/hari

untuk SSJ, 3-4 mg/kgBB/hari untuk SSJ-NET, dan 4-6

mg/kgBB/hari untuk NET.

- Pengobatan infeksi sekunder pada kulit, sebagai terapi awal

dapat diberikan antibiotik spektrum luas, dapat digunakan

gentamisin 5mg/kgBB/hari intramuskuler. Pemberian antibiotika

selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman

dari sediaan lesi kulit dan darah. Pemilihan antibiotika

sebaiknya tidak menggunakan golongan sulfa dan penisilin

yang memiliki resiko tinggi untuk terjadinya SSJ-NET.

- Analgesik dapat diberikan. Jika nyeri ringan dapat diberikan

parasetamol, dan jika nyeri berat dapat diberikan analgesik

opiate-based seperti tramadol.

  Pilihan Lain :

- Intravenous Immunoglobulin (IVIG): Gunakan high-dose

dikarenakan adanya fas-mediated cells deat dengan dosis 1

g/kgBB/hari selama 3 hari.

- Cyclosporin A: Agent immunosupresif kuat; mekanismenya

mengaktivasi Th2, sitokin, inhibisi CD8+ sitotoksik, dan

antiapoptosis dengan inhibisi Fas-L, nuclear factor dan TNF-𝜶.

Dalam studi performa yang dilakukan di Pusat Referensi

Prancis untuk EN, dosis awal dari 3 mg CyA per kilogram berat

badan secara perlahan menurun selama 1 bulan (3 mg/kg berat

badan untuk 10 hari diikuti oleh 2 mg/kg selama 10 hari dan 1

mg/kg selama 10 hari).

- Kombinasi IVIg dengan kortikosteroid sistemik dapat

mempersingkat waktu penyembuhan, tetapi tidak menurunkan

angka mortalitas.

2.9 Komplikasi

Beresiko untuk komplikasi serius termasuk infeksi bakteri sekunder

(Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa ), syok septik,

pneumonia, sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), dan nekrosis epitel

saluran gastrointestinal. Komplikasi yang paling umum pada anak-anak

adalah jaringan parut kornea dan mata kering. 15

2.10 Prognosis

Penentuan prognosis pasien NET penting dilakukan. Penilaian

prognosis dengan menggunakan SCORTEN. Penilaian prognosis dengan

SCORTEN sebaiknya dilakukan dalam 24 jam pasien dirawat. Dengan

mengetahui prognosis pasien NET sejak awal, para klinisi akan mengetahui

persentasi angka mortalitas, dan lebih holistik dalam melakukan perawatan

pasien NET. Semakin tinggi nilai SCORTEN semakin tinggi risiko mortalitas

pasien tersebut. 2

Tabel 3.1 SCORTEN: Prognosis Scoring System for Patients with Epidermal

Necrolysis. 6

Faktor Prognosis Poin

Umur >40 tahun 1

Denyut jantung > 120 denyut/menit 1

Kanker atau hematologi keganasan 1

Luas permukaan tubuh yang terlibat >10% 1

Kadar urea serum > 10 mM 1

Kadar bikarbonat serum >20 mM 1

Kadar glukosa serum > 14 mM 1

Scorten Mortality rate (%)

0-1 3.2

2 12.1

3 35.8

4 58.3

5 90
 BAB III

KESIMPULAN

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) adalah penyakit mukokutan yang langka,

akut, dan mengancam jiwa yang ditandai dengan kematian keratinosit

epidermal yang mengakibatkan pemisahan dermal-epidermal lebih dari 30%

luas permukaan tubuh. Patofisiologi yang tepat dari nekrolisis epidermal

toksik masih belum jelas. Namun, faktor obat-obatan adalah etiologi yang

paling penting. Keterlibatan mukosa mulut menyebabkan edema dan eritema,

diikuti dengan bula. Bula yang pecah dapat membentuk erosi hemoragik

yang luas dengan pseudomembran putih keabu-abuan atau ulkus mirip

aftosa yang dangkal. Tatalaksana yang optimal berupa deteksi dini dan

penghentian sementara obat tersangka, lakukan perawatan suporitf, dan

pengobatan spesifik.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan E, Wibawa AS, Suling PL, Niode NJ, Sam U. 2017. Kasus

nekrolisis epidermal toksik yang diduga disebabkan oleh kotrimoksasol. J

Biomedik. p 9:52–7.

2. Rahmawati YW, Indramaya DM. 2016. Studi Retrospektif: Sindrom

Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik. Period Dermatology

Venereol. p. 28:68–76.

3. Elsevier Clinical Overview. 2021. Toxic Epidermal Necrolysis. Elsevier inc.

4. Mochtar M, Negara Wp, Murasmita A. 2015. Angka Kejadian Sindrom

Stevens-Johnson Dan Nekrolisis Epidermal Toksik Di RS Dr. Moewardi

Surakarta Periode Agustus 2011- Agustus 2013. 42(132). p. 65–9.

5. Dabiri G. 2021 Toxic Epidermal Necrolysis. Ferri’s Clinical Advisor.

Elsevier Inc.

6. Mockenhaupt Meja, Roujeau Jean Claude. 2019. Epidermal Necrolysis

(Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Fitzpatrick

Dermatology 9th Edition Volume 1. Mc Graw Hill Education. p. 733-748

7. Effendi Evita Halim. 2017 Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis

Epidermal Toxic. Dalam: Dalam: Ilmu Penyakit Kulit. Edisi Ketujuh.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. p. 199–7.

8. PERDOSKI. 2017. Panduan Praktik Klinis. Vol. 74, Perhimpunan Dokter

Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia. 131–132 p.

9. Cohen Samantha P Jellinek. 2021. Toxic Epidermal Necrolysis

(TEN) Clinical Presentation. Emedicine Medscape.

10. Ross A, Shoff HW. 2021. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome.

[Updated 2021 Aug 1]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing.

11. Croda L, Velentin M, Caufield M, Goldberg M, Pasieka H. 2017. A

diagnostic dilemma: A case of generalized bullous fixed drug eruption

versus Stevens–Johnson syndrome. J Am Acad Dermatol. 76(6). p. AB13.

12. Barootes HC, Peebles ER, Matsui D, Rieder M, Abuzgaia A, Mohammed

JA. 2021. Severe Generalized Bullous Fixed Drug Eruption Treated with

Cyclosporine: A Case Report and Literature Review. Case Rep Dermatol.

13(1). p. 154–63.

13. De, A., Das, S., Sarda, A., Pal, D., & Biswas, P. 2018. Acute Generalised

Exanthematous Pustulosis: An Update. Indian journal of

dermatology, 63(1). p. 22–29.

14. Hafsi W, Badri T. 2021. Erythema Multiforme. In: StatPearls. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing

15. DiBiagio JR, Lloyd MC. 2021. Dermatology Internet. Twenty Sec. Vol. 01,

The Harriet Lane Handbook. Elsevier. p 189–210