SURAT PERMINTAAN KREDENSIAL & KEWENANGAN KLINIS

Sukabumi, 17 Juli 2019

Kepada Yth:

Ketua Komite Medik

RS KARTIKA KASIH

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami meminta Komite Medik untuk melakukan proses kredensial staf medis:

Nama Dr. Michelle Angelina, Sp. OG Tgl Lahir : 01 Oktober 1987  Pria  Wanita
Status  Purna Waktu  Paruh Waktu
Pendidikan Riwayat Pendidikan Tahun Tamat Universitas
 Umum <tahun> <nama Univ.>
 Spesialis Ilmu Obygyn 2018 Universitas Udayana

 Sub-Spesialis
STR Diterbitkan tahun 2019
Rencana Di : RS. Kartika Kasih
Penempatan Tanggal: 30 Juli 2019

untuk menentukan kelayakan kewenangan klinis (clinical privilege). Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).

Proses Kredensial meliputi:

1. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis
2. pemeriksaan dan pengkajian: kompetensi, kesehatan fisik dan mental, perilaku, etika profesi
3. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan
4. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
5. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
6. rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege) dan penugasan klinis (clinical appointment).

Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit dan Nomor: 2025 tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.

Berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan kami akan menerbitkan surat Penugasan klinis (clinical
appointment) kepada staf medis tersebut di atas untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.

Hormat kami,

dr. Francis Johanes, B. L, MARS

Direktur RS KARTIKA KASIH