Format Anamnesa

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

I. Pengkajian / Pengumpulan Data

A. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Biodata / Identitas :
Nama Klien : ………………….. Nama Suami : …………………..
Umur : ………………….. Umur : …………………..
Agama : …………………… Agama : …………………..
Suku/kebangsaan: ………………….. Suku/kebangsaan : …………………..
Pendidikan : …………………… Pendidikan : …………………..
Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : …………………..
Penghasilan : …………………… Penghasilan : …………………..
Alamat Rumah : …………………… Alamat Rumah : ………………..…
…………………… .... ……………….
…………………… .………………….
Telp : …………………… Telp. : …………………..

2. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal ..................................................... jam ..............
Kekuatan : kuat/ sedang/ lemah
Lokasi ketidaknyamanan di ................................................................................
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya/ tidak
Air ketuban : ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna .....................................
Darah : ya/ tidak, banyaknya .......... cc, warna .....................................

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : ………………………………………………………………
b. Tapsiran Persalinan : ………….………………………………………………….
c. Menarche umur : ………..… tahun, siklus ……..…. hari, lama …..... hari,
banyaknya ………. cc
d. ANC : teratur/ tidak, frekuensi ………. kali, di ………………...
e. Keluhan/ komplikasi selama kehamilan
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. Riwayat merokok/ minum-minuman keras/ minum jamu : ya/ tidak
g. Imunisasi TT 1 : ya/ tidak, tanggal …………………………………………………
Imunisasi TT 2 : ya/ tidak, tanggal …………………………………………………
Imunisasi TT 3 : ya/ tidak, tanggal …………………………………………………
Imunisasi TT 4 : ya/ tidak, tanggal …………………………………………………
Imunisasi TT 5 : ya/ tidak, tanggal …………………………………………………

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ……………….. kali

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

PERSALINAN
KEHAMILAN
KOMPLIKASI BAYI NIFAS

PENOLONG
HAMIL KE
TGL/THN
PARTUS

UMUR

JENIS
JENIS B.B
IBU JANIN LAKTASI KOMLIKASI
KELAMIN LAHIR

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita

a. Penyakit Jantung : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
b. Penyakit Ginjal : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
c. Penyakit Asthma : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
d. Penyakit Hepatitis : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
e. Penyakit DM : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita
f. Epilepsi : Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita

9. Riwayat Operasi :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

10. Riwayat Penyakit Keturunan

a. DM : ……………………………………………………………………….
b. Epilepsi : ……………………………………………………………………….
c. Asthma : ……………………………………………………………………….
d. Hemopilia : ……………………………………………………………………….
e. Kelainan jiwa : ……………………………………………………………………….

11. Keturunan Kembar : ……………………………………………………...

12. Kebiasaan Sehari – hari

 Diet/makan : …………………… Kali
 Istirahat : …………………… jam/24 jam
 Mandi : …………………… kali sehari
 BAB : …………………… Kali, BAK : …………… Kali

13. Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan

a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
Check List

KETRAMPILAN MELAKUKAN ANAMNESA

Nama :
NIM :
Kelompok :
Tanggal :

Nilai
No Jenis kegiatan
0 1 2
1. Memanggil klien dengan nama dan tersenyum ramah
2. Meminta klien masuk ruangan
3. Salam dan berjabat tangan
4. Mempersilahkan klien untuk duduk
5. Memperkenalkan diri
Mengklarifikasi nama, usia, alamat, pekerjaan dan status
6.
keluarga pada pasien.
Menjelaskan peran bidan, inform konsen dan memohon izin untuk
7. menuliskan data-data pribadi klien yang diperlukan untuk rekam
medis untuk membangun kepercayaan klien
8. Menanyakan keluhan utama
Menanyakan riwayat klien yang berhubungan dengan keluhan
10.
sesuai format anamnesa

Keterangan: 0 = tidak dikerjakan

1. = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar
2. = dikerjakan dengan benar

Jumlah nilai
Nilai akhir = -------------------------- x 100 =
20