SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan surat kami nomor : ................................................ tanggal :

..................................... mengenai permohonan pemindahbukuan Surat Setoran Pajak ( S S P )
:

Atas Nama : .................................................................................

Alamat : .................................................................................
NPWP : .................................................................................
Jenis Pajak : .................................................................................
Kode Akun Pajak : .................................................................................
Kode Jenis Setoran : .................................................................................
Bulan/Tahun Pajak : .................................................................................
Jumlah Pajak : Rp. ............................................................................
Disetor : tanggal ......................................................................
NTPN : .................................................................................
Melalui : .................................................................................

dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
NPWP : .................................................................................
menyatakan bahwa setoran pajak tersebut di atas, benar telah kami laksanakan sebagaimana
mestinya.

Kami sadar bahwa apabila setoran pajak tersebut tidak benar, berarti kami telah melakukan
tindak pidana pemalsuan.

Wajib Pajak

..............................................
NPWP : .................................