PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Permata Pamulang Kelurahan Bakti Jaya
RT 005/004 NO 1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977
EMAIL : pkmbhaktijaya@yahoo.com
HOTLINE SMS : 0813-1569-7801

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BAKTI JAYA
Nomor : 800/0033-SK/TU/II/2017

Tentang
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB POLI GIGI
PUSKESMAS BAKTI JAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA

Menimbang : a. Bahwa demi kelancaran pelaksanaan Pelayanan Poli Gigi di

Puskesmas Bakti Jaya, maka perlu menunjuk Penanggung Jawab
Poli Gigi di Puskesmas Bakti Jaya Kota Tangerang Selatan;
b. Bahwa drg. Tiffany Suci Prathiwi yang tercantum dalam
Keputusan ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
penetapan penanggung jawab Poli Gigi Puskesmas Bakti Jaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan (lembaran

Negara tahun 1992 nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3496);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004, Tentang praktik Kedokteran
(Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 22, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3839);
4. Undang-undang Nomor 40 tahun 2004,Tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 916/Menkes/Per/VIII/1997
tentang Surat Izin Praktek Tenaga Medis bagi Dokter atau Dokter
Gigi Diarahkan untuk Melakukan Praktek sebagai Dokter Keluarga

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENANGGUNG
JAWAB POLI GIGI DI PUSKESMAS BAKTI JAYA;
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Poli Gigi di Puskesmas
Bakti Jaya.
Kedua : Penanggung Jawab Poli Gigi seperti dimaksud dalam diktum Pertama
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 24 Februari 2017

KEPALA
UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA

drg Martazolla
NIP 19640326199303 1 002

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Permata Pamulang Kelurahan Bakti Jaya
RT 005/004 NO 1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977
EMAIL : pkmbhaktijaya@yahoo.com
HOTLINE SMS : 0813-1569-7801

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :

Tentang : Poli Gigi
Tanggal : 24 Februari 2017

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB POLI GIGI

PUSKESMAS BAKTI JAYA

1. Tercapainya menjaga dan memelihara kesehatan gigi dan mulut

2. Terpenuhinya kebutuhan untuk memperoleh pelayanan kesehatan gigi yang optimal,
bermutu, terstruktur dan berkesinambungan.
3. Tertatanya pembiayaan dalam pelayanan kedokteran gigi
4. Tertatanya administrasi dan manajemen pelayanan kedokteran gigi
5. Terbinanya profesionalisme dokter gigi secara berkesinambungan

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 24 Februari 2017

KEPALA
UPT PUSKESMAS BAKTI JAYA

drg Martazolla
NIP 19640326199303 1 002