Skoliosis Edited

MANAJEMEN PERIOPERATIF ANESTESI PADA
KELAINAN TULANG BELAKANG SKOLIOSIS
Oleh:
Muhammad Rezza
Pembimbing:
dr. Syafruddin Gaus, Ph.D.,Sp.An, KMN, KNA
DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MENEJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENDAHULUAN
Prosedur bedah pada tulang belakang:
Umum dilakukan dalam berbagai kondisi.
Bervariasi, dari tingkat invasi yang minimal, dekompresi, hingga

rekonstruksi yang sangat kompleks.
Salah satu kelainan tulang belakang yang umum adalah skoliosis,

yaitu kelainan deviasi lateral tulang belakang dengan sudut Cobb
>100 .
1. Brown MJ, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for elective spine surgery in adults[Internet]. UpToDate. 2019 [cited 11 February 2019].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-spine-surgery-in-adults
2. Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, Danielsson AJ, Dobbs MB, Grivas TB, Gurnett CA, Luk KD, Moreau A, Newton PA, Stokes IA, Weinstein SL,
Burwell RG. Adolescent idiopathic scoliosis. Nat Rev. 2015;1(9623):1527-37.
\
PENDAHULUAN
Sekitar 1-4%
INSIDENSI
Wanita > Pria
Manajemen perioperatif anestesi pada kelainan tulang belakang

skoliosis akan semakin berkembang, sehingga makalah ini
akan membahas manajemen anestesi dalam hal:
• Evaluasi pra-bedah
• Manajemen dan pemantauan anestesi
• Manajemen pasca operasi
1. Crabb I. Anaesthesia for spinal surgery. Anaesth Intens Care Med. 2003:80-4.
2. Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia 4th ed. In: Allman KG, Wilson IH, O’Donnell AM, eds. Oxford: Oxford University
Press; 2016. p.463-7.
\
DEFINISI SKOLIOSIS
Skoliosis: Deviasi lateral tulang belakang dengan sudut Cobb >100 (ukuran
kelengkungan tulang belakang maksimum yang diukur pada scoliosis).
EPIDEMIOLOGI SKOLIOSIS
Australia
Timur Tengah
Israel Low
Amerika Utara High
Spanyol
0 2 4 6 8
Prevalensi pasien dengan skoliosis yang telah menjalani operasi atau

menggunakan back braces sebesar 0,07%.
Timbulnya bisa terjadi saat lahir tetapi mulai Nampak pada masa kanak-
kanak atau remaja awal, paling sering menjadi antara usia 10 dan 15 tahun.
2. Kynes JM, Evans FM, Hodgetts V, Wilson K. Surgical correction of scoliosis anaesthetic considerations. Pediatr Anaesth. 2015:1-7.
KLASIFIKASI SKOLIOSIS
SKOLIOSIS BERDASARKAN LOKASI KURVATUR. A. TORAKAL, B. TORAKOLUMBAL, C. LUMBAL.
(Dikutip Dari Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, Danielsson AJ, Dobbs MB, Grivas TB, Gurnett CA, Luk KD,
Moreau A, Newton PA, Stokes IA, Weinstein SL, Burwell RG. Adolescent idiopathic scoliosis. Nat Rev.
2015;1(9623):1527-37.)
PATOFISIOLOGI SKOLIOSIS
Meliputi 6 teori, antara lain: genetik, proses sistem saraf pusat, pertumbuhan
skeletal tulang belakang, kelainan metabolik, biomekanika, dan penyebab
lainnya.
Dapat terjadi secara primer ataupun sekunder.
Hukum Hueter-Volkmann, bahwa peningkatan kompresi mekanik pada growth

plate dapat merusak pertumbuhan tulang dan mengurangi peningkatan
pertumbuhan tulang.
1. Burwell RG, Clark EM, Dangerfield PH, Moulton A. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS): a multifactorial cascade concept for pathogenesis and
embryonic origin. Scol Spinal Dis. 2016;11(8):1-7.
DIAGNOSIS SKOLIOSIS
Kelengkungan kurang dari 20o: Tidak ada keluhan hingga

rasa pegal.
Kelengkungan 20-40o: Pasien mengalami penurunan daya

tahan dalam posisi duduk atau berdiri berlama-lama.
Kelengkungan di atas 40o: Keluhan berat disertai kelainan

bentuk tulang belakang yang berat.
2. Deng H, Coumans JV, Anderson R, Houle TT, Peterfreund RA. SPinal anasthesia for lumbar spine surgery correlates with fewer total medications and less frequent
use of vasoactive agents. PLos One. 2019; 14(6):1-19.
3. Tandon MS, Saigal D. Spinal surgery. In Prabhakar H. ed. Essentials of neuroanasthesia. London: Academic Press Elsevier nc: 2017. p.418-20.
DIAGNOSIS SKOLIOSIS
Pada inspeksi, didapatkan:

- Posisi berdiri yang abnormal
- Ketinggian bahu dan pelvis yang asimetris
- Panjang kaki kiri dan kaki kanan berbeda.
2. Deng H, Coumans JV, Anderson R, Houle TT, Peterfreund RA. SPinal anasthesia for lumbar spine surgery correlates with fewer total medications and less frequent
use of vasoactive agents. PLos One. 2019; 14(6):1-19.
DIAGNOSIS SKOLIOSIS
Pemeriksaan radiologi,
ditemukan deformitas
struktural tulang belakang,
yang dinilai dari sisi
Anterior-Posterior, dengan
sudut Cobb> 10o.
2. Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, Danielsson AJ, Dobbs MB, Grivas TB, Gurnett CA, Luk KD, Moreau A, Newton PA, Stokes IA, Weinstein SL, Burwell RG.
Adolescent idiopathic scoliosis. Nat Rev. 2015;1(9623):1527-37.
EVALUASI PERIOPERATIF ANESTESI
Evaluasi Jalan Nafas dan Paru-Paru
Fungsi paru biasanya normal, hingga mencapai sudut 65o

, pada skoliosis idiopatik. Namun, terjadi disfungsi paru
terjadi pada sudut yang lebih rendah pada skoliosis
kongenital dan neuromuskuler.
Terjadi gangguan pernapasan yang signifikan meliputi

dispnea dengan aktivitas atau saat istirahat dan
ketidakmampuan untuk batuk.
Evaluasi Jalan Nafas dan Paru-Paru
Tabel Hubungan derajat gangguan pernapasan dengan sudut kelengkungan
Sudut Cobb 30o-60o 60o-90o >90o

Kapasitas volume ↓ 25% ↓ 50% ↓ 70%
Kapasitas paru total ↓ 27% ↓ 37% ↓ 50%
(Dikutip dari Jaffe RA, Samuels SI, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s manual of surgical procedures 5th ed. In: Jaffe RA,
Schmiesing CA, Golianu B, eds. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. p.997-1001.)
Gangguan restriktif paru berdasarkan Pulmonary Functional Test:

1. Kapasitas Total Paru menurun
2. Kapasitas Volume menurun
- Jika diperkirakan KV> 70%, cadangan pernapasannya adekuat.
- Jika diperkirakan KV<40%, bantuan ventilasi biasanya diperlukan.
Evaluasi Kardiovaskular
Pertimbangkan faktor pasien dan faktor invasif.
Operasi tulang belakang dilakukan dalam posisi prone,

berhubungan dengan pengurangan indeks jantung dari 12%
menjadi 24% dibandingkan dengan posisi supine.
Kondisi komorbid, terutama hipertensi paru dan gagal jantung

kongestif, sangat terkait dengan efek samping perioperatif.
Evaluasi Neuromuskular
Informasi tentang defisit neurologis penting dalam

pengawasan dan diagnosis deficit neurologis pasca
operasi.
Defisit motorik yang sudah ada dapat memengaruhi

pilihan obat penghambat neuromuskuler dan penilaian
sejauh mana lokasi blokade neuromuskuler.
Evaluasi Muskuloskeletal
Jangkauan gerak sendi harus ditanyakan sebelum anestesi.
Keterbatasan gerak dapat mempengaruhi penentuan posisi.
Kulit harus diperiksa dan memar atau tanda-tanda cedera harus

dicatat sebelum operasi.
Operasi yang membutuhkan pendekatan gabungan (anterior-

posterior) dari tulang belakang biasanya durasinya lebih lama.
Evaluasi Laboratorium
Penilaian laboratorium biasanya tidak diperlukan untuk prosedur

dekompresi satu tingkat pada pasien dengan penyakit komorbid.
Dilakukan penilaian hemoglobin awal, jumlah trombosit, kreatinin serum,

dan tipe darah serta skrining. Pemeriksaan gas darah dapat dilakukan.
Jika diperkirakan terjadi kehilangan darah yang signifikan, transfusi darah

prabedah diperlukan.
2. Kulkarni AH, M A. Scoliosis and anesthetic considerations. I J Anaesth. 2007;51(6):486-95.
TEKNIK ANESTESI
Anestesi
Anestesi Umum
Subarachnoid
2. King A, Joshi GP, Nussmeier NA. Induction of general anesthesia: overview[Internet]. UpToDate. 2018 [cited 11 February 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/induction-of-general-anesthesia-overview
3. King A, Joshi GP, Walls RM, Nussmeier NA. General anesthesia: intravenous induction agents[Internet]. UpToDate. 2018 [cited 11 February
2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/general-anesthesia-intravenous-induction-agents
4. Li F, Gorji R. Spine Surgery and Intraoperative Monitoring. In: Aglio LS, Urman RD, eds. Anesthesiology clinical case review. Boston: Springer;
2017. p.121-32
TEKNIK ANESETESI
Anestesi Umum
Agen Intravena
Propofol adalah obat induksi IV pilihan dikarenakan onset dan offset

yang cepat, sifat menguntungkan dan efek samping yang relatif ringan.
Keuntungan termasuk anti emetik, anti pruritus, bronkodilator, anti
konvulsan, dan menurunkan TIK. Efek samping berupa, hipotensi,
depresi napas, dan risiko kontaminasi.
Ketamin digunakan pada pasien dengan hipotensi aktual. Keuntungan

berupa peningkatan HR, TD, dan CO, serta bronkodilatasi, sifat
analgesik yang dalam. Tetapi, efek ini dapat merugikan pada pasien
dengan penyakit jantung iskemik atau hipertensi.
TEKNIK ANESETESI
Anestesi Umum
Agen Intravena
Etomidasi dapat digunakan pada pasien dengan hemodinamik tidak

stabil. Keuntungan lain berupa anti konvulsan, mengurangi CBF dan
ICP. Efek samping yang potensial berupa gerakan nioklonik yang
tidak disengaja dan tidak ada efek analgesik.
Metohilal digunakan sebagai induksi terapi ECT. Keuntungannya

berupa penurunan ambang kejang, mencetuskan ECT, penurunan
CBF dan ICP. Potensi efek samping berupa depresi napas, gerakan
miokloni yang tidak disengaja, hipotensi dan kontraindikasi porfiria.
Agen induksi anestesi intravena
(dikutip dari King A, Joshi GP, Walls RM, Nussmeier NA. General anesthesia: intravenous induction
agents[Internet]. UpToDate. 2018 [cited 11 February 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/general-anesthesia-intravenous-induction-agents)
Efek psikotomimetik
(halusinasi, mimpi
buruk, mimpi jelas)
Meningkatkan CBF
dan ICP; dapat
meningkatkan CMRO
2
Efek EEG yang unik
dapat menyebabkan
kesalahan
interpretasi BIS dan
nilai EEG lainnya
yang diproses
Efek lainnya
Meningkatkan air liur
Metohohital Induksi untuk terapi 1,5 mg / kg Menurunkan ambang Persediaan terbatas

elektrokonvulsif (ECT) kejang, memfasilitasi Hipotensi tergantung
karena mengaktifkan ECT dosis
fokus kejang Mengurangi CMRO 2 Depresi pernapasan
, CBF, dan ICP tergantung dosis
Gerakan mioklonik
yang tidak disengaja
Nyeri saat injeksi
Kontraindikasi pada
pasien dengan
porfiria

TEKNIK ANESETESI
Anestesi Umum
Agen Inhalasi
Halotan menyebabkan depresi miokard, dan membuat miokardium lebih

sensitif terhadap katekolamin, sehingga dapat mencetuskan aritmia.
merupakan agen bronkodilator yang paling poten.
Isofluran, merupakan inhalasi paling kuat, tetapi tidak ideal sebagai obat
tunggal. Peningkatan HR untuk menjaga CO, dilatasi arteri koroner,
memperpanjang QT interval, dan meningkatkan terjadinya Ventrikel
Takikardi Polimorfik Torsades de Pointes, merupakan efek kardiovaskular
lainnya.
1. Ko H, Kaye AD, Urman RD. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Physical Properties of Inhalational Agents. In: Kaye AD, Richard AMK,
Urman D, editors. Essentials of Pharmacology for Anesthesia, Pain Medicine, and Critical Care. New York: Springer; 2015. p. 67,66,69.
2. Hudson AE, Herold KF, Hemmings HC. Pharmacology of Inhaled Anesthetics [Internet]. Second Edition. Pharmacology and Physiology for
Anesthesia. Elsevier Inc.; 2019. 217–240 p. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-48110-6.00011-9
TEKNIK ANESETESI
Anestesi Umum
Agen Inhalasi
Sevofluran, digunakan sebagai maintanance pada pembedahan.

Memiliki efek induksi yang halus dan pemulihan yang cepat.
Menimbulkan depresi miokard, bronkospasme, memperpanjang QT
interval, dan meningkatkan risiko terjadinya Ventrikel Takikardi Polimorfik
Torsades de Pointes
Desfluran, meenyebabkan hiperaktivitas simpatetik transien pada

peningkatan dosis yang cepat, menyebabkan laringospasme,
memperpanjang QT interval, dan meningkatkan terjadinya Ventrikel
Takikardi Polimorfik Torsades de Pointes, merupakan efek kardiovaskular
lainnya.
1. Ko H, Kaye AD, Urman RD. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Physical Properties of Inhalational Agents. In: Kaye AD, Richard AMK,
Urman D, editors. Essentials of Pharmacology for Anesthesia, Pain Medicine, and Critical Care. New York: Springer; 2015. p. 67,66,69.
2. Hudson AE, Herold KF, Hemmings HC. Pharmacology of Inhaled Anesthetics [Internet]. Second Edition. Pharmacology and Physiology for
Anesthesia. Elsevier Inc.; 2019. 217–240 p. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-48110-6.00011-9
4.Gambrall MA. Anesthetic implications for surgical correction of scoliosis. AANA J. 2007;75(4):277-85.
TEKNIK ANESETESI
Anestesi Umum
Agen Penghambat Neuromuskular
NMDA Nondepolarisasi, memiliki onset yang

lebih lambat dibanding suksinilkolin, digunakan
pada intubasi untuk menghindari efek samping
suksinilkolin. Onset dan durasi tergantung pada
dosis dan waktu pemulihan hingga 25% dari
dosis awal terjadi dalam 30-45 menit.
TEKNIK ANESTESI
Anestesi Umum
Agen Penghambat Neuromuskular
NMDA Depolarisasi (suksinilkolin) memiliki

onset dosis intubasi (1 mg/kgBB/IV) dalam
waktu 60 detik, waktu pemulihan bervariasi.
Suksinilkolin dikontraindikasi untuk pasien
dengan distrofi otot dan lesi denervasi yang
signifikan.
2. Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth. 2003;91(6):886-904.
TEKNIK ANESTESI
Anestesi Subarachnoid
Pilihan paling tepat untuk operasi lumbal

laminektomi 1 atau 2 tingkat.
Lebih aman dibanding anestesi umum.
Mengurangi komplikasi pasca bedah.
2. Rattenberry W, Hertling A, Erskine R. Spinal anaesthesia for ambulatory surgery. BJA Educ. 2019;19(10):321-8.Rattenberry W, Hertling A,
Erskine R. Spinal anaesthesia for ambulatory surgery. BJA Educ. 2019;19(10):321-8.
3. McLain RF, Kalfas I, Bell GR, Tetzlaff JE, Yoon HJ, Rana M. Comparison of spinal and general anesthesia in lumbar laminectomy surgery: a
case-controlled analysis of 400 patients. J Neurosurg Spine. 2005;2(1):17-22.
PERBANDINGAN
Anestesi Umum dan Regional
Anestesi Anestesi
Hal yang perlu diperhatikan
Regional Umum
Prosedur operasi:
• Distektomi minimal invasif √
• Fusi skoliosis luas √
KI anestesi regional √
Riwayat operasi tulang belakang √
Durasi operasi lama (>2 jam) √
Obesitas √
Kehamilan √
Masalah respirasi √
2. Breebaart MB BNM. Regional Analgesia Techniques for Spine Surgery: A Review with Special Reference to Scoliosis Fusion. J Spine.
2015;04(01):25–33.
3. Beaman ST, Street JA. Basic Clinical Anesthesia. Sikka PK, Beaman ST, Street JA, editors. New York: Springer; 2015.
4. Urman RD. Anesthesiology. Aglio LS, Urman RD, editors. Boston: Springer; 2017.
PENGATURAN POSISI
Bergantung pada tingkat tulang belakang yang akan

dioperasi dan pendekatan pembedahan
Pendekatan anterior, khususnya level

cervical.
Pendekatan anterior, ke level thoracal

dan lumbal.
Pendekatan posterior, digunakan paling
banyak pada operasi tulang belakang.
PENGARUH POSISI PRONASI TERHADAP FISIOLOGI
Sistem Organ Pengaruh Posisi Pronasi
• Restriksi pengembangan diafragma, akibat

penekanan organ abdomen dan berat tubuh.
Respirasi
• ↑ Tekanan puncak jalan napas.
• Edema jalan napas.
1. Sharma A, Irwin MG. Anaesthesia for spinal surgery. Anaesth Intensive Care Med [Internet]. 2015;2014–6. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpaic.2014.12.002 28. Breebaart MB BNM. Regional Analgesia Techniques for Spine Surgery: A Review with Special
Reference to Scoliosis Fusion. J Spine. 2015;04(01):25–33.
• Venous return ke jantung menurun, akibat

peningkatan tekanan intraabdominal dan
Kardiovaskular terkumpulnya darah vena di tungkai bawah.
• ↑ Resistensi pembuluh darah sistemik dan pulmonal
• ↓Ejeksi ventrikel kiri dan cardiac index
• Hemodinamik tidak stabil akibat respondiovaskular

tubuh saat pronasi.
• luka akibat penekanan
• kebutaan (POVL)
Lain-Lain
• emboli udara
• sulitnya fiksasi endotracheal tube
• cidera saraf perifer: pleksus brachialis dan nervus
cutaneus femoralis lateral.
PEMELIHARAAN ANESTESI
Pemantauan Hemodinamik
Digunakan untuk semua pasien dengan anastesi umum.
Berupa, tekanan darah, oksimetri, EKG, EtCO2, dan suhu.
Pemantauan standar digunakan pada kasus yang mudah, sedangkan

kateter tekanan arteri dan vena sentral dapat digunakan untuk
operasi yang berlangsung lama, membutuhkan pemantauan jantung
yang ketat, atau pemberian obat vasoaktif sentral
2. Tandon MS, Saigal D. Essentials of neuroanesthesia: spinal surgery. In Prabhakar H. ed. London: Academic Press Elsevier Inc; 2017. p.418-20.
Pemantauan Neurofisiologis
Bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan pada sinyal saraf

dengan cepat.
Menggunakan Neuromonitoring Multimodal Intraoperatif

(IONM), yang digunakan untuk memantau fungsi medulla
spinalis selama operasi.
Direkomendasikan pada operasi tulang belakang yang dapat

berisiko terhadap medulla spinalis dan jaras saraf.
a. Wake up test
Tes untuk menilai integritas jalur motorik di ventral cord.
Melibatkan anestesi pada titik yang sesuai dan mengamati

kemampuan pasien untuk dapat bergerak sendiri sesuai perintah.
Ekstubasi atau pelepasan alat pemantauan secara tidak sengaja,

akibat gerakan pasien yang tidak terkontrol, inspirasi yang tidak
terkontrol emboli udara
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpaic.2014.12.002.
2. Deng H, Coumans JV, Anderson R, Houle TT, Peterfreund RA. Spinal anesthesia for lumbar spine surgery correlates with fewer total
medications and less frequent use of vasoactive agents: A single center experience. PLoS One. 2019;14(6):1–19.
3. Carragee EJ, Cheng I, Salari N, Brown AP, Larson CP. Spine Surgery. In: Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B, eds. Anesthesiologist’s manual
of surgical procedures 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. p.997-1001..
Teknik Wake up test
1. Kurangi obat anestesi, relakskan otot punggung
2. Target BIS dalam 50 detik
3. Sekitar 10 menit sebelum pengujian, hentikan anestesi
4. Turunkan infus remifentanil hingga 0,05 mcg/kg/menit atau kurang
5. Jika menggunakan LITA tube, berikan 3-4 ml 1% lidokain ke dalam trakea
6. Mulailah berbicara dengan pasien, instruksikan untuk menggerakkan keempat

ekstremitas secara berurutan.
b. Somatosensory evoked potential
Digunakan untuk memantau integritas kolom dorsal dan juga

memberikan penilaian objektif pada sistem saraf pusat dan perifer.
Stimulus listrik (2-5 Hz) diberikan pada saraf perifer aferen dan
responnya dicatat di perifer, subkortikal, dan kortikal.
SSEP dipengaruhi oleh obat inhalasi namun sensitif terhadap

pengaruh suhu dan anestesi lokal.
Gambaran SSEP tulang belakang
1. Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, Matsumoto M, Morisaki H. Postoperative pain management

in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a narrative review. Scol
Spin Dis. 2018;13:1-14.
c. Motor evoked potential

Digunakan untuk memantau descending motor system pada traktus
kortikospinalis anterior dan lateral.
Elektroda diletakkan di atas processus spinosus ,cortex

somatosensoris di kepala, dan di celah epidural. Respon akan dicatat
di distal medulla spinalis, saraf perifer atau otot.
Anestesi inhalasi( isoflurane, sevoflurane, dan NO) dapat

menghilangkan sinyal MEP.
3. Carragee EJ, Cheng I, Salari N, Brown AP, Larson CP. Spine Surgery. In: Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B, eds. Anesthesiologist’s manual
of surgical procedures 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. p.997-1001.
4. Gambrall MA. Anesthetic implications for surgical correction of scoliosis. AANA J. 2007;75(4):277-85.
Gambaran MEP tulang belakang
1. Seki H, Ideno S, Ishihara T, Watanabe K, Matsumoto M, Morisaki H. Postoperative pain

management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic
scoliosis: a narrative review. Scol Spin Dis. 2018;13:1-14.
Pengaruh berbagai agen anestesi pada sinyal neuromonitoring yang
digunakan dalam koreksi skoliosis
Agen Anestesi Efek pada SSEP Efek pada MEP
Isoflurane +++ +++
Sevoflurane +++ +++
Nitrous Oxide ++ ++++
Barbiturat +++ +++
Benzodiazepin ++ ++
Propofol ++ ++
Ketamin +/- +/-
Fentanyl Tidak mempunyai efek Tidak mempunyai efek
Remifentanil Tidak mempunyai efek Tidak mempunyai efek
(dikutip dari Kynes JM, Evans FM, Hodgetts V, Wilson K. Surgical correction of scoliosis anaesthetic
considerations. Pediatr Anaesth. 2015:1-7.)
d. Elektromiografi
Digunakan untuk potensial listrik yang dihasilkan dari serat otot.
Banyak digunakan untuk memantau radiks saraf lumbal dan servikal.
Elektroda jarum berpasangan dimasukkan secara transdermal atau di

dekat otot inspirasi. Perbedaan potensial ditampilkan pada monitor.
Kedalaman relaksasi otot merupakan hal yang penting.
Transfusi Perioperatif
Harus mempertimbangkan risiko, kemampuan

dan komorbiditas pasien serta situasi klinis di
ruang operasi.
Strategi restriktif (memberikan lebih sedikit darah,
transfusi pada Hb rendah dan target yang
rendah) lebih sering dipakai.
Disarankan dipertimbangkan untuk transfusi

apabila Hb 7-8 g/dL.
2. Ristagno G, Beluffi S, Menasce G, Tanzi D, Patore JC, D'Aviri G, et al. Incidence and cost of perioperative red blood cell transfusion for elective
spine fusion in a high-volume center for spine surgery. BMC Anaesth. 2018;18(121):1-4
Mengurangi Kehilangan Darah
Antifibrinilotik: Asam Traneksamat dan Asam Epsilon-aminocapriocic
terbukti mencegah perubahan plasminogen menjadi plasmin, serta
menghambat degradasi fibrinogen. Efek samping belum terbukti
menyebabkan morbiditas dan kejadian tromboemboli.
Agen Dosis
• bolus 10 mg/kgbb/ IV, diikuti dengan infus 2 mg/ kgbb/Jam/IV,
dihentikan pada akhir prosedur, dosis pemeliharaan dikurangi
pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
Asam
• diberikan segera setelah induksi atau 15 menit sebelum insisi,
traneksamat
dilanjutkan setiap 3 jam dengan dosis yang sama. Pemberian
asam traneksamat dapat dilanjutkan hingga 5 jam setelah
operasi
Asam Epsilon- • bolus 100 mg/kgbb/IV, diikuti dengan infus 10-15 mg/kgbb/jam,
aminocaproic dihentikan pada akhir prosedur operasi
3.Tandon MS, Saigal D. Essentials of neuroanesthesia: spinal surgery. In Prabhakar H. ed. London: Academic Press Elsevier Inc; 2017. p.418-20.
4. Sadaqa WA. Tranexamic Acid Use and Post Operative Outcome in Patients Undergoing Spine Surgery for Scoliosis in An-Najah National
University Hospital / Palestine: A Prospective, Randomized, Double Blinded Study. J Biomed Sci. 2016,5:1.
Hemodilusi Intraoperatif
• Pengambilan darah (450-500 mL) dari pasien
segera setelah induksi anestesi.
• Maintanance dengan kristaloid dan/atau koloid
• Darah diinfuskan ke pasien setelah atau selama
operasi.
Berguna dalam mengurangi transfusi darah.
Induksi Hipotensi
Dapat mengurangi kehilangan darah pada prosedur
bedah lain.
Tidak disarankan dalam operasi tulang belakang
skoliosis.
Efek samping berupa potensi iskemia organ distal,
seperti kehilangan penglihatan pasca operasi dan
pisis pasca bedah akibat iskemik spinal anterior.
2. Kynes JM, Evans FM, Hodgetts V, Wilson K. Surgical correction of scoliosis anaesthetic considerations. Anaesth TOTW. 2015;(318):1-7.
4. Sudfeld S, Brechnitz S, Wagner JY, Reese PC, Pinnschmidt HO, Reuter DA, et al. Post-induction hypotension and early intraoperative
hypotension associated with general anaesthesia. Br J Anaesth. 2017;119(1):57-64.
PERAWATAN POST OPERATIF
Pendekatan terhadap Ekstubasi setelah Operasi Tulang Belakang
Risiko penyumbatan jalan napas setelah ekstubasi lebih besar pada operasi tulang
belakang. Ekstubasi dilakukan segera setelah operasi, pasien sadar, dan bernapas
spontan adekuat.
Prosedur anestesi umum dekompresi 1-2 level dengan posisi telungkup biasanya diekstubasi pada
akhir prosedur.
Operasi > 4 jam dalam posisi pronasi dievaluasi. Jika ada edema wajah, ekstubasi boleh ditunda.
Posisi pronasi dengan kehilangan darah (>2.000 mL); resusitasi volume besar; menjalani operasi
tulang belakang tetap diintubasi dan menerima perawatan pasca operasi di ICU.
1. Brown MJ, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for elective spine surgery in adults[Internet]. UpToDate. 2019 [cited 11 February 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-spine-surgery-in-adults
Analgetik
Analgesia epidural, efek analgesik yang lebih baik dibandingkan dengan

analgetik intravena. Meskipun sangat berisiko untuk penempatan kateter
selama prosedur, efek samping pasca operatif lebih sedikit. Dapat
menyebabkan blok motorik yang mempersulit penilaian neurologis pasca
bedah.
Agen Analgesik Epidural Dosis

0,2ml/kgBB (dosis inisial)
Bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml
0,2ml/KgBB/jam (infus
kontinyu)
20mcg/kgBB (dosis inisial)
Morfin
10 mcg/kgBB/jam (infus
kontinyu)
Bupivacaine 0,125% 1,6ml/kgBB (dosis inisial )

Bupivacaine 0,0625% + fentanyl 1mcg/ml + 0,2ml/kgBB/jam (infus
clonidine 0,6mcg/ml kontinyu )
1. Brown MJ, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for elective spine surgery in adults[Internet]. UpToDate. 2019 [cited 11 February 2019]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-spine-surgery-in-adults
3. Benyahia NM, Verster A, Saldien V, Breebaart M, Sermeus L, Vercauteren M. Regional anaesthesia and postoperative analgesia techniques for spine surgery
Techniques for Spine Surgery-a review. Rom J Anaesth Int Care. 2015;22(01):25–33.
4. Seki et al. Postoperative pain management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a narrative review Scoliosis and
Spinal Disorders (2018) 13:17 https://doi.org/10.1186/s13013-018-0165-z
Analgetik
Ketamin, bermanfaat bagi pasien yang diperkirakan sulit

mengontrol nyeri pasca operasi (seperti pasien yang
hanya toleran dengan opioid). Mengurangi konsumsi
opioid jangka panjang dan pendek tanpa adanya
peningkatan efek samping, menurunkan mual, dan skor
nyeri.
Agen Analgesik Dosis

0,25 mg/kgBBIV bolus (dosis inisial)
Ketamin
2-5 mcg/KgBB/menit selama 24 jam (infus kontinyu)
Analgetik
Gabapentinoid (gabapentin, pregabalin),

dapat mengurangi nyeri pasca bedah, konsumsi
opioid, dan beberapa efek samping opioid.
Namun, berkaitan dengan depresi pernapasan
dan risiko sedasi. dapat digunakan sebagai
analgetik multimodal dengan agen analgetik
lain.
Analgetik
Asetaminofen, digunakan sebagai kontrol nyeri

multimodal bersama analgetik lain setelah
operasi tulang belakang. Dapat diberikan secara
oral, rektal, maupun parenteral.

Pasien diatas 50 kg: 650 mg IV setiap 4 jam
Asetaminofen atau
1000 mg IV setiap 6 jam; dosis maksimal 4 g/hari.
Analgetik
OAINS intravena (ketorolak), digunakan sebagai

kontrol nyeri multimodal dalam 48 jam pertama setelah
operasi tulang belakang pada pasien tanpa
kontraindikasi dan yang tidak memiliki faktor risiko
tambahan. Tidak diberikan jika kadar kreatinin > 2
mg/dL.

15-30 mg/IV setiap 6-8 jam
Pasien >65 tahun: dikurangi 15 mg IV setiap 6-8 jam;
Ketorolak IV
dosis maksimal 60 mg/hari, lama pemberian maksimal 5 hari.
KOMPLIKASI
Kehilangan • Neuropati optik iskemik (ION)
Penglihatan • Oklusi arteri retina sentral
(CRAO)
(POVL) • Oklusi vena retina (RVO)
Komplikasi • Penurunan fungsi pernafasan

Sistem • Atelektasis
• Hipoventilasi
Pernapasan
• Paralisis
Komplikasi • Cidera saraf
lain • Syok hipovolemik
1. Brown MJ, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for elective spine surgery in adults[Internet]. UpToDate. 2019 [cited 11 February 2019]. Available
from: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-spine-surgery-in-adults
2 Kynes JM, Evans FM, Hodgetts V, Wilson K. Surgical correction of scoliosis anaesthetic considerations. Pediatr Anaesth. 2015:1-7
3. Randon MS, Saigal D. Essentials of neuroanesthesia: spinal surgery. In Prabhakar H. ed. London: Academic Press Elsevier Inc; 2017. p.418-20.
5.Apfelbaum JL, Roth S, Rubin D, Connis RT, Agarkar M, Arnold PM, Dhall SS, Domino KB, Hoh DJ, Hwang SW, Lee AG, Lee LA, Miller NR, Newman
NJ, Savino PJ, Todd MM. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery 2019. Anesth. 2019;130(1):12-30.
6 .Hewson DW, Hardman JG. Physical injuries during anaesthesia. BJA Ed. 2018;18(10):310-6.
7. Karsli C, Strantzas S, Finnerty O, Holmes L, Lewis S. Bradycardia and hypotension during pediatric scoliosis surgery-hypovolemia or spinal shock?. W
J Anesth. 2015;4(2):44-8.
KESIMPULAN
Anestesi umum paling sering digunakan untuk operasi tulang
belakang skoliosis.
Manajemen jalan napas mungkin sulit bagi pasien yang menjalani

operasi tulang belakang.
Agen anestesi dan agen penghambat neuromuskuler dapat

mempengaruhi neuromonitoring untuk operasi tulang belakang.
Pasien yang dioperasi tulang belakang skoliosis dengan posisi

prone, harus diposisikan dengan hati-hati untuk mengurangi
kehilangan darah.
KESIMPULAN
Penentuan posisi operasi harus cermat, menghindari kompresi

abdominal dan tekanan pada mata, penonjolan tulang, saraf
tepi, payudara, dan genitalia.
Nyeri setelah prosedur operasi dapat dikontrol dengan opioid

dosis relatif rendah bersama dengan analgesik lainnya.
Kehilangan penglihatan pasca operasi merupakan komplikasi

operasi tulang belakang dengan posisi prone.
THANK YOU
REFERENSI
1. Brown MJ, Pasternak JJ, Crowley M. Anesthesia for elective spine surgery in adults[Internet]. UpToDate. 2019
[cited 11 February 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-elective-spine-surgery-
in-adults
2. Cheng JC, Castelein RM, Chu WC, Danielsson AJ, Dobbs MB, Grivas TB, Gurnett CA, Luk KD, Moreau A, Newton
PA, Stokes IA, Weinstein SL, Burwell RG. Adolescent idiopathic scoliosis. Nat Rev. 2015;1(9623):1527-37.
4. Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia 4th ed. In: Allman KG, Wilson IH, O’Donnell AM, eds.
Oxford: Oxford University Press; 2016. p.463-7.
5. Kynes JM, Evans FM, Hodgetts V, Wilson K. Surgical correction of scoliosis anaesthetic considerations. Pediatr
Anaesth. 2015:1-7.
6. Burwell RG, Clark EM, Dangerfield PH, Moulton A. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS): a multifactorial cascade
concept for pathogenesis and embryonic origin. Scol Spinal Dis. 2016;11(8):1-7.
7. Kulkarni AH, M A. Scoliosis and anesthetic considerations. I J Anaesth. 2007;51(6):486-95.
8. King A, Joshi GP, Nussmeier NA. Induction of general anesthesia: overview[Internet]. UpToDate. 2018 [cited 11
February 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/induction-of-general-anesthesia-overview
9. King A, Joshi GP, Walls RM, Nussmeier NA. General anesthesia: intravenous induction agents[Internet]. UpToDate.
2018 [cited 11 February 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/general-anesthesia-intravenous-
induction-agents
10. Finsterwald M, Muster M, Farshad M, Saporito A, Brada M, Aguirre JA. Spinal versus general anesthesia for lumbar
spine surgery in high risk patients: perioperative hemodynamic stability, complications and costs. J Clin Anesth.
2018;46:3-7.
11. McLain RF, Kalfas I, Bell GR, Tetzlaff JE, Yoon HJ, Rana M. Comparison of spinal and general anesthesia in lumbar
laminectomy surgery: a case-controlled analysis of 400 patients. J Neurosurg Spine. 2005;2:17-22.
12. Jaffe RA, Samuels SI, Schmiesing CA, Golianu B. Anesthesiologist’s manual of surgical procedures 5th ed. In:
Jaffe RA, Schmiesing CA, Golianu B, eds. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. p.997-1001.
13. Tandon MS, Saigal D. Essentials of neuroanesthesia: spinal surgery. In Prabhakar H. ed. London: Academic Press
Elsevier Inc; 2017. p.418-20.
REFERENSI
14. Gambrall MA. Anesthetic implications for surgical correction of scoliosis. AANA J. 2007;75(4):277-85.
16. Apfelbaum JL, Roth S, Rubin D, Connis RT, Agarkar M, Arnold PM, Dhall SS, Domino KB, Hoh DJ, Hwang SW, Lee
AG, Lee LA, Miller NR, Newman NJ, Savino PJ, Todd MM. Practice advisory for perioperative visual loss
associated with spine surgery 2019. Anesth. 2019;130(1):12-30.
17. Blusse van Oud-Alblas HJ, Brill MJE, Peeters MYM, Tibboel D, Danhof M, Knibbe CAJ. Population
pharmacokinetic-pharmacodynamic model of propofol in adolescents undergoing scoliosis surgery with
intraoperative wake-up test: a study using bispectral index and composite auditory evoked potentials as
pharmacodynamic endpoints. BMC Anesth. 2019;19(15):1-12.
18. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Shear TD, Deshur MA, Vender JS, Benson J, Newmark RL.
Clinical effectiveness and safety of intraoperative methadone in patients undergoing posterior spinal fusion surgery:
a randomized, double-blinded, controlled trial. Anesth. 2017;126(5):822-33.
19. Sudfeld S, Brechnitz S, Wagner JY, Reese PC, Pinnschmidt HO, Reuter DA, Saugel B. Post-induction hypotension
and early intraoperative hypotension associated with general anaesthesia. Br J Anaesth. 2017;119(1):57-64.
20. Ristagno G, Beluffi S, Menasce G, Tanzi D, Patore JC, D'Aviri G, Belloli F, Savoia G. Incidence and cost of
perioperative red blood cell transfusion for elective spine fusion in a high-volume center for spine surgery. BMC
Anesth. 2018;18(121):1-4
21. Colomina MJ, Koo M, Basora M, Pizones J, Mora L, Bago J. Intraoperative tranexamic acid use in major spine
surgery in adults: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial. Br J Anaesth. 2017;118(3):380-90.
22. Rattenberry W, Hertling A, Erskine R. Spinal anaesthesia for ambulatory surgery. BJA Ed. 2019;19(10):321-8.
23. Young CD, McLuckie D, Spencer AO. Anaesthetic care for surgical management of adolescent idiopathic scoliosis.
BJA Ed. 2019;19(7):232-7
24. Hewson DW, Hardman JG. Physical injuries during anaesthesia. BJA Ed. 2018;18(10):310-6.
25. Karsli C, Strantzas S, Finnerty O, Holmes L, Lewis S. Bradycardia and hypotension during pediatric scoliosis
surgery-hypovolemia or spinal shock?. W J Anesth. 2015;4(2):44-8
REFERENSI
26. Meng T, Zhong Z, Meng L. Impact of spinal anaesthesia vs. general anaesthesia on peri-operative outcome in
lumbar spine surgery: a systematic review and meta-analysis of randomised, controlled trials. Anaesthesia.
2017;72(1):391–401.
27. Pierce JT, Kositratna G, Attiah MA, Kallan MJ, Koenigsberg R, Syre P, et al. Efficiency of spinal anesthesia versus
general anesthesia for lumbar spinal surgery: A retrospective analysis of 544 patients. Local Reg Anesth.
2017;10:91–8.
28. Benyahia NM, Verster A, Saldien V, Breebaart M, Sermeus L, Vercauteren M. Regional anaesthesia and
postoperative analgesia techniques for spine surgery Techniques for Spine Surgery-a review. Rom J Anaesth Int
Care. 2015;22(01):25–33.
29. Li P, Ferguson L. Spine Surgery. In: Sikka PK, Beaman ST, Street JA, eds. Basic clinical anesthesia. New York:
Springer; 2015. p.623-6
30. Li F, Gorji R. Spine Surgery and Intraoperative Monitoring. In: Aglio LS, Urman RD, eds. Anesthesiology clinical
case review. Boston: Springer; 2017. p.121-32
31. Ko H, Kaye AD, Urman RD. Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Physical Properties of Inhalational Agents.
In: Kaye AD, Richard AMK, Urman D, eds. Essentials of Pharmacology for Anesthesia, Pain Medicine, and Critical
Care. New York: Springer; 2015. p. 66-9.
32. Hudson AE, Herold KF, Hemmings HC. Pharmacology of Inhaled Anesthetics [Internet]. Second Edition.
Pharmacology and Physiology for Anesthesia. Elsevier Inc.; 2019. 217–240 p. Available from:
https://doi.org/10.1016/B978-0-323-48110-6.00011-9
33. Sadaqa WA. Tranexamic Acid Use and Post Operative Outcome in Patients Undergoing Spine Surgery for Scoliosis
in An-Najah National University Hospital / Palestine: A Prospective, Randomized, Double Blinded Study. J Biomed
Sci. 2016,5:1.
REFERENSI
34. Goobie, S. M., Zurakowski, D., Glotzbecker, M. P., McCann, M. E., Hedequist, D., Brustowicz, R. M., … Hresko, M.
T. (2018). Tranexamic Acid Is Efficacious at Decreasing the Rate of Blood Loss in Adolescent Scoliosis Surgery.
The Journal of Bone and Joint Surgery, 100(23), 2024–2032. doi:10.2106/jbjs.18.00314
35. Lee, D, et al. Effect of intravenous tranexamic acid on perioperative bleeding and transfusion in spine surgery:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Anesth Pain Med 2019;14:141-151
https://doi.org/10.17085/apm.2019.14.2.141pISSN 1975-5171ㆍeISSN 2383-7977
36. Park JH, Hyun SJ. Intraoperative neurophysiological monitoring in spinal surgery. World J Clin Cases 2015; 3(9):
765-773 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/2307-8960/full/ v3/i9/765.htm DOI:
http://dx.doi.org/10.12998/wjcc.v3.i9.765
37. Seki et al. Postoperative pain management in patients undergoing posterior spinal fusion for adolescent idiopathic
scoliosis: a narrative review Scoliosis and Spinal Disorders (2018) 13:17 https://doi.org/10.1186/s13013-018-0165-z

Skoliosis Edited

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoliosis Edited

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN PERIOPERATIF ANESTESI PADA

KELAINAN TULANG BELAKANG SKOLIOSIS

DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MENEJEMEN NYERI

Umum dilakukan dalam berbagai kondisi.

Bervariasi, dari tingkat invasi yang minimal, dekompresi, hingga

Salah satu kelainan tulang belakang yang umum adalah skoliosis,

Manajemen perioperatif anestesi pada kelainan tulang belakang

Amerika Utara High

Prevalensi pasien dengan skoliosis yang telah menjalani operasi atau

Dapat terjadi secara primer ataupun sekunder.

Hukum Hueter-Volkmann, bahwa peningkatan kompresi mekanik pada growth

Kelengkungan kurang dari 20o: Tidak ada keluhan hingga

Kelengkungan 20-40o: Pasien mengalami penurunan daya

Kelengkungan di atas 40o: Keluhan berat disertai kelainan

Pada inspeksi, didapatkan:

Fungsi paru biasanya normal, hingga mencapai sudut 65o

Terjadi gangguan pernapasan yang signifikan meliputi

Sudut Cobb 30o-60o 60o-90o >90o

Gangguan restriktif paru berdasarkan Pulmonary Functional Test:

Pertimbangkan faktor pasien dan faktor invasif.

Operasi tulang belakang dilakukan dalam posisi prone,

Kondisi komorbid, terutama hipertensi paru dan gagal jantung

Informasi tentang defisit neurologis penting dalam

Defisit motorik yang sudah ada dapat memengaruhi

Jangkauan gerak sendi harus ditanyakan sebelum anestesi.

Keterbatasan gerak dapat mempengaruhi penentuan posisi.

Kulit harus diperiksa dan memar atau tanda-tanda cedera harus

Operasi yang membutuhkan pendekatan gabungan (anterior-

Penilaian laboratorium biasanya tidak diperlukan untuk prosedur

Dilakukan penilaian hemoglobin awal, jumlah trombosit, kreatinin serum,

Jika diperkirakan terjadi kehilangan darah yang signifikan, transfusi darah

Propofol adalah obat induksi IV pilihan dikarenakan onset dan offset

Ketamin digunakan pada pasien dengan hipotensi aktual. Keuntungan

Etomidasi dapat digunakan pada pasien dengan hemodinamik tidak

Metohilal digunakan sebagai induksi terapi ECT. Keuntungannya

Metohohital Induksi untuk terapi 1,5 mg / kg Menurunkan ambang Persediaan terbatas

Agen induksi anestesi intravena

Halotan menyebabkan depresi miokard, dan membuat miokardium lebih

Sevofluran, digunakan sebagai maintanance pada pembedahan.

Desfluran, meenyebabkan hiperaktivitas simpatetik transien pada

NMDA Nondepolarisasi, memiliki onset yang

NMDA Depolarisasi (suksinilkolin) memiliki

Pilihan paling tepat untuk operasi lumbal

Lebih aman dibanding anestesi umum.

Mengurangi komplikasi pasca bedah.

Bergantung pada tingkat tulang belakang yang akan

Pendekatan anterior, khususnya level

Pendekatan anterior, ke level thoracal

Sistem Organ Pengaruh Posisi Pronasi

• Restriksi pengembangan diafragma, akibat

Sistem Organ Pengaruh Posisi Pronasi

• Venous return ke jantung menurun, akibat

Sistem Organ Pengaruh Posisi Pronasi

• Hemodinamik tidak stabil akibat respondiovaskular

Digunakan untuk semua pasien dengan anastesi umum.

Berupa, tekanan darah, oksimetri, EKG, EtCO2, dan suhu.

Pemantauan standar digunakan pada kasus yang mudah, sedangkan

Bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan pada sinyal saraf

Menggunakan Neuromonitoring Multimodal Intraoperatif

Direkomendasikan pada operasi tulang belakang yang dapat

Tes untuk menilai integritas jalur motorik di ventral cord.

Melibatkan anestesi pada titik yang sesuai dan mengamati

Ekstubasi atau pelepasan alat pemantauan secara tidak sengaja,