BAGIAN IKFR LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2019

UNIVERSITAS HASANUDDIN

HEMIPARESE DEXTRA
ET CAUSA NON HEMORAGHIC STROKE

OLEH :
MIFTAHUL ZAIDAH C014182
PAHISTA PAMBERIASKI C014182
NURHALISA C014182152

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Anshory Sahlan, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

MIFTAHUL ZAIDAH C014182

PAHISTA PAMBERIASKI C014182
NURHALISA C014182152

Judul Laporan Kasus: HEMIPARESE DEXTRA ET CAUSA NON

HEMORAGHIC STROKE

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada Bagian Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.

Makassar, Juli 2019

Supervisor Pembimbing,

dr. Anshory Sahlan, Sp. KFR

ii
 BAB 1
STATUS PASIEN
1.1 Anamnesis
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 03 September 1960/58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mangga Tiga Permai B 13/ 12
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 09 Juli 2019
Tanggal Periksa : 12 Juli 2019
No RM : 123259

B. Keluhan Utama
Mulut mencong ke kanan

C. Anamnesis Terpimpin
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan dan bicara menjadi pelo sejak 6
jam sebelum masuk rumah sakit. Hal tersebut terjadi secara tiba- tiba saat pasien tengah
duduk beristirahat. Nyeri kepala ada. Pasien tidak demam dan tidak memiliki riwayat
demam. Pada saat kejadian pasien tidak mengalami trauma. Mual dan muntah tidak ada.
Namun pasien sering tersedak saat minum dan sulit menelan sejak sore satu hari
sebelum ke rumah sakit. Lemah separuh badan kiri di alami sejak 9 tahun yang lalu.
Riwayat Serangan Stroke I: pada tahun 2010 keluarga mengatakan stroke nya karena
sumbatan dan pasien saat itu dirawat di Bhayangkara.
Riwayat Serangan Stroke II : keluarga pasien lupa kelemahan yang terjadi pada sisi
tubuh apa, namun pasien di rawat di RS Tajuddin.
Riwayat Serangan Stroke III : Pasien jatuh, kemudian di rawat di RS Tajuddin selama
10 hari.

3
 Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol.
Riwayat diabetes tidak ada.
Riwayat penyakit jantung tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada.
Riwayat penyakit ginjal tidak ada.

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
- Keadaan umun : Sakit sedang
- Kesadaran : E4M6V5
- Status Gizi : Gizi kurang
B. Tanda Vital
- Tekanan darah : 190/100 mmHg
- Heart Rate : 96 kali/menit
- Respirasi : 22 kali/menit
- Suhu : 36,7o Celcius
C. Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, bising tidak ada
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler

4
D. Trunkus
Inspeksi : sulit dievaluasi
Palpasi : sulit dievaluasi
Perkusi : sulit dievaluasi
Tanda Patrick : sulit dievaluasi
Tanda Contrapatrick : sulit dievaluasi
Tanda Lasseque : Negatif
E. Abdomen
Inspeksi : Datar mengikuti gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

F. Ekstremitas
Oedem Akral dingin
- - - -
- - - -

G. Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis E4M6V5
Fungsi Luhur : Sulit dievaluasi, kesan afasia global()
Fungsi Motorik dan Refleks :
Pergerakan dan Kekuatan otot kesan Lateralisasi Dextra.
Tonus
N
N

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

5
 +1 +2 Neg Neg

+1 +2 Neg Neg

Fungsi Sensorik : Nail compressio test positif

Fungsi Autonom : BAB : baik

BAK : baik

*pemeriksaan diatas di lakukan pada 12 Juli 2019

H. Barthel Index

No Item Penilaian Score

1 Makan (feeding) 0/2
2 Mandi (bathing) 0/1
3 Perawatan diri (grooming) 0/1
4 Berpakaian (dressing) 0/2
5 Buang air kecil (bowel) 2/2
6 Buang air besar (bladder) 2/2
7 Penggunaan toilet 0/2
8 Transfer 2/3
9 Mobilitas 0/3
10 Naik turun tangga 0/2
Total 6/20

Interpretasi :

20 = Mandiri
12-19 = Ketergantungan ringan
9-11 = Ketergantungan sedang
5-8 = Ketergantungan berat
0-4 = Ketergantungan total

6
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (08/07/2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

Glukosa

GDS 108 gr/dL 140 mg/dl

Fraksi lipid

Kolesterol total 226 < 200 mg/dl

Trigliserida 166 < 200 mg/dl

Darah Rutin

WBC 10,71 4,0 – 11,0/ uL

RBC 4,57 4,50 – 5,50 /uL

PLT 299 150 – 450 /uL

HGB 13,3 13,0 – 16,0 g/dl

HCT 39,4 40 - 50 %

1.4.2 Pemeriksaan EKG

sinus tachicardia, HR:100-130x/menit normoaxis Q patologis V1-V4

7
1.4.3 Pemeriksaan CT-Scan
Pemeriksaan Radiologi

Hasil :

8
 - Tampak lesi hipodens kecil ( 12 HU) pada corona radiate kanan dan pons
- Tampak pula lesi hipodens pada periventrikel ventrikel lateralis bilateral
- Sulci dan gyru prominent
- Midline tidak shift
- Tampak dilatasi sitem ventrikel
- Ruang subarachnoid dalam batas normal
- Klasifikasi fisiologis pada plexus choroid bilateral dan peneal body
- Cerebellum dalam atas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid
- Yang terscan dalam batas normal
- Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang- tulang yang terscan intak
Kesan:
- Infark lacunar pada corona radiate dekstra dan pons
- Gambaran small vessel infarction
- Brain atrophy
1.4. 4 Pemeriksaan Foto Thorax

Hasil :
- Bercak pada paracardiac dan parahilar kanan
- Cor membesar, CTR >0,5

9
 - Tulang intak
Kesan :
- Cardiomegaly dengan bendungan paru dekstra
- Diagnosisi Bronchopneumonia dekstra

10