1 1 1 Kuesioner Jenis Pelayanan
1 1 1 Kuesioner Jenis Pelayanan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUYEUM
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 – 322076 SMS/WA : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No Responden : ............................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................
3. Umur : ............................................................
4. Alamat : ............................................................
II. PERTANYAAN
1. Apakah anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Cipeuyeum? Ya. tidak
2. Apakah anda membutuhkan jenis pelayanan yg kami sediakan
(pilihan bisa lebih dari satu)
Kebutuhan
No Jenis Pelayanan
Tidak
Ya
1. Pelayanan pelayanan umum
3. Pelayanan Imunisasi