PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG PENDIDIKAN WILAYAH IV
Ruko Darmawangsa 2 Blok C 01 komplek Grand Taruma Karawang Barat
E-mail : cadisdikwilayah4@gmail.com Karawang 41361

LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SMA/SMK/SLB SWASTA DI JAWA BARAT

Nama SMK : .........

Alamat : .........
Kabupaten : .........
Nama Kepala Sekolah : .........
NIP : .........
Status : A/B/C/D
A Guru PNS B Guru DPK C Guru Tetap Yayasan D Guru Tidak Tetap

NO URAIAN ADA TIDAK PROSES

1 Memiliki Ijazah S1/D-IV (Fotocopy)
2 SK Kepala Sekolah dari Yayasan Fotocopy
3 SK Sebagai GTY Fotocopy
4 Surat dari yang bersangkutan bukan Pegawai Negeri
5 Foto Copy KBM
6 Fotocopy KTP (Usia Maks 58)
SK mengajar pertama kali/ SK penganggkatan guru
7
pertama kali di SMA/SMK dan SLB (pengalaman min 5 Th)
8 Surat keterangan bersangkutan bukan pengurus yayasan
9 Ijin Operasional Fotocopy
Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti peraturan
10 perundang–undangan yang dikeluarkan pemerintah
pusat maupun daerah (bermaterai 6000)
Akta Notaris dan SK Kemenhumham beserta lampiran
11
pengurus yayasan
12 Sertifikat NPSN
Surat Rekomendasi Pengawas Pembina dibuat rangkap 2
13 dalam Map Snelhekter (SMK Warna Kuning/SMA
Warna Biru)
14 Surat pengantar dari Ketua Yayasan
Surat permohonan dari yayasan yang ditujukan kepada
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
15
ditembuskan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat.
Beri tanda (V) pada kolom verifikasi bila dokumen ada

CATATAN VERIFIKATUR : Karawang, .....................................

Petugas Verifikator

KESIMPULAN : ...................................................