BAB I

PENDAHULUAN

Laboratorium klinik sebagai subsistem pelayanan kesehatan menempati posisi penting

dalam diagnosis invitro. Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan

laboratorium diperlukan, yaitu : skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit,

monitor pengobatan dan prognosis penyakit. Oleh karena itu setiap laboratorium harus dapat

memberikan data hasil tes yang teliti, cepat dan tepat.1

Pengendalian mutu laboratorium terdiri dari tiga tahapan penting, yaitu tahap pra-

analitik, analitik dan paska analitik. Pada umumnya yang sering sering diawasi dalam

pengendalian mutu hanya tahap analitik dan paska analitik yang lebih cenderung kepada

urusan administrasi, sedangkan proses pra-analitik kurang mendapat perhatian. Pra-analitik

meliputi semua langkah-langkah kompleks yang harus dikerjakan sebelum suatu sampel

dapat dianalisa.1,2

Dengan berjalannya waktu, rangkaian penelitian menunjukkan bahwa 32%-75% dari

seluruh kesalahan pemeriksaan, ada pada tahap pra-analitik, dan kemajuan teknologi serta

prosedur penjaminan mutu telah secara nyata mengurangi angka kesalahan yang diakibatkan

proses analitik. Kesalahan pada proses pra-analitik dapat memberikan kontribusi sekitar 61%

dari total kesalahan laboratorium, sementara kesalahan analitik 25%, dan kesalahan paska

analitik 14%. Hal ini menunjukkan tahapan pra-analitik sebagai penyebab utama kesalahan

dan / atau variabel yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.1,2

Faktor pra-analitik melitputi variabel terkait pasien (diet, usia, jenis kelamin, dan lain-

lain), pengumpulan spesimen dan teknik pemberian label, pengawet dan antikoagulan

spesimen, transport spesimen, serta proses dan penyimpanan. Hal yang berpotensi salah atau

kegagalan dalam tahapan tersebut meliputi permintaan pemeriksaan yang tidak terpat,

1
kesalahan identifikasi sampel, ketidaktepatan waktu, ketidaktepatan puasa, ketidaktepatan

antikoagulan / rasio darah, ketidaktepatan pencampuran, kesalahan urutan pengambilan, serta

hemolisis atau spesimen yang lipemik. Kesalahan pra-analitik yang sering terjadi ialah

ketidaktepatan pengisian sampel ke dalam tabung, kesalahan dalam memasukkan spesimen

ke dalam wadah penampungan atau pengawet, serta pemilihan jenis pemeriksaan yang tidak

tepat.1,2

Kesalahan pada tahapan pra-analitik mengakibatkan pengulangan pekerjaan atau

penyelidikan tambahan yang memberikan prosedur tambahan lagi terhadap pasien dan biaya

pemeliharaan kesehatan. Perawatan akibat luka yang disebabkan oleh jarum suntik

membutuhkan biaya sebesar $500-$3000, dan teknik yang salah dapat mengakibatkan pasien

menderita luka akibat kerusakan saraf atau arteri, perdarahan subkutaneus, infeksi bahkan

kematian. Centers for Disease Control and Pervention (CDC) memperkirakan sebanyak

385,000 luka akibat jarum suntik terjadi sepanjang tahun.2

Tabel 1. Penyebab Penolakan Spesimen2

Hemolisis / lipemik
Bekuan dalam spesimen dengan antikoagulan
Spesimen bukan puasa ketika seharusnya membutuhkan puasa
Tabung pengumpulan darah yang tidak tepat
Terlalu singkat, jumlah tidak tepat
Kondisi transport yang tidak sesuai
Ketidaksesuaian antara permintaan dengan label spesimen
Spesimen tidak berlabel
Spesimen terkontaminasi / penampung bocor

Ketidaktepatan jenis spesimen, salah pengawet, lipemik, bekuan, dan lain-lainnya,

merupakan hal-hal yang mendasari penolakan spesimen. Penolakan terhadap spesimen tidak

hanya menghabiskan biaya dan waktu, tetapi hal tersebut dapat membahayakan jiwa pasien,

terutama bila salah dalam memberikan label sampel darah. Sasaran pertama dari The Joint

2
Commission 2008 National Patient Safety Goals for Laboratories ialah untuk meningkatkan

“keakuratan identifikasi pasien”. Insidens dari kesalahan identifikasi pasien diperkirakan 1

dari 1000, dan 1 dari 12000 pasien menerima unit darah yang bukan diperuntukkan kepada

yang bersamgkutan.2

3
 BAB II

KELENGKAPAN PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH

Contoh spesimen biologis yang akan dianalisa di laboratorium klinik antara lain: (1)

whole blood; (2) serum; (3) plasma; (4) urin; (5) feses; (6) saliva; (7) cairan sumsum tulang,

synovial, amnion, pleura, perikardium, dan asites; (8) berbagai jenis jaringan padat, termasuk

jenis sel spesifik. The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, dahulu dikenal

sebagai National Committee for Clinical Laboratory Standards atau NCCLS) telah

menetapkan beberapa prosedur standar dalam pengumpulan spesimen-spesimen yang umum

sebagaimana juga sampel khusus seperti yang digunakan untuk diagnostik molekuler dan

analisa klorida dari keringat.3,4

Darah yang akan dianalisa diperoleh dari vena, arteri, atau kapiler. Darah vena

biasanya menjadi spesimen pilihan dan pungsi vena merupakan metode untuk mendapatkan

spesimen tersebut. Saat darah diaspirasi, pembekuan akan terjadi. Cairan yang dapat dipisah

dalam wujud tersendiri, yang berasal dari darah yang membeku disebut serum. Istilah plasma

kerap saling ditukarkan dengan istilah serum. Namun, plasma berisikan protein fibrinogen,

komponen yang dikonversikan menjadi substansi yang terdiri atas bekuan, dikenal dengan

fibrin.3,4,5

Pada anak-anak usia muda dan untuk point of care test, pungsi kulit sering digunakan

untuk memperoleh darah kapiler; pungsi arteri umumnya digunakan untuk analisa gas darah.

Proses untuk mendapatkan sampel darah dikenal dengan sebutan flebotomi dan harus

dilakukan oleh seorang flebotomis terlatih. Dalam peraturan perundang-undangan di

Indonesia belum diatur tenaga kesehatan yang disebut sebagai teknisi flebotomi, oleh karena

itu teknisi flebotomi belum sah sebagai salah satu tenaga kesehatan.3,4,6

4
 Keputusan menteri kesehatan nomor : 370/MenKes/SK/III/2007 Standar Profesi Ahli

Teknologi Laboratorium Kesehatan tidak mencantumkan kewenangan analis kesehatan /

pranata laboratorium kesehatan untuk melakukan flebotomi kecuali tercantum dalam hal

persiapan pengambilan sampel.6

Flebotomi adalah proses pengambilan darah melalui insisi vena dengan teknik yang

benar sehingga komposisi analitnya bisa dipertahankan. Tujuan flebotomi ialah memperoleh

sampel darah dalam volume yang cukup untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan

memperhatikan pencegahan interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam tabung yang

benar, memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sesedikit mungkin menimbulkan

ketidaknyamanan pada pasien.6,7

Gambar 1. Pengambilan darah vena6

Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka

prosedur pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan

peralatan, pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai

dengan pelabelan.8

Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

 bersih, kering;

 tidak mengandung deterjen atau bahan kimia;

 terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam spesimen;

 sekali pakai buang (disposable);

 steril (terutama untuk kultur kuman);

5
  tidak retak / pecah, mudah dibuka dan ditutup rapat, ukuran sesuai dengan volume

spesimen.1

2.1.Peralatan pengambilan darah vena

2.1.1. Spuit

Gambar 2. Spuit6

Spuit adalah alat yang digunakan untuk pengambilan darah atau pemberian injeksi

intravena dengan volume tertentu. Spuit mempunyai skala yang dapat digunakan untuk

mengukur jumlah darah yang akan diambil. Volume spuit bervariasi dari 1ml, 3ml, 5ml

bahkan ada yang sampai 50ml yang biasanya digunakan untuk pemberian cairan sonde

atau syringe pump.6

Volume spuit yang dipakai tergantung pada volume darah yang akan diambil; makin

besar volume spuit makin kecil nomor jarum yang dipakai. Makin banyak volume darah

yang diambil makin besar volume spuit yang digunakan.9

2.1.2. Jarum suntik

Gambar 3. Jarum suntik6

6
 Jarum suntik ialah ujung spuit atau jarum yang digunakan untuk pengambilan secara

vakum. Jarum ini bersifat non-fixed atau mobile sehingga mudah dilepas dari spuit serta

tabung pengumpul vakum. Penggantian jarum dimaksudkan untuk menyesuaikan dengan

besarnya vena yang akan diambil atau untuk kenyamanan pasien yang menghendaki

pengambilan dengan jarum kecil.6

Jarum yang digunakan sebaiknya tidak terlalu kecil, atau terlalu besar, atau terlalu

panjang; Nomor 19 atau 20G sesuai bagi orang dewasa pada umumnya. Jika vena

cenderung untuk kolaps, digunakan ukuran 21G. The International Organization for

Standardization telah menetapkan suatu standar (ISO 7864) yang berkaitan dengan

diameter berbagai jenis ukuran lubang jarum: 19G = 1,1mm; 21G = 0,8mm; 23G =

0,6mm. Ukuran 23G baik untuk anak-anak dan idealnya memiliki ukuran panjang yang

lebih pendek (sekitar 15mm). 3,9,10

Untuk menampung darah 30-50ml, diperlukan jarum ukuran 18G agar dapat

dipastikan darah mengalir dengan adekuat. Jarum umumnya berukuran panjang 1,5 inci

(3,7cm), tetapi juga terdapat jarum 1 inci (2,5cm), yang biasanya terhubungkan dengan

winged atau pasangan kupu-kupu.3,9,10

Semua jarum harus steril, tajam, dan tidak bengkok. Agar darah yang mengalir bebas

dari unsur-unsur dalam jumlah kecil, jarum tersebut harus terbuat dari bahan stainless

steel dan bebas dari kontaminasi.3

2.1.3. Penampung darah

Tabung tempat penampungan darah yang tidak bersifat vakum udara, biasa digunakan

untuk pemeriksaan manual, dan dengan keperluan tertentu misalnya pembuatan

tampungan sendiri untuk efisiensi biaya.6

7
2.1.4. Vacuum tube

Gambar 4. Tabung vakum6

Akhir-akhir ini pengambilan darah dilakukan menggunakan jarum khusus dengan

tabung vakum sebagai penampung darah. Tabung vakum pertama kali dipasarkan dengan

nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi yang hampa udara,

terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah akan mengalir

masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu telah

tercapai. Penggunaan tabung vakum yang sudah kadaluarsa dapat menimbulkan :

 Daya isap darah ke dalam tabung vakum berkurang sehingga rasio darah

terhadap antikoagulan menurun dengan akibat darah tersebut mengandung

antikoagulan yang berlebihan;

 Aktivitas antikoagulan berkurang, dapat menimbulkan mikrotrombi dan

menyumbat alat pemeriksaan;

 Antikoagulan yang ada di dalam tabung vakum dapat menguap sehingga

mengganggu rasio antara jumlah darah terhadap antikoagulan.6,9

2.1.5. Turniket

Gambar 5. Tourniquet6

8
 Merupakan bahan mekanis yang fleksibel, biasanya terbuat dari karet sintetis yang

bisa merenggang. Digunakan untuk pengebat atau pembendung pembuluh darah pada

organ yang akan dilakukan penusukan flebotomi. Adapun tujuan pembendungan ini

adalah untuk fiksasi, pengukuhan vena yang akan diambil. Dan juga untuk menambah

tekanan vena yang akan diambil, sehingga akan mempermudah proses penyedotan darah

ke dalam spuit.6

2.1.6. Kapas Alkohol

Gambar 6. Kapas alkohol6

Merupakan bahan dari wool atau kapas yang mudah menyerap dan dibasahi dengan

antiseptik berupa etil alkohol. Tujuan penggunaan kapas alkohol ialah untuk

menghilangkan kotoran yang dapat mengganggu pengamatan letak vena sekaligus

mensterilkan area penusukan agar resiko infeksi bisa ditekan.6

2.1.7. Plester

Gambar 7. Plester6

Digunakan untuk fiksasi akhir penutupan luka bekas flebotomi, sehingga membantu

proses penyembuhan luka dan mencegah adanya infeksi akibat perlukaan atau trauma

akibat penusukan.6

9
2.2.Peralatan pengambilan darah kapiler

Pengambilan darah kapiler dimaksudkan untuk pemeriksaan laboratorium dengan volume

yang lebih sedikit dari pengambilan melalui vena. Pengambilan ini umumnya digunakan

untuk pemeriksaan dengan jumlah dibawah 500 mikroliter.6

Gambar 8. Pengambilan darah kapiler6

Alat-alat yang digunakan untuk pengambilan kapiler :

2.2.1. Lancet

Model Warna Kedalaman Jarum Aliran Darah

Aliran Rendah
SLN100 Kuning 1.0 mm G26
5-10 ul

Aliran Rendah
SLN170 Lime 1.7 mm G28
5-10 ul

Aliran Rendah
SLN200 Abu-abu 1.8 mm G23
10-20 ul

Aliran Sedang
SLN240 Oranye 2.2 mm G22
20-40 ul

Aliran Sedang-
Merah
SLN300 2.8 mm G21 TInggi
muda
40-60 ul

Aliran Tinggi
SLB200 Hijau 1.8 mm G19
75-100 ul

Aliran Tinggi
SLB250 Biru 2.3 mm G18
150-200 ul

Tabel 2. Jenis-jenis lancet11

10
2.2.2. Object Glass

Gambar 9. Object glass6

Merupakan gelas preparat yang akan digunakan untuk pemaparan sediaan darah atau

pemeriksaan lain yang akan diperiksa dengan mikroskop.6

2.2.3. Deck Glass

Gambar 10. Deck glass6

Adalah penutup object glass, berbentuk persegi lebih kecil dan tipis karena

dimaksudkan agar bisa menutupi preparat tanpa mengganggu pemfokusan pengamatan

dibawah mikroskop.6

2.2.4. Tensimeter

Gambar 11. Tensimeter6

11
 Alat untuk mengukur tensi darah atau tekanan darah serta detak jantung manusia.

Dalam sampling, tensi ini digunakan untuk memeriksa Bleeding time.6

2.2.5. Kertas Saring

Gambar 12. Kertas saring6

Kertas yang mempunyai kerapatan tertentu sehingga bisa digunakan untuk menyaring

larutan. Bisa digunakan untuk pemeriksaan bleeding time.6

2.2.6. Tabung Kapiler

Gambar 13. Tabung kapiler6

Merupakan tabung kecil dengan diameter 1mm sehingga memiliki daya kapilaritas

atau menyerap cairan darah yang akan diambil. Sehingga cukup dengan menempelkan

salah satu ujungnya, maka darah akan mengisi tabung sesuai kebutuhan. Tabung kapiler

dengan antikoagulan bertanda strip merah, sedangkan tanpa koagulan dengan strip biru.6

2.2.7. Wax

12
 Gambar 14. Wax6

Merupakan dempul atau penutup yang digunakan sebagai penahan dasar tabung

hematokrit sehingga disaat penyimpanan sampel darah atau pemutaran nilai hematokrit,

darah bisa tertahan di dalam tabung.6

13
 BAB III

PENAMPUNG DAN ADITIF SPESIMEN DARAH

3.1.Penampung Spesimen Darah

Dua puluh sampai tiga puluh tahun yang lalu pengambilan darah dilakukan dengan

menggunakan jarum spuit yang ditampung dalam botol atau tabung reaksi dan ada yang

ditambahkan antikoagulan. Pengambilan darah seperti ini dapat menimbulkan hemolisis,

darah terinfeksi karena penampung tidak steril, jumlah antikoagulan dan darah tidak

seimbang.9

Tabung vakum pertama kali dipasarkan oleh perusahaan Amerika Serikat: BD

(Becton-Dickinson) di bawah nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung reaksi

yang hampa udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah

akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu

telah tercapai.6

Gambar 15. Sistem tabung evakuasi19

Jarum yang digunakan terdiri dari dua buah jarum yang dihubungkan oleh sambungan

berulir. Jarum pada sisi anterior digunakan untuk menusuk vena dan jarum pada sisi posterior

ditancapkan pada tabung. Jarum posterior diselubungi oleh bahan dari karet sehingga dapat

mencegah darah dari pasien mengalir keluar. Sambungan berulir berfungsi untuk melekatkan

14
jarum pada sebuah penahan (holder) dan memudahkan pada saat mendorong tabung

menancap pada jarum posterior.6

Sistem tabung evakuasi yang lazim digunakan saat ini terdiri dari tabung / penampung

dari bahan kaca atau plastik (dengan atau tanpa antikoagulan) dalam keadaaan vakum dengan

penutup tabung yang disertai penyumbat (stopper) dari bahan plastik atau karet, sebuah

jarum, dan penahannya yang menghubungkan jarum dengan tabung. Keunggulan utamanya

ialah tidak perlu melepaskan penutup tabung untuk mengisi tabung ataupun mengambil

sampel dari tabung untuk dianalisa sehingga mengurangi resiko kontaminasi isi tabung.

Sistem ini sangat berguna ketika diperlukan beberapa sampel dengan antikoagulan yang

berbeda. Cukup sekali penusukan, dapat digunakan untuk beberapa tabung secara bergantian

sesuai dengan jenis tes yang diperlukan. Keadaan vakum mengatur jumlah darah yang masuk

ke dalam tabung, sehingga dapat terjamin jumlah spesimen yang cukup untuk jenis

pemeriksaan yang diperlukan dan dengan perbandingan antikoagulan yang tepat. Walau

demikian, keadaan vakum tersebut akan berkurang seiring dengan berjalannya waktu,

sehingga perlu diberikan perhatian yang khusus terhadap tanggal kadaluarsa dari masing-

masing tabung.3,4,6,10

Gambar 16. Set jarum bersayap19

Kekurangannya sulitnya pengambilan pada orang tua, anak kecil, bayi, atau jika vena

tidak bisa diandalkan (kecil, rapuh), atau jika pasien gemuk. Untuk mengatasi hal ini

mungkin bisa digunakan jarum bersayap (winged needle). Jarum bersayap atau sering juga

dinamakan jarum “kupu-kupu” hampir sama dengan jarum vakutainer seperti yang

15
disebutkan di atas. Perbedaannya ialah antara jarum anterior dan posterior terdapat dua buah

sayap plastik pada pangkal jarum anterior dan selang yang menghubungkan jarum anterior

dan posterior. Jika penusukan tepat mengenai vena, darah akan kelihatan masuk pada selang

(flash). Penggunaan tabung evakuasi darah (evacuated blood tubes) dinilai (1) lebih murah,

(2) lebih nyaman, dan (3) lebih mudah dibandingkan dengan penggunaan spuit.3,4,6

Tabung evakuasi darah dapat terbuat dari soda-lime atau kaca borosilicate atau plastik

(polyethylene terephthalate). Bahan kaca borosilicate merupakan bahan kaca yang tersusun

dari bahan silika dan boron oksida. Bahan ini memiliki koefisien panas yang lebih rendah

dibanding bahan kaca soda-lime. Karena daya tahannya yang tinggi terhadap zat-zat kimia

maupun panas, maka bahan kaca borosilicate merupakan pilihan yang tepat untuk peralatan

laboratorium. Walau lebih padat dibandingkan dengan bahan kaca soda-lime, bahan kaca

borosilicate masih dapat pecah pada pemanasan yang sangat cepat atau pemanasan yang

tidak merata. Meskipun demikian, apabila pecah, pecahan kaca cenderung besar dan tidak

remuk.3,4,12

Gambar 17. Tabung kaca dan tabung polystyrene19

Untuk mengurangi kemungkinan pecah dan terpapar bahan infeksius, maka beberapa

lembaga telah mengganti penggunaan bahan kaca menjadi plastik. Beberapa jenis bahan yang

penyusun tabung plastik berdasarkan daya tahannya terhadap panas dari yang tertinggi antara

lain: poly(ethylene terephthalate), polystyrene, polycarbonate, polypropylene, polyethylene

16
Bahan polypropylene dan polyehtylene biasanya digunakan untuk transport spesimen. Bahan

polystyrene tidak cocok karena dapat retak bila membeku.4,13,14,15,16,17

Terdapat berbagai jenis tabung evakuasi yang digunakan untuk menampung darah

dari pungsi vena. Tabung tersebut bervariasi sesuai dengan jenis aditif dan kebutuhan volume

pada masing-masing tabung. Beberapa tabung dari bahan kaca dilapisi dengan bahan silikon

pada dinding tabung atau penyumbat untuk mengurangi adhesi dari bekuan (clots) serta

mengurangi resiko hemolisis. Penyumbat dapat mengandung zinc, sehingga penggunaan

tabung evakuasi darah untuk pengukuran kadar zinc menjadi tidak valid, serta adanya TBEP

[tris(2-butoxyethyl)phosphate] yang merupakan bahan penyusun karet penyumbat, dapat

mempengaruhi pengukuran beberapa jenis obat.3,4

Darah yang telah dikumpulkan dalam tabung yang mengandung suatu aditif, tidak

boleh dipindahkan ke dalam tabung lain, karena zat aditif yang pertama dapat mempengaruhi

pemeriksaan dengan zat aditif berbeda. Kontaminasi darah saat jarum memasuki penyumbat

atau melalui kontak dengan zat aditif dalam tabung dapat menyebabkan kesalahan pada hasil

pemeriksaan pasien, yang dapat menyebabkan kesalahan pada diagnosis dan penanganan

pasien. Oleh karena itu, perpindahan zat aditif dari satu tabung ke tabung lain, harus

diminimalkan (atau agar efek samping dapat dihindari) dengan cara disiplin dalam mentaati

rekomendasi urutan penggunaan tabung.3,4,18

Gambar 18. Micro-tube19

Tabung evakuasi dirancang khusus untuk menampung sejumlah volume darah

tertentu. Beberapa tabung terlihat berukuran relatif sama besar, tetapi hanya menampung

17
sedikit darah, yang terlihat dari sedikitnya vakum dalam tabung. Tabung pengisian darah

yang kecil ini berguna ketika mengambil darah dari bayi, anak-anak, maupun pasien yang

‘sulit untuk diam’.18

Tabung evakuasi kaca memiliki penyumbat dari karet, sedangkan tabung evakuasi

plastik memiliki penutup (shield) berbahan plastik yang menutupi penyumbat karet. Agar

aman, sebaiknya yang digunakan ialah tabung dari plastik. Walau demikian, beberapa

pemeriksaan laboratorium tetap memerlukan tabung kaca untuk menampung darah.18

B C
Gambar 19. (A)Tabung EDTA, (B)Tabung gel aktivator, (C)Tabung tanpa aditif19

Penampung yang umum digunakan untuk pemeriksaan hematologi telah dilengkapi

dengan dipotassium, tripotassium, atau disodium ethylendiaminetetra-acetic acid (EDTA)

sebagai antikoagulan, dan telah ditandai pada tingkat tertentu untuk menunjukkan jumlah

darah yang sesuai. Penampung juga ada yang mengandung trisodium citrate, heparin, atau

acid-citrate-dextrose, sebagaimana juga ada yang tidak mengandung zat aditif, yang

digunakan untuk pemeriksaan serum. Syarat dan spesifikasi lain untuk tempat penampungan

spesimen telah ditetapkan dalam standar nasional maupun internasional, misalnya

International Council for Standardization in Haematology, dan ada juga European Standard

(EN 14820). Tetapi amat disayangkan, belum ada kesepakatan universal dalam hal

pewarnaan untuk mengidentifikasi masing-masing penampung dengan zat aditif yang

beragam; flebotomis harus membiasakan dirinya dengan warna dari pemasok.10

18
 The Clinical and Laboratory Standars Institute (CLSI), yang dahulu dikenal sebagai

National Commission on Clinical Laboratory Standards (NCCLS), memberikan rekomendasi

yang dapat digunakan baik itu untuk tabung pengumpulan darah berbahan kaca maupun

plastik. Urutan yang sama juga diterapkan pada pengambilan darah dengan menggunakan

spuit ataupun sistem evakuasi (penahan tabung dan tabung penampung). Cukup banyak

lembaga akreditasi laboratorium seperti College of American Pathologists (CAP) dan The

Joint Commission telah menetapkan standard dari CLSI untuk diterapkan. Urutan

pengambilan darah berdasarkan CLSI, yaitu :

 Tabung kultur darah;

 Tabung koagulasi (misal, penutup biru);

 Tabung serum dengan atau tanpa aktivator bekuan, dengan atau tanpa gel (misal

penutup merah);

 Tabung heparin dengan atau tanpa gel pemisah plasma (misal, penutup hijau);

 Tabung EDTA dengan atau tanpa gel pemisah (misal, penutup lembayung, penutup

perak);

 Inhibitor glikolisis (misal, penutup abu-abu).18

Tabung yang mengandung zat aditif harus dibalik secara perlahan-lahan (tidak

dikocok) segera sesudah pengambilan darah, untuk memastikan darah dengan cepat

tercampur dalam jumlah yang cukup dengan zat aditif. Kegagalan dalam pencampuran

spesimen darah dengan antikoagulan menyebabkan spesimen yang tidak dapat diterima untuk

pemeriksaan atau hasil pemeriksaan yang tidak akurat.18

Untuk mengenali letak tabung yang lain dalam urutan pengambilan darah, zat aditif

pada tabung harus diketahui. Informasi ini didapatkan pada label tabung. Apabila informasi

ini telah diketahui, zat aditif yang sama dikelompokkan menjadi satu dalam urutan

19
pengambilan darah. Sebagai contoh, pelindung coklat pada tabung mengandung K2EDTA,

maka letaknya pada urutan pengambilan darah bersama-sama dengan tabung lain yang

mengandung EDTA – lembayung, merah muda dan putih.18

Urutan pengambilan darah ini sangat penting. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan

laboratorium didasari oleh prinsip ilmiah yang meliputi biologi, kimia maupun fisika. Jumlah

substansi (analit) yang sangat kecil, diukur dengan teknik yang rumit. Karena jumlahnya

sedikit, keberadaan substansi lain akan mempengaruhi keakuratan dari hasil pemeriksaan.

Jika hasil tes pasien tidak akurat, ia mungkin akan tidak mendapatkan penanganan yang

sesuai.18

Tujuan dari urutan pengambilan darah ialah untuk mencegah kemungkinan terjadinya

kesalahan pada hasil pemeriksaan sebagai akibat dari kontaminasi silang dari zat aditif dalam

tabung. Walau sepertinya mustahil bahwa jumlah yang sangat kecil dari zat aditif dalam

tabung dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat, pada kenyataannya berbagai penelitian

yang telah dilakukan membuktikan bahwa hal ini mungkin terjadi.18

EDTA mengandung banyak kalium dan dapat menyebabkan peningkatan kadar yang

salah pada hasil tes. Oleh karena itu, tabung untuk pemeriksaan kalium harus diambil

sebelum tabung yang mengandung EDTA.18

Zat aditif pada penyumbat / penutup tabung yang berwarna abu-abu, dapat

mengganggu gambaran mikroskopis sel-sel darah pada hitung jenis sel darah putih. Aktivator

bekuan dapat mengganggu tes koagulasi seperti protrombin (PT) dan tes activated partial

thromboplastin time (aPTT).18

Bakteri dari tabung dengan penyumbat / penutup yang tidak steril dapat

mengkontaminasi darah yang dikumpulkan dalam botol / tabung untuk kultur darah, sehingga

bakteri berkembang yang mengakibatkan klinisi berpandangan bahwa pasien tersebut

mengalami infeksi darah.18

20
 Warna Penyumbat /
Penutup
 Stopper Abu-abu
 Pelindung abu-abu
 Stopper hijau & abu-abu
 Pelindung hijau muda
 Stopper hijau
 Pelindung hijau
 Stopper lembayung
 Pelindung lembayung
 Stopper biru muda
 Pelindung biru muda
 Pelindung bening diatas
stopper biru muda
 Pelindung oranye
 (tanpa tabung kaca)
 Stopper merah muda
 Pelindung merah muda
 Stopper merah & hitam
 Pelindung emas
 Merah & abu-abu muda
 Pelindung bening diatas
stopper merah
 Stopper merah
 Pelindung merah
 Pelindung biru cerah
 (tanpa tabung kaca)
 Pelindung Coklat
 (tanpa tabung kaca)
 Pelindung putih
 (tanpa tabung kaca)
 Stopper kuning
 (tanpa tabung plastik)
Tabel 3. Jenis tabung evakuasi18
Jumlah Balikan Penggunaan Umum
Aditif
Saat Pengambilan pada Laboratorium
 Kalium oksalat/Natrium
fluorida atau 8
 Natrium fluorida atau 8 Glukosa
 Natrium 8
fluorida/Na2EDTA
Heparin lithium & gel untuk 8 Tes kimia yang
pemisahan plasma 8 membutuhkan plasma
8 Tes kimia yang
Natrium atau heparin lithium
8 membutuhkan plasma
 Cairan Na2EDTA (kaca) Pemeriksaan darah
8
 Lapisan Na2EDTA lengkap, kultur antigen
8
(plastik) virus dari darah
 Natrium sitras:
pemeriksaan
 0,105 M Natrium sitras
koagulasi rutin
(kaca) atau 3-4
 CTAD:
 0,129 M Natrium sitras 3-4
3-4
pemeriksaan fungsi
(3,8%) atau
trombosit,
 CTAD
pemeriksaan
koagulasi rutin
Trombin atau
8
Trombin & gel untuk Tes STAT
5-6
pemisahan serum
Tes bank darah;
memiliki label khusus
informasi pasien untuk
K2EDTA 8
AABB (American
Association of Blood
Banks)
Aktivator bekuan dan gel Tes kimia yang
5
untuk pemisahan serum membutuhkan serum
- 0 Untuk tabung cadangan
 Lapisan silikon (tabung
kaca) Tes kimia & serologi
 Lapisan silikon & 0 yang membutuhkan
aktivator bekuan (tabung serum
plastik)
 Aktivator silikon atau 8 Unsur kecil, toksikologi
 Na2EDTA 8 & penentuan nutrisi
K2EDTA 8 Timbal
Tes diagnostik
molekular seperti PCR;
Nama dagang BD untuk
K2EDTA dengan gel 8
tabung ini: PPT™
(plasma preparation
tube)
 SPS (sodium polyanethol
 SPS : kultur darah
sulfonate) atau
8  ACD : HLA
 Larutan ACD (acid citrate
8 phenotyping untuk
dextrose) A atau
8 transplantasi, DNA
 Larutan ACD (acid citrate
& tes keturunan
dextrose) B
21
3.2.Aditif Spesimen Darah

Antikoagulan adalah bahan kimia yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah.

Jenis antikoagulan yang dipergunakan harus disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang

diminta. Volume darah yang ditambahkan juga harus tepat.1

Antikoagulan adalah zat yang mencegah penggumpalan darah dengan cara mengikat

kalsium atau dengan menghambat pembentukan trombin yang diperlukan untuk

mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin dalam proses pembekuan. Jika tes membutuhkan

darah atau plasma, spesimen harus dikumpulkan dalam sebuah tabung yang berisi

antikoagulan. Spesimen-antikoagulan harus dicampur segera setelah pengambilan spesimen

untuk mencegah pembentukan micro-clot. Pencampuran yang lembut sangat penting untuk

mencegah hemolisis. Ada berbagai jenis antikoagulan, masing-masing digunakan dalam jenis

pemeriksaan tertentu.1

EDTA dan natrium sitras menyingkirkan kalsium yang dibutuhkan untuk koagulasi.

Kalsium dapat diendapkan menjadi oksalat yang tidak terlarut (kristal yang dapat terlihat

pada darah oksalat) atau terikat dalam bentuk tidak terionisasi. Heparin berikatan dengan

antitrombin, sehingga menghambat interaksi dari beberap faktor pembekuan.10

EDTA digunakan untuk perhitungan darah; natrium sitras digunakan untuk tes koagulasi

dan laju endap eritrosit. Agar penyimpanan sel darah merah yang lama dapat lebih baik untuk

beberapa tes tertentu maupun untuk tujuan transfusi, digunakan sitras yang dikombinasikan

dengan dekstrosa dalam bentuk acid-citrate dextrose (ACD), citrate-phosphate-dextrose

(CPD) atau larutan Alsever’s. Campuran antikoagulan juga digunakan untuk saling

mengkompensasi kekurangan masing-masing agar pra-syarat untuk proses analitik dapat

tercapai, hal ini termasuk ACD, CPD atau heparin yang dikombinasikan dengan EDTA serta

EDTA, sitras atau heparin yang dikombinasikan dengan natrium fluorida. Antikoagulan jenis

apapun dapat digunakan pada pengambilan darah untuk flowcytometry.10

22
3.2.1. EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid, [CH2N(CH2CO2H)2]2

EDTA merupakan chelating agent dari kation bivalen seperti Ca2+, dan Mg2+.

Umumnya tersedia dalam bentuk garam sodium (natrium) atau potassium (kalium),

mencegah koagulasi dengan cara mengikat atau mengkhelasi kalsium. Karena

mengkhelasi kalsium atau besi, maka EDTA tidak cocok untuk digunakan pada spesimen

yang digunakan untuk pemeriksaan kalsium dan besi menggunakan fotometer dan teknik

titrimetric. EDTA memiliki keunggulan dibanding dengan antikoagulan yang lain, yaitu

tidak mempengaruhi sel-sel darah, sehingga baik untuk pemeriksaan (1) hematologi, (2)

isolasi genom DNA, (3) penentuan kualitatif dan kuantitatif virus melalui teknik

molekuler. Walau demikian, kadar kolesterol telah diketahui menurun 3-5%.1,4

Ada tiga macam EDTA, yaitu binatrium EDTA (Na2EDTA), bikalium EDTA

(K2EDTA) dan trikalium EDTA (K3EDTA). Na2EDTA dan K2EDTA biasanya

digunakan dalam bentuk kering, sedangkan K3EDTA biasanya digunakan dalam bentuk

cair. Dapat diperoleh dalam tabung dengan penutup berwarna lembayung berbentuk

cairan atau semprotan kering, dalam bentuk garam bikalium atau trikalium (K2EDTA

dalam tabung plastik, berupa semprotan kering. K3EDTA berbentuk cairan dalam tabung

kaca). 1,2

Penutup merah-muda juga mengandung EDTA, yakni semprotan kering K2EDTA.

Tabung berpenutup merah-muda digunakan dalam immunohematologi untuk grup ABO,

jenis Rh, dan skrining antibodi. Tabung-tabung ini memiliki label silang-serasi yang

khusus untuk memberikan informasi yang dibutuhkan bagi American Association of

Blood Banks (AABB) dan disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika

Serikat untuk persediaan Bank darah. Tabung dengan penutup putih juga mengandung

23
EDTA dan gel. Tabung tersebut sering digunakan pemeriksaan diagnostik molekular dari

plasma.2

Garam natrium dan kalium dari EDTA merupakan antikoagulan yang sangat kuat dan

sangat cocok untuk digunakan dalam pemeriksaan darah rutin. EDTA bekerja melalui

efek kelasi pada molekul kalsium dalam darah. Agar hal ini dapat terjadi, dibutuhkan 1,2

mg kadar garam anhidrosa per ml darah (c 4 mmol). Garam bikalium sangat mudah larut

(1650 g/l) dan dinilai lebih baik dari pada garam binatrium, yang kurang larut (108 g/l).

Melapisi permukaan dinding dalam tabung dengan lapissan tipis EDTA meningkatkan

kecepatan pengambilan darah.10

Garam bilithium dari EDTA memiliki efek yang sama sebagai antikoagulan, dan

penggunaannya memiliki kelebihan yakni dengan dapat digunakannya juga untuk

pemeriksaan kimia darah. Tetapi lebih sulit larut dari pada garam bikalium (160 g/l).10

Garam trikalium yang tersedia dalam bentuk cairan telah direkomendasikan di

Amerika Serikat oleh NCCLS. Walau demikian, darah yang mengalir ke dalam larutan

tersebut akan dilarutkan sedikit (K3EDTA akan melarutkan sampel ≈ 1% - 2%), dan

garam trikalium akan menyebabkan penyusutan sejumlah sel darah merah sehingga

terjadi penurunan PCV sebesar 2-3% dalam kurun waktu 4 jam pengambilan darah, yang

diikuti dengan peningkatan bertahap dari mean cell volume (MCV). Sebaliknya, terdapat

beberapa perubahan yang dapat diabaikan apabila digunakan garam bikalium. Oleh

karena itu, International Council for Standardization in Haemtology (ICSH)

merekomendasikan garam bikalium pada kadar 1,50 - 2,2 mg/ml darah; garam trikalium

dapat digunakan sebagai alternatif. Na3EDTA tidak disarankan karena kadar pH-nya

yang tinggi. Na2EDTA bila telah tercampur darah akan menunjukkan pH 5,0 ± 1,0;

K2EDTA pH 4,8 ± 1,0; sedangkan K3EDTA pH 7,5 ± 1,0. 2,9,10

24
 Bila jumlah EDTA kurang, darah dapat mengalami koagulasi. Sebaliknya, kelebihan

EDTA, terlepas dari bentuk garam, mempengaruhi baik itu sel darah merah maupun

leukosit. Kelebihan EDTA sebanyak 2 mg/ml darah dapat mengakibatkan penurunan

PCV yang bermakna ketika disentrifugasi dan peningkatan pada mean cell haemoglobin

concentration (MCHC). Platelet juga terpengaruh; kelebihan EDTA menyebabkan

platelet membengkak kemudian terpecah, sehingga mengakibatkan hasil yang tinggi

pada perhitungan platelet secara artifisial, karena fragmen relatif berukuran cukup besar

untuk dapat dihitung sebagai platelet normal. Oleh sebab itu perhatian khusus perlu

diberikan pada saat pengisian darah, dan dengan pembolak-balikan tabung secara

berulang, antikoagulan dapat tercampur secara merata dengan darah yang diisi ke dalam

tabung. 2,10

Sediaan hapus darah yang dibuat dari EDTA mungkin tidak dapat menunjukkan

basophilic stippling dari sel darah merah yang terkontaminasi timah. EDTA juga telah

terbukti menyebabkan penggumpalan leukosit, yang mempengaruhi netrofil dan limfosit,

dan hal tersebut menyebabkan terjadinya reaksi alami auto-antibodi dari antiplatelet yang

kadang menyebabkan menempelnya platelet dengan netrofil pada sediaan hapus darah.

Aktivitas monosit yang dinilai dari pelepasan faktor jaringan dan aktivitas tumour

necrosis factor diketahui lebih rendah bila menggunakan EDTA dibanding sitras dan

heparin. Hampir sama dengan hal tersebut, aktivasi netrofil yang diukur melalui

pelepasan laktoferin dengan induksi lipopolisakarida, hasilnya rendah dengan EDTA.

EDTA juga menunjukkan penekanan terhadap degranulasi dari platelet.2,10

3.2.2. Trisodium citrate dihidrat (Na3C6H5O7 . 2 H2O )

Secara komersial, tabung sitrat dapat dijumpai dalam bentuk tabung hampa udara

dengan tutup berwarna biru terang. Sitras bekerja dengan mengikat atau mengkhelasi

25
 kalsium. Larutan natrium sitras, dengan konsentrasi 34 – 38 g/L (0,109 M ≈ 3,2% atau

0,129 M ≈ 3,8%), dengan perbandingan 1 bagian larutan dengan 9 bagian darah,

direkomendasikan untuk pengujian koagulasi dan agregasi trombosit. Untuk pemeriksaan

koagulasi, 9 volume darah ditambahkan ke dalam 1 bagian dari 109 mmol/l larutan

natrium sitras (3,2 g/l Na3C6H5O7.2H2O). Perbandingan ini sangat penting karena

pengaruh osmotik dan perubahan kadar ion Kalsium bebas akan mempengaruhi hasil tes

koagulasi. Perbandingan sitras dengan darah ini, mungkin perlu disesuaikan untuk

sampel dengan kadar hematokrit yang tinggi yang memerlukan pemeriksaan

koagulasi.1,4,9,10

Spesimen harus segera dicampur segera setelah pengambilan untuk mencegah aktivasi

proses koagulasi dan pembentukan bekuan darah yang menyebabkan hasil tidak valid.

Pencampuran dilakukan dengan membolak-balikkan tabung sebanyak 4-5 kali secara

perlahan-lahan, karena pencampuran yang terlalu kuat dan berkali-kali (lebih dari 5 kali)

dapat mengaktifkan penggumpalan platelet dan mempersingkat waktu pembekuan. Darah

sitrat harus segera disentrifus selama 15 menit dengan kecepatan 1500 rpm dan dianalisa

maksimal 2 jam setelah sampling.1

Natrium sitrat konsentrasi 3,8% digunakan untuk pemeriksaan erythrocyte

sedimentation rate (ESR) atau LED cara Westergreen dengan cara menambahkan 4

volume darah ke dalam 1 volume larutan natrium sitras (109 mmol/l) dan dengan segera

keduanya dicampur.1,10

3.2.3. Heparin

Antikoagulan ini merupakan asam mukopolisulfurik yang terdapat dalam bentuk

garam natrium, kalium, lithium, dan amonium. Lithium heparin paling banyak digunakan

sebagai antikoagulan karena tidak mengganggu analisa beberapa macam ion dalam

26
 darah. Heparin berasal dari isolasi sel hati oleh para peneliti yang berusaha mencari

antikoagulan yang bekerja dengan aman pada manusia. yang bekerja dengan cara

mempercepat kerja antitrombin III, sehingga menetralkan trombin dan mencegah

pembentukan fibrin dari fibrinogen.1,2,4

Heparin biasanya tersedia dalam bentuk bubuk kering, yang higrokopik dan sangat

mudah larut. Setelah dimasukkan dalam tabung, spesimen harus segera dihomogenisasi 6

kali dan disentrifugasi 1300-2000 rpm selama 10 menit kemudian plasma siap dianalisa.

Darah heparin harus dianalisa dalam waktu maksimal 2 jam setelah sampling.1,4,10

Lithium atau garam natrium heparin pada kadar 10-20 IU/ml darah umumnya

digunakan sebagai antikoagulan untuk pemeriksaan kimia, analisis gas darah, dan

pemeriksaan kegawatdaruratan. Heparin memiliki keuntungan dari pada EDTA sebagai

antikoagulan, karena tidak mempengaruhi tingkat ion seperti Kalsium dan

direkomendasikan ketika penting untuk mengurangi resiko lisis yang terjadi saat

pengambilan darah. Oleh sebab itu, merupakan antikoagulan yang terbaik untuk OFT

(osmotic fragility test) dan cocok untuk immunophenotyping.1,10

Walau demikian, heparin tidak cocok digunakan untuk perhitungan jumlah sel darah

karena sering menyebabkan clumping dari leukosit dan platelet. Juga sebaiknya tidak

digunakan untuk membuat sediaan darah hapus karena memberikan gambaran latar

belakang kebiruan bila sediaan hapus darah diberi pewarnaan dengan cat Romanowsky,

terutama bila terdapat protein abnormal. Heparin akan menghambat aktifitas dari enzim

dan sebaiknya tidak digunakan untuk pemeriksaan polymerase chain reaction dengan

penghambatan enzim. Heparin juga memiliki kekurangan karena harganya yang tinggi

dan waktu kerjanya yang sementara dibandingkan dengan senyawa kimia lainnya.1,4,10

3.2.4. Oksalat

27
 Natrium, kalium, amonium, dan lithium oksalat menghambat koagulasi dengan

membentuk kompleks yang sukar larut dengan ion kalsium. Natrium Oksalat

(Na2C2O4). Natrium oksalat bekerja dengan cara mengikat kalsium. Penggunaannya 1

bagian oksalat + 9 bagian darah. Kalium oksalat (K2C2O4.H2O), pada kadar 1 – 2 g/L

darah merupakan antikoagulan yang cukup banyak digunakan. Pada kadar yang lebih

tinggi dari 3 gr oksalat per liter, maka akan terjadi hemolisis.1,4

Kombinasi amonium dan / atau kalium oksalat tidak menyebabkan penyusutan

eritrosit. Tetapi, oksalat lain telah diketahui dapat menyebabkan penyusutan dengan

menarik air ke dalam plasma. Penurunan hematokrit dapat mencapai 10%, menyebabkan

pengurangan kadar konstituen plasma sebesar 5%. Sebagaimana cairan hilang dari sel,

pertukaran elektrolit dan konstituen lain melalui membran sel. Oksalat menghambat

beberapa enzim, termasuk asam dan basa fosfatase, amilase, dan laktat dehidrogenase,

dan menyebabkan pengendapan kalsium dalam bentuk garam.4

3.2.5. Natrium Fluorida

Natrium fluorida merupakan antikoagulan lemah yang sering ditambahkan sebagai

pengawet untuk glukosa darah. Sebagai pengawet, bersama dengan antikoagulan lain

seperti kalium oksalat, efektif pada kadar 2 g/L darah. Larutan ini dapat berfungsi

mengawetkan dengan cara menghambat sistem enzim yang terlibat dalam glikolisis,

walau sebetulnya penghambatan tersebut tidak perlu segera dan sejumlah degradasi

terjadi pada 1 jam pertama pengambilan spesimen. Kebanyakan spesimen disimpan pada

suhu 25 °C selama 24 jam atau pada suhu 4 °C selama 48 jam. Tanpa antikoagulan,

kadar glukosa darah berkurang sekitar 100 mg/L (0,56 mmol/L) per jam pada suhu 25

°C. Rata-rata penurunan tersebut, lebih cepat pada bayi karena tingginya aktivitas

metabolisme eritrosit, juga pada penderita leukimia karena tingginya metabolisme sel

28
 darah putih. Natrium fluorida sukar larut, dan darah harus tercampur dengan baik agar

efek antikoagulan dapat terwujud.4

Jika natrium fluorida digunakan tunggal tanpa antikoagulan lainnya, dibutuhkan 3-5

kali kadar yang lebih tinggi dari yang biasanya dipakai sebanyak 2 g/L. Tingginya kadar

serta penghambatan siklus glikolisis ini cenderung menyebabkan pergeseran cairan dan

perubahan pada kadar beberapa jenis analit. Fluorida merupakan inhibitor yang poten

untuk berbagai enzim serum dan pada kadar yang tinggi juga mempengaruhi urease,

digunakan untuk mengukur urea nitrogen pada berbagai sistem analisis.4

3.2.6. Asam Sitras Dekstrosa (Acid Citrate Dextrose : ACD)

Sebagaimana telah disebutkan diatas bahwa pengumpulan spesimen ke dalam EDTA,

sering digunakan untuk isolasi genom DNA. Walau demikian, tes diagnostik tambahan

dan menyeluruh seperti pemeriksaan sitogenetik, dapat diminta untuk diperiksa pada

saat yang sama. Untuk alasan ini, sampel untuk diagnostik molekuler sering

dikumpulkan dalam antikoagulan ACD, supaya bentuk maupun fungsi komponen seluler

tetap terjaga.4

Ada 2 jenis tabung ACD, yakni : ACD A dan ACD B. Keduanya hanya berbeda

berdasarkan konsentrasinya. Keduanya meningkatkan vitalitas dan pemulihan dari sel

darah putih setelah beberapa hari pengambilan spesimen, sehingga tepat untuk

pemeriksaan diagnostik molekuler maupun sitogenetik.4

Larutan A digunakan untuk 8,5 mL pengambilan darah (Jumlah total volume 10 mL),

dan laruan B digunakan untuk 3 mL atau 6 mL pengambilan darah (Jumlah total volume

7 mL). Jenis pemeriksaan yang diminta akan menentukan ukuran tabung yang diperlukan

untuk pengambilan spesimen.4

29
3.2.7. CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat Dextrose Adenin)

Antikoagulan CPD (Citrate Phosphat Dextrose) dan CPDA 1 (Citrate Phosphat

Dextrose Adenin) selain berfungsi sebagai antikoagulan juga berfungsi sebagai

pengawet, terutama dalam penggunaan kantong donor darah. Rasio CPD dan darah ialah

1,4:10 (0,4cc CPD:3cc darah).7

3.2.8. Iodoasetat

Natrium iodoasetat pada kadar 2 g/L meupakan antikoagulan yang cukup efektif dan

pengganti dari natrium fluorida. Karena sifatnya yang tidak mempengaruhi urease, maka

sering digunakan bila tes glukosa dan urea dikerjakan dari 1 spesimen. Iodoasetat

menghambat kreatin kinase, tetapi tidak terdapat catatan mengenai tes klinis lainnya.4

30
 BAB IV

PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

4.1.Persiapan Pengambilan Sampel Darah

Persiapan pasien dimulai saat seorang dokter merencanakan pemeriksaan

laboratorium bagi pasien. Dokter dibantu oleh paramedis diharapkan dapat memberikan

informasi mengenai tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan itu, dan

persyaratan apa yang harus dilakukan oleh pasien. Informasi yang diberikan harus jelas

agar tidak menimbulkan ketakutan atau persepsi yang keliru bagi pasien. Pemilihan jenis

tes yang kurang tepat atau tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien akan menghasilkan

interpretasi yang berbeda. Ketaatan pasien akan instruksi yang diberikan oleh dokter atau

paramedis sangat berpengaruh terhadap hasil laboratorium; tidak diikutinya instruksi

yang diberikan akan memberikan penilaian hasil laboratorium yang tidak tepat. Hal yang

sama juga dapat terjadi bila keluarga pasien yang merawat tidak mengikuti instruksi

tersebut dengan baik.1

Sebelum suatu spesimen diambil, seorang flebotomis harus mengkonfirmasi identitas

dari pasien tersebut. Setidaknya dua atau tiga identifikasi berikut harus dipastikan: (1)

nama, (2) nomor rekam medis, (3) tanggal lahir, (4) alamat pasien jika pasien tersebut

merupakan pasien rawat jalan. Apabila pasien dirawat inap, maka seorang flebotomis

dapat memastikan identitas pasien dengan mencocokkannya dengan gelang identitas

pasien. Bagi pasien pediatri, orangtua / pendamping pasien harus hadir dan secara aktif

memastikan identitas pasien. Memastikan adanya alergi terhadap bahan sarung tangan

maupun turniket juga perlu dilakukan selain adanya informed consent terhadap jenis

tindakan yang akan dilakukan. 2,4,7

31
 Pemberian identitas pasien dan atau spesimen adalah tahapan yang harus dilakukan

karena merupakan hal yang sangat penting. Pemberian identitas meliputi pengisian

formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemberian label pada wadah

spesimen. Keduanya harus cocok sama. Pemberian identitas ini setidaknya memuat nama

pasien, nomor ID atau nomor rekam medis serta tanggal pengambilan. Kesalahan

pemberian identitas dapat merugikan. Untuk spesimen berisiko tinggi (HIV, Hepatitis)

sebaiknya disertai tanda khusus pada label dan formulir permintaan laboratorium.1

Sebelum pengambilan spesimen, periksa form permintaan laboratorium. Identitas

pasien harus ditulis dengan benar (nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis)

disertai diagnosis atau keterangan klinis. Periksa apakah identitas telah ditulis dengan

benar sesuai dengan pasien yang akan diambil spesimen. Tanyakan persiapan yang telah

dilakukan oleh pasien, misalnya diet, puasa. Tanyakan juga mengenai obat-obatan yang

dikonsumsi, minum alkohol, merokok, dan lain sebagainya. Catat apabila pasien telah

mengkonsumsi obat-obatan tertentu, merokok, minum alkohol, paska transfusi, dan lain

sebagainya. Catatan ini nantinya harus disertakan pada lembar hasil laboratorium.1

Seorang flebotomis perlu mencuci tangan sebelum mengenakan alat pelindung diri

(APD) seperti gaun / apron, sarung tangan, masker, ataupun kacamata pelindung sebelum

bersinggungan dengan pasien. Hal ini bertujuan untuk mencegah resiko terjadinya

paparan terhadap bahan infeksius dan membatasi penularan penyakit infeksi seorang

terhadap yang lain. Apabila diperlukan pengekangan, maka harus ada alasan yang

obyektif untuk dilakukannya tindakan tersebut dan tidak semata-mata agar tindakan

flebotomi mudah dikerjakan. Jika diperlukan pengekangan untuk mencegah celaka bagi

pasien dengan kapasitas terbatas, maka harus menggunakan tenaga yang minimal dan

waktu yang sesingkatnya.4,7,20

32
 Gambar 20. Alat pelindung diri

Pada umumnya waktu pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari, terutama

untuk pemeriksaan kimia klinik, hematologi, dan imunologi, karena umumnya nilai

normal ditetapkan dalam keadaan basal. Untuk pemeriksaan yang memerlukan puasa,

pengambilan spesimen dilakukan untuk 12 jam setelah makan terakhir dan tidak

melakukan aktivitas olahraga.7,21

Pemeriksaan yang memerlukan puasa

Glukosa Puasa 10-12 jam
Tes Toleransi Glukosa (TTG) Puasa 10-12 jam
Glukosa kurva harian Puasa 10-12 jam
Trigliserida Puasa 12 jam
Asam urat Puasa 10-12 jam
VMA Puasa 10-12 jam
Renin (PMA) Puasa 10-12 jam
Insulin Puasa 8 jam
C-peptide Puasa 8 jam
Gastrin Puasa 12 jam
Aldosteron Puasa 12 jam
Homosistein Puasa 12 jam
Lp(a) Puasa 12 jam
PTH intact Puasa 12 jam
Apo A1 Dianjurkan puasa 12 jam
Apo B Dianjurkan puasa 12 jam
Tabel 3. Pemeriksaan yang memerlukan puasa21

Jika pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan untuk tujuan pemantauan

pengobatan atau therapeutic drug monitoring (TDM), pengambilan sampel

dipertimbangkan saat telah tercapai kadar puncak setelah minum obat dan fase steady

state sebelum pemberian dosis berikutnya. Ada beberapa jenis pemeriksaan yang waktu

33
pengambilan spesimennya harus disesuaikan dengan perjalanan penyakit dan fluktuasi

harian, antara lain :

 Demam tifoid

Untuk biakan darah dilakukan pada minggu ke-1 atau ke-2 sakit, dan untuk Widal,

diperiksa saat fase akut dan konvalesen.

 Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman

Spesimen harus diambil sebelum pemberian antibiotika.

 Pemeriksaan mikrofilaria

Dilakukan pada waktu senja dan menjelang tengah malam.

 Pemeriksaan malaria

Diambil pada akhir periode demam.

 Pemeriksaan tuberkulosis

Dahak diambil pada pagi hari, segera setelah pasien bangun tidur.

 Pemeriksaan profil besi

Spesimen diambil pada pagi hari dan setelah puasa 10-12 jam 1,7,21

Terkadang sampel harus diambil pada saat tertentu. Kegagalan dalam melaksanakan

sesuai waktu yang telah ditetapkan dapat menyebabkan hasil yang salah dan kesalahan

dalam menilai kondisi pasien. Idealnya, seorang pasien tetap diam pada posisi yang sama

selama 30 menit sebelum dilakukannya pengambilan spesimen, demikian juga untuk

pengambilan spesimen selanjutnya. Turniket digunakan untuk membantu agar lokasi vena

pada pungsi vena dapat terlihat, tetapi pemasangan turniket selama lebih dari 1 menit

akan merangsang terjadinya hemokonsentrasri.2,4

Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi pengambilan

yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta, misalnya :

34
  Darah vena umumnya diambil dari vena lengan (median cubiti, vena cephalic,

atau vena basilica). Tempat pengambilan tidak boleh pada jalur infus atau

transfusi, bekas luka, hematoma, oedema, kanula, fistula.

 Darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis (pergelangan tangan), arteri

brachialis (lengan), atau arteri femoralis (lipat paha).

 Darah kapiler umumnya diambil dari ujung jari tengah atau jari manis tangan

bagian tepi atau pada daerah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki pada bayi. Tempat

yang dipilih untuk pengambilan tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran

darah seperti sianosis atau pucat.

 Spesimen untuk pemeriksaan biakan kuman diambil dari tempat yang sedang

mengalami infeksi, kecuali darah dan cairan otak.1,4,7,21

Gambar 21. Lokasi pengambilan sampel darah19

Ada beberapa sumber kesalahan yang kurang terkontrol dari proses pra-analitik yang

dapat mempengaruhi keandalan pengujian laboratorium, tapi yang hampir tidak dapat

diidentifikasi oleh staf laboratorium. Ini terutama mencakup variabel fisik pasien, seperti

latihan fisik, puasa, diet, stres, efek posisi, menstruasi, kehamilan, gaya hidup (konsumsi

alkohol, rokok, kopi, obat adiktif), usia, jenis kelamin, variasi diurnal, pasca transfusi,

paska donasi, pasca operasi, ketinggian. Karena variabel tersebut memiliki pengaruh yang

kuat terhadap beberapa variabel biokimia dan hematologi, maka gaya hidup individu dan

ritme biologis pasien harus selalu dipertimbangkan sebelum pengambilan sampel.1

35
4.2.Faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan

4.2.1. Postur

Pada orang dewasa, perubahan dari berbaring ke berdiri menyebabkan penurunan

volume darah sebesar 10% (≈ 600-700 mL). Karena hanya cairan yang bebas protein

yang berpindah dari kapiler menuju jaringan, maka perubahan postur tubuh akan

menyebabkan berkurangnya volume plasma dan peningkatan kadar protein plasma (≈

8-10%). Untuk menormalkan keseimbangan cairan tubuh dari posisi berdiri ke posisi

duduk, dianjurkan pasien untuk duduk tenang sekurang-kurangnya 15 menit sebelum

diambil darah.4,21

4.2.2. Tirah baring yang lama

Plasma dan cairan ekstraseluler menurun dalam beberapa hari permulaan tirah baring.

Akibatnya, hematokrit dapat meningkat hingga 10% dalam 4 hari. Biasanya jumlah

total cairan tubuh berkurang sedikit dapat diketahui, tetapi dalam 2 minggu tirah

baring, volume plasma kembali pada nilai sebelum tirah baring.4

4.2.3. Olahraga

Perubahan konsentrasi analit karena olahraga sebagian besar disebabkan karena

pergeseran cairan antara intravaskular dan kompartemen interstitial serta perubahan

konsentrasi hormon yang distimulasi oleh perubahan aktivitas dan kehilangan cairan

karena berkeringat. Dengan latihan sedang, respon stress yang dipicu menyebabkan

peningkatan glukosa darah, yang merangsang sekresi insulin. Perbedaan arteriovenosa

pada kadar glukosa meningkat hingga 5 kali lipat sekitar 14 mg/dL (0,8 mmol/L) saat

istirahat, tergantung dari lamanya dan intensitas olahraga berkaitan dengan kebutuhan

36
 jaringan akan glukosa. Plasma piruvat dan laktat meningkat dengan meningkatnya

aktivitas metabolik dari otot rangka. Bahkan latihan ringan dapat meningkatkan laktat

plasma 2 kali lipat.4

4.2.4. Latihan fisik

Atlit pada umumnya memiliki aktivitas enzim serum otot rangka yang lebih tinggi

dari pada yang bukan atlit pada saat istirahat. Tetapi respon enzim-enzim tersebut

terhadap latihan lebih lambat daripada individu lain. Berkurangnya pelepasan enzim

dari otot rangka pada individu terlatih dihubungkan dengan bertambahnya jumlah dan

ukuran mitkondria yang menyebabkan metabolisme glukosa, asam lemak, dan benda

keton menjadi lebih baik.4

4.2.5. Variasi irama sirkadian dan diurnal

Pada tubuh manusia terjadi perbedaan kadar zat-zat tertentu dalam tubuh dari waktu

ke waktu yang disebut sebagai variasi irama sirkadian. Perubahan tersebut dapat

bersifat linear (garis lurus) seperti umur, dapat bersifat siklus harian (variasi diurnal),

siklus bulanan (menstruasi), dan musiman. Berbagi unsur cairan tubuh menunjukkan

variasi siklik sepanjang hari. Variasi siklik tersebut dapat sangat besar sehingga waktu

pengambilan spesimen harus benar-benar terkontrol. Sebagai contoh, kadar serum

besi dapat meningkat 50% antara pk.08.00-14.00. 4,21

Hormon disekresikan sewaktu-waktu, dan hal ini, bersama dengan variasi siklik, pada

saat hormon menjadi subyek yang akan diperiksa, membuat pemeriksaan menjadi

sulit. Sekresi hormon kortikotropin dipengaruhi oleh kortisol-yang menyerupai

steroid, tetapi juga dipengaruhi oleh postur, terang, gelap serta stress. Sekresi growth

hormone meningkat pesat pada saat tidur dimulai. Sebaliknya, keadaan basal plasma

37
 insulin leibih tinggi pada pagi hari dari pada siang dan responsnya terhadap glukosa

lebih tinggi di pagi hari dan terndah saat tengah malam.21

Konsentrasi sel darah dipengaruhi oleh irama sirkadian, dengan peningkatan hitung

jenis netrofil dan limfosit sebesar 61% dan 67% masing-masing pada puncaknya dari

titik terendah. Jumlah eosinofil lebih rendah pada malam hingga pagi hari

dibandingkan saat siang hari. Pemeriksaan yang dipengaruhi variasi diurnal perlu

diperhatikan waktu pengambilan darahnya, antara lain pemeriksaan ACTH, renin, dan

aldosteron.4,21

4.2.6. Perjalanan

Bepergian melewati beberapa wilayah waktu mempengaruhi irama sirkadian normal.

Dibutuhkan 5 hari untuk mencapai irama sirkadian normal setelah melawati 10

wilayah waktu. Perubahan pada hasil tes laboratorium akan menyertai perubahan

fungsi kelenjar adrenal dan pituitari. Selama 20 jam penerbangan, konsentrasi serum

glukosa dan trigliserid meningkat, sementara sekresi glukokortikoid distimulasi. Pada

saat penerbangan yang panjang, retensi natrium dan cairan terjadi, tetapi ekskresi urin

akan kembali normal dalam 2 hari.4

4.2.7. Diet

Diet dinilai dapat memberikan pengaruh terhadap komposisi plasma. Pemeriksaan

laju endap darah, aktivitas besi dan trace elements dipengaruhi secara langsung

maupun tidak langsung oleh diet. Empat hari setelah diet tinggi protein, akan

melipatgandakan konsentrasi urea plasma sejalan dengan peningkatannya dalam

sekresi urin. Konsentrasi kolesterol, fosfat, urat dan amonia serum juga akan

meningkat. Sebaliknya, diet tinggi lemak akan menekan kadar nitrogen karena

38
 kebutuhan untuk eksresi amonium yang diperlukan agar keseimbangan asam-basa

dapat terpelihara. Diet tinggi lemak meningkatkan kadar trigliserid tetapi menurunkan

kadar urat serum.4,21

Kafein yang terdapat dalam sejumlah minuman memiliki pengaruh terhadap

konsentrasi konstituen darah. Kafein menstilmulasi medula adrenal, menyebabkan

peningkatan sekresi epinefrin, yang tercermin dari 2-3 kali lipat peningkatan

konsentrasi epinefrin plasma. Kafein juga telah diketahui memiliki efek terhadap

metabolisme lemak. Meminum 2 cangkir kopi akan meningkatkan asam lemak bebas

dalam plasma sebesar 30% serta sejumlah kecil gliserol, lemak total dan lipoprotein.21

Ketika seseorang berpuasa selama 60 jam dibandingkan dengan puasa 12 jam yang

biasa diterapkan pada praktek klinis untuk mendapatkan nilai dasar laboratorium,

konsentrasi insulin plasma berkurang hingga separuhnya, dan konsentrasi C-peptide

berkurang lebih dari sepertiganya. Sebaliknya konsentrasi glukagon, epinefrin, serta

nor-epinefrin menjadi berlipat-ganda dan growth hormone meningkat 5 kali lipat.21

4.2.8. Pola / Gaya hidup

Faktor gaya hidup yang mempengaruhi hasil analit pada pemeriksaan meliputi

merokok dan konsumsi alkohol. Merokok menyebabkan terjadinya perubahan cepat

dan lambat pada kadar zat tertentu yang diperiksa. Merokok, melalui kerja dari

nikotin, akan mempengaruhi beberapa hasil pemeriksaan. Seberapa besar

pengaruhnya, tergantung dari jumlah rokok dan asap yang dihirup. Melalui stimulasi

medula adrenal, nikotin meningkatkan konsentrasi dari epinefrin plasma beserta

ekskresi katekolamin dan metabolitnya melalui urin. Konsentrasi glukosa meningkat

10 mg/dL (0,56 mmol/L) saat merokok selama 10 menit. Konsentrasi insulin plasma

menunjukkan respons yang lambat terhadap peningkatan glukosa, meningkat setelah 1

39
 jam dari waktu merokok. Umumnya konsentrasi glukosa plasma lebih tinggi pada

perokok dibandingkan bukan perokok dan toleransi glukosa sedikit terganggu pada

perokok. Konsentrasi kolesterol plasma, trigliserida, dan kolesterol LDL meningkat

masing-masing sebesar 3%, 9%, dan 2% pada perokok. Merokok juga menurunkan

respon imun seseorang. Sebagai contoh, konsentrasi imunoglobulin serum (Ig)A, IgG,

dan IgM secara umum lebih rendah pada perokok daripada bukan perokok dengan IgE

yang lebih tinggi.4,21

Konsumsi alkohol juga menyebakan perubahan cepat dan lambat dari beberapa kadar

analit. Dosis ringan sedang alkohol sedikit mempengaruhi hasil pemeriksaan

laboratorium. Mengkonsumsi alkohol yang mengakibatkan seseorang menjadi mabuk,

dapat meningkatkan kadar glukosa 20-50%. Konsumsi alkohol tunggal (1 g/kgBB)

telah menunjukkan penigkatan aktivitas serum GGT hampir 10% setelah 4 jam, dan

menjadi 100% , 24 jam setelahnya, sebagai pengaruh dari induksi enzim mikrosomal

hepatik. Konsumsi alkohol kronis mempengaruhi kerja berbagai enzim serum.

Aktivitas GGT telah diteliti secara luas, dan peningkatan aktivitas enzim tersebut

digunakan sebagai penanda peminum yang persisten. Alkoholis kronis telah dikaitkan

dengan berbagai abnormalitas karakteristik biokimia, meliputi abnormalitas fungsi

pituitari, kortiko adreanal, dan medula. Aktivitas AST maupun ALT juga meningkat

masing-masing 250% dan 60% pada alkoholis.21

4.2.9. Obat-obatan

Obat-obatan yang diberikan baik secara oral maupun lainnya akan menyebabkan

terjadinya respon tubuh terhadap obat tersebut. Pengaruh obat pada hasil tes

laboratorium dapat terlihat melalui tujuan terapeutik, tetapi juga dapat terlihat melalui

efek samping dan respon idiosinkrasi pasien.

40
 Jenis Obat Pemeriksaan yang Dipengaruhi
Hampir seluruh pemeriksan substrat dan enzim dalam darah akan
Diuretik meningkat karena terjadi hemokomsentrasi, terutama
pemeriksaan Hb, hitung sel darah, hematokrit, elektrolit.
Kafein Sama dengan diuretik
 Glukosa darah
Thiazid  Tes toleransi glukosa
 Ureum darah
 LED
Pil KB (hormon)
 Kadar hormon
Morfin Enzim hati (GOT, GPT
Phenobarbital GGT
Asetosal Uji hemostasis
Vitamin C Reduksi urin
Obat  Glukosa darah
antidiabetika  Glukosa urin
 Hitung eosinofil
Kortikosteroid
 Tes toleransi glukosa
Tabel 4. Daftar obat dan jenis pemeriksaan yang dipengaruhi21

4.3.Prosedur Pengambilan Sampel Darah

4.3.1. Pengambilan Darah Kapiler

Pengambilan darah kapiler atau dikenal dengan istilah skinpuncture yang berarti proses

pengambilan sampel darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk pengambilan

darah kapiler adalah :

 Ujung jari tangan (fingerstick) atau anak daun telinga.

 Untuk anak kecil dan bayi diambil di tumit (heelstick) pada 1/3 bagian tepi telapak

kaki atau ibu jari kaki.

 Lokasi pengambilan tidak boleh menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti

vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dsb), kongesti atau sianosis

setempat.

 Pengambilan darah kapiler dilakukan untuk tes-tes yang memerlukan sampel dengan

volume kecil, misalnya untuk pemeriksaan kadar glukosa, kadar Hb, hematokrit

(mikrohematokrit) atau analisa gas darah (capillary method).

41
Prosedur

 Siapkan peralatan sampling : lancet steril, kapas alcohol 70%.

 Pilih lokasi pengambilan lalu desinfeksi dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering.

 Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit supaya rasa nyeri

berkurang.

 Tusuk dengan lancet steril. Tusukan harus dalam sehingga darah tidak harus diperas-

peras keluar. Jangan menusukkan lancet jika ujung jari masih basah oleh alkohol. Hal

ini bukan saja karena darah akan diencerkan oleh alkohol, tetapi darah juga melebar di

atas kulit sehingga susah ditampung dalam wadah.

 Setelah darah keluar, buang tetes darah pertama dengan memakai kapas kering, tetes

berikutnya boleh dipakai untuk pemeriksaan.

Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk

mencegah terbentuknya jendalan.1

4.3.2. Pengambilan Darah Arteri

Pengambilan darah arteri umumnya menggunakan arteri radialis di daerah pergelangan

tangan. Jika tidak memungkinkan dapat dipilih arteri brachialis di daerah lengan atau arteri

femoralis di lipat paha. Pengambilan darah harus dilakukan dengan hati-hati dan oleh tenaga

terlatih. Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah.

Prosedur

 Siapkan peralatan sampling di tempat/ruangan dimana akan dilakukan sampling.

 Pilih bagian arteri radialis.

 Pasang tali pembendung (tourniquet) jika diperlukan.

 Lakukan palpasi (perabaan) dengan jari tangan untuk memastikan letak arteri.

42
  Desinfeksi kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering. Kulit

yang telah dibersihkan jangan dipegang lagi.

 Tekan bagian arteri yang akan ditusuk dengan dua jari tangan lalu tusukkan jarum di

samping bawah jari telunjuk dengan posisi jarum tegak atau agak miring. Jika tusukan

berhasil darah terlihat memasuki spuit dan mendorong thorak ke atas.

Setelah tercapai volume darah yang dikehendaki, lepaskan/tarik jarum dan segera

letakkan kapas pada tempat tusukan lalu tekan kapas kuat-kuat selama ±2 menit.

Pasang plester pada bagian ini selama ±15 menit.1

4.3.3. Pengambilan Darah Vena

Pada pengambilan darah vena (venipuncture), contoh darah umumnya diambil dari

vena mediana cubiti, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat

dengan permukaan kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Apabila tidak

memungkinkan, vena chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan berikutnya.

Venipuncture pada vena basilica harus dilakukan dengan hati-hati karena letaknya berdekatan

dengan arteri brachialis dan syaraf median.1

Jika vena cephalica dan basilica ternyata tidak bisa digunakan, maka pengambilan darah

dapat dilakukan di vena di daerah pergelangan tangan. Lakukan pengambilan dengan dengan

sangat hati-hati dan menggunakan jarum yang ukurannya lebih kecil.1

Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah adalah :

 Lengan pada sisi mastectomy

 Daerah edema

 Hematoma

 Daerah dimana darah sedang ditransfusikan

43
  Daerah bekas luka

 Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular

 Daerah intra-vena lines Pengambilan darah di daerah ini dapat menyebabkan darah

menjadi lebih encer dan dapat meningkatkan atau menurunkan kadar zat tertentu.1

Ada dua cara dalam pengambilan darah vena, yaitu cara manual dan cara vakum. Cara

manual dilakukan dengan menggunakan alat suntik (syring), sedangkan cara vakum dengan

menggunakan tabung vakum (vacutainer).1

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pengambilan darah vena adalah :

 Pemasangan turniket (tali pembendung)

Pemasangan dalam waktu lama dan terlalu keras dapat menyebabkan

hemokonsentrasi (peningkatan nilai hematokrit/PCV dan elemen sel), peningkatan

kadar substrat (protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total).

Melepas turniket sesudah jarum dilepas dapat menyebabkan hematoma.

 Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh sehingga mengakibatkan

masuknya udara ke dalam tabung dan merusak sel darah merah.

 Penusukan

Penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan sehingga

dapat mengaktifkan pembekuan. Di samping itu, penusukan yang berkali-kali juga

berpotensi menyebabkan hematoma.

Tusukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke dalam vena menyebabkan darah

bocor dengan akibat hematoma.

44
 Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat

kontaminasi oleh alcohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien

ketika dilakukan penusukan.1

4.3.3.1.Pengambilan Darah Vena dengan Syringe

Pengambilan darah dengan suntikan ini baik dilakukan pada pasien usia lanjut dan pasien

dengan vena yang tidak dapat diandalkan (rapuh atau kecil).

Prosedur :

 Persiapkan alat-alat yang diperlukan : syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung

(turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah ukuran/volume sesuai

dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan

pastikan jarum terpasang dengan erat.

 Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman

mungkin.

 Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.

 Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien

minum obat tertentu, tidak puasa dsb.

 Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.

 Minta pasien mengepalkan tangan.

 Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.

 Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk

memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki

dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke

siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.

45
  Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan

biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.

 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum telah

masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam semprit (dinamakan flash).

Usahakan sekali tusuk kena.

 Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka

kepalan tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau

plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.

 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas

beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum

turniket dibuka.1

4.3.3.2.Pengambilan Darah Vena dengan Tabung Vakum (vacutainer)

Prosedur :

 Persiapkan alat-alat yang diperlukan : jarum, kapas alkohol 70%, tali pembendung

(turniket), plester, tabung vakum.

 Pasang jarum pada holder, pastikan terpasang erat.

 Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman

mungkin.

 Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.

 Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien

minum obat tertentu, tidak puasa dsb.

 Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.

 Minta pasien mengepalkan tangan.

 Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.

46
  Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk

memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki

dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke

siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.

 Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan

biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.

 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Masukkan tabung

ke dalam holder dan dorong sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung,

maka darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti

mengalir. Jika memerlukan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi, cabut dan

ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.

 Lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang

diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk

pemeriksaan.

 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas

beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum

turniket dibuka.1

4.3.3.3.Pengambilan Darah Vena pada Pasien yang Terpasang Intravena (IV) Lines

Agar dapat diperoleh spesimen darah yang memenuhi syarat uji laboratorium, maka prosedur

pengambilan sampel darah harus dilakukan dengan benar, mulai dari persiapan peralatan,

pemilihan jenis antikoagulan, pemilihan letak vena, teknik pengambilan sampai dengan

pelabelan.1

Pemilihan letak vena menjadi perhatian penting ketika pasien terpasang intravena (IV) line,

misalnya infus. Prinsipnya, pengambilan sampel darah tidak boleh dilakukan pada lengan

47
yang terpasang infus. Jika salah satu lengan terpasang infus, maka pengambilan darah

dilakukan pasa lengan yang tidak terpasang infus. Jika kedua lengan terpasang infus, lakukan

pengambilan pada vena kaki. Lalu bagaimana jika seluruh akses vena tidak memungkinkan

untuk dilakukan pengambilan sampel darah? Berikut ini adalah teknik pengambilan sampel

darah pada pasien yang terpasang infus atau IV-lines (contoh kasus pasien luka bakar di atas

70%).1

Aternatif 1

Jika memungkinkan, lakukan pengambilan darah pada lengan yang tidak terpasang infus.

Alternatif 2

Jika tidak memungkinkan, lakukan pengambilan sampel darah di daerah kaki.

Alternatif 3

Jika tidak ada akses vena di tempat lain, lakukan pengambilan sampel darah pada lengan

yang terpasang infus dengan cara :

 Mintalah perawat untuk menghentikan aliran infus selama minimal 2 menit sebelum

pengambilan.

 Pasang tourniquet pada bagian sebelah bawah jarum infus.

 Lakukan pengambilan sampel darah pada vena yang berbeda dari yang terpasang

infus atau di bagian bawah vena yang terpasang infus.

 Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.

 Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus

beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar

permintaan lab.

Alternatif 4

Jika hanya ada satu saja akses vena di tempat yang terpasang infus, maka :

 Hentikan aliran infus seperti cara di atas

48
  Keluarkan darah dari vena tersebut, buang 2-5 ml pertama, dan tampung aliran sampel

darah selanjutnya dalam tabung.

 Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.

 Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus

beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar

permintaan lab.1

Perhatian : Pemilihan alternatif 3 dan 4 harus dengan ijin dan pengawasan dokter.

Phlebotomis dapat bekerjasama dengan perawat untuk prosedur pengambilan ini.1

Sumber-sumber kesalahan pada pengambilan spesimen darah :

 Pemasangan turniquet terlalu lama dapat menyebabkan :

 Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+ meningkat

 pH menurun, hemokonsentrasi

 PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan tromboplastin jaringan ke

dalam sirkulasi darah

 Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa, dan Mg2+ meningkat, sedangkan

pH menurun

 Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk kena) dapat menyebabkan :

 trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT memanjang

 kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat

 Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :

 natrium meningkat pada infus saline

 kalium meningkat pada infus KCl

 glukosa meningkat pada infus dextrose

 PPT, APTT memanjang pada infus heparine.

49
 kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit, trombosit, eritrosit menurun

pada semua jenis infus

 Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna atau keterlambatan

homogenisasi menyebabkan terbentuknya bekuan darah.

 Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat, aminotransferase,

LDH, fosfatase asam total.1

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Riswanto. Pemantapan Mutu, Pengumpulan Spesimen. Terdapat dalam:

http://labkesehatan.blogspot.com/2010/07/pemantapan-mutu-pra-analitik.html. Diunduh
27 Mei 2013.
2. Sanford KW, McPherson R. Preanalysis. In: McPherson RA, Pincus MR, editors.
Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011, p.24-36.
3. Young DS, Bermes EW, Haverstick DM. Specimen Collection and Other Preanalytical
Variables. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, Sawyer BG. Tietz Fundamentals of
Clinical Chemistry. 6th ed. St.Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2008, p.42-62.
4. Haverstick DM, Groszbach AR. Specimen Collection and Processing. In: Burtis CA,
Ashwood ER, Bruns DE. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 5th ed. St.Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2012, p. 145-161.
5. Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Dianostik. Edisi 6. Jakarta: EGC;
2007.
6. Hendro. Pengenalan Alat Sampling Darah. Terdapat dalam:
http://hendrosmk.wordpress.com/2011/08/07/pengenalan-alat-sampling-darah/. Diunduh
28 Mei 2013.
7. Tahono, Sidharta BRA, Pramudianti MID, editor. Buku Ajar Flebotomi. Surakarta:
Sebelas Maret University Press; 2012.
8. Forum Laboratorim Kesehatan Indonesia. Pedoman Pengelolaan Laboratorium
Kesehatan yang Baik di Indonesia (Good Medical Laboratory Practice). Jakarta; 2009, p.
24-8.
9. Wirawan R. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2011, p: 3-21.
10. Jury C, Nagai Y, Tatsumi N. Collection and Handling of Blood. In: Bain BJ, Bates I,
Laffan M, Lewis SM. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed. Philadelphia:
Elsevier Churchill Livingstone; 2011, p.1-8.
11. Medipurpose. Surgilance Safety Lancet Models. Terdapat dalam:
http://www.medipurpose.com/surgilance/models. Diunduh 28 Mei 2013.
12. Wikipedia The Free Encyclopedia. Borosilicate glass. Terdapat dalam:
http://en.wikipedia.org/wiki/Borosilicate_glass. Diunduh 2 Juni 2013.
13. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polyethylene Terephthalate. terdapat dalam:
http://en.wikipedia.org/wiki/Polyethylene_terephthalate. Diunduh 3 Juni 2013.
14. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polypropilene. terdapat dalam:
https://en.wikipedia.org/wiki/Polypropylene. Diunduh 3 Juni 2013.
15. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polystyrene. terdapat dalam:
http://en.wikipedia.org/wiki/Polystyrene. Diunduh 3 Juni 2013.
16. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polyethylene. terdapat dalam:
http://en.wikipedia.org/wiki/Polyethylene. Diunduh 3 Juni 2013.

51
17. Wikipedia The Free Encyclopedia. Polycarbonates. terdapat dalam:
http://en.wikipedia.org/wiki/Polycarbonate. Diunduh 3 Juni 2013.
18. Johnson L. Phlebotomy Order of Draw. National Center for Competency Testing.
Kansas; October 2012. Terdapat dalam: www.ncctinc.com. Diunduh 27 Mei 2013.
19. Di Lorenzo MS, Strasinger SK. Blood Collection. 2nd edition. Pensacola: F.A.Davis
Company; 2010.
20. Ingram S, Byrnell J. Phlebotomy Procedure. Version: 2. NHS Foundation Trust.
Terdapat dalam: www.southernhealth.nhs.uk. Diunduh 27 Mei 2013.
21. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat Laboratorium Kesehatan. Pedoman
Praktek Laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice). Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia; 2004, p: 34-52.

52
 TUGAS (PR) SAMPLING

Tinjauan Pustaka (sumber) untuk waktu pembekuan normal darah :

“Blood that has been removed from the body will coagulate or clot in about 20

minutes”

- Phlebotomy Order of Draw; National Center for Competency Testing

“Blood collected in a tube with no additive will clot within 15-45 minutes. One 10 ml

tube of whole blood will yield about 3-4 ml of serum.”

- Fundamentals of Phlebotomy, 2nd edition

“Blood collected in order to obtain serum should be delivered into sterile tubes with

caps or commercially available plain (non-anticoagulant) evacuated collection tubes

and allowed to clot undisturbed for about 1 hour at room temperature (18-25°C).”

- Dacie and lewis Practical Hematology 11th edition

“Complete clotting normally takes 30 to 60 minutes at room temperature (22-25°C).”

- Phlebotomy Essentials, 5th edition

Penggunaan alat pemindah dari spuit (syringe transfer device) :

Lepaskan jarum dari syringe dan buang dalam sharp container

Pasang ulir syringe pada ulir transfer device, kencangkan

Pegang syringe vertikal, dengan ujung menghadap ke bawah dan transfer device di

bagian bawah

Pasang tabung vakum pada bagian penampung transfer device dan dorong sampai

bagian ujung

Ikuti order of draw

Tetap pertahankan tabung dan transfer device tetap vertikal

53
 Biarkan tabung terisi dengan sendirinya, jangan dorong syringe

Jika tabung harus diisi tidak penuh, maka tahan pendorong spuit, sebelum dilepaskan

Kocok tabung yang memiliki aditif segera setelah tabung dilepas

Perbedaan tabung kaca dan plastik :

Penggunaan tabung kaca telah beralih menjadi tabung plastik :

Minimalisasi materi berbahaya / biohazard (darah)

Minimalisasi kaca pecah

Menurunkan biaya pengolahan limbah berbahaya

Mengikuti / sejalan dengan anjuran dari OSHA (Occupational Safety and

Health Administration).

Penggunaan tabung kaca / plastik dengan aditif (termasuk gel) dalam order of draw

ialah setelah tabung sitras (menghindari gangguan pemeriksaan koagulasi).

Penggunaan tabung kaca / plastik tanpa clot activator / gel separator dalam order of

draw ialah sebelum tabung koagulasi.

- Henry’s Clinincal Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd edition

54
Gambar dari tabung dengan clot activator:

Urutan pengambilan darah (CLSI) :

Tabung kultur darah

Tabung koagulasi → penutup biru

Tabung serum (dengan / tanpa clot activator/gel) → penutup merah

Tabung heparin (dengan / tanpa gel) → penutup hijau

Tabung EDTA (dengan / tanpa gel) → penutup perak

Inhibitor glikolisis → penutup abu-abu

Red stopper plastic tubes

Mengandung silica sebagai clot activator.

Digunakan untuk pemeriksaan kimia, serologi, dan bank darah

Inversi sebanyak 5 kali

Red stopper glass tubes

Sering berupa tabung plain karena tidak mengandung aditif / antikoagulan

Normal akan terkoagulasi dalam waktu 60 menit sehingga terbentuk serum

Digunakan untuk pemeriksaan kimia, serologi, dan bank darah

Tidak perlu inversi

55
Red / light gray rubber stopper

Tidak mengandung antikoagulan, aditif / gel

Digunakan sebagai tabung cadangan / discard tube

- Phlebotomy Essentials, 5th edition

56