Juklak Pemberian Ijin Rekomendasi Dan Dispensasi - 090119

PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMBERIAN IZIN, REKOMENDASI, DAN DISPENSASI

PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN
No. Dokumen : Tgl. Berlaku : 7 Januari 2019 Paraf :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 Januari 2021 Hal : i dari v
LEMBAR PERSETUJUAN
URAIAN NAMA & JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL
Kabid Preservasi & Peralatan

DISUSUN OLEH 7 Januari 2019
Ir. Birfiq Ady Sanjaya, M, MT.
NIP. 19620407 198903 1 010
DIPERIKSA Kabag Tata Usaha

7 Januari 2019
OLEH Vici Hartawan Tjaja, ST, MT
NIP. 1970105 199903 1 004
Kepala Balai Besar Pelaksanaan
DISAHKAN
Jalan Nasional VII Semarang 8 Januari 2019
OLEH Ir. Akhmad Cahyadi, M.EngSc
NIP. 19630406 199003 1 002
PETUNJUK PELAKSANAAN DAN KRITERIA TEKNIS

STATUS
TERKENDALI
DOKUMEN
NO. DISTRIBUSI
TANGGAL 9 Januari 2019

No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 Januari 2021 Hal : ii dari v
DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan ....................................................................................................... i
Daftar Isi ......................................................................................................................... ii
Sejarah Dokumen ........................................................................................................... iv
Daftar Distribusi Dokumen dan Notasi ....................................................................... v
1. Ruang Lingkup ......................................................................................................... 1
2. Tujuan ....................................................................................................................... 1
3. Acuan ......................................................................................................................... 2
4. Definisi dan Pengertian ........................................................................................... 2
5. Ketentuan Umum ..................................................................................................... 4
6. Bagan Alir dan Rincian Prosedur .......................................................................... 7
6.1 Bagan Alir ............................................................................................................ 7
6.2 Rincian Prosedur .................................................................................................. 9
7. Bukti Kerja ............................................................................................................... 11
8. Lampiran – Lampiran ............................................................................................. 11
8.1 Form Resmi ......................................................................................................... 11
8.1.1 Checklist Permohonan Izin, Dispensasi, dan Rekomendasi ......................... 11
8.1.2 Form A1 – Sureat Permohonan Izin .............................................................. 12
8.1.3 Form A2 – Surat Pernyataan Permohonan Izin ............................................. 14
8.1.4 Form A3 – Surat Persetujuan Prinsip Izin...................................................... 15
8.1.5 Form A4 – Surat Persetujuan Izin Pembangunan / Penempatan ................... 17
8.1.6 Form B1 – Surat Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan ....................... 19
8.1.7 Form B2 – Surat Pernyataan Permohonan Dispensasi ................................... 21
8.1.8 Form B3 – Surat Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan ............ 22
8.1.9 Form B4 – Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan
Kemampuan Jalan dan Jembatan .................................................................. 24
8.1.10 Form B5 – Berita Acara Hasil Pemeriksaan pelaksanaan konstruksi
peningkatan kemampuan jalan dan jembatan ............................................. 26
8.1.11 Form B6 – Surat Permberian Dispensasi Penggunaan Jalan ........................ 26
8.1.12 Form C1 – Surat Permohonan Pengajuan Rekomendasi Penggunaan
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 Januari 2021 Hal : iii dari v
Ruwasja ......................................................................................................... 29
8.1.13 Form C2 – Surat Pemberian Rekomendasi Penggunaan Ruwasja ............... 30
8.1.14 Form D – Nota dinas dari Kabag TU kepada Kabid Preservasi ................... 31
8.1.15 Form E – Risalah paparan / rapat .................................................................. 32
8.1.16 Form F – Berita Acara Hasil Peninjauan Lapangan / Survei ........................ 33
8.1.17 Form G – Berita Acara Evaluasi (Rekomendasi Teknis) .............................. 38
8.1.18 Form H – Contoh KIB (Kartu Identitas Barang) .......................................... 45
8.1.19 Form I – Surat Penyataan KaSatker Terkait Aset Ruas Jalan ....................... 46
8.1.20 Form J – Kelengkapan Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis
pengajuan Ijin, Dispensasi, dan Rekomendasi .............................................. 51
8.1.21 Form K – Contoh Surat Pengembalian Berkas ............................................. 53
8.1.22 Form L – Surat Permohonan Persetujuan Nilai Sewa Izin ........................... 55
8.1.23 Form M – Surat Penyampaian Persetujuan Sewa BMN ............................... 56
8.1.24 Form N – Surat Perjajian Sewa Menyewa Tanah Asset Negara ................... 58
8.1.25 Form O – Lembar Monitoring Proses Perizinan ........................................... 60
8.1.26 Form P – Format Stiker Atau Tanda Inspeksi Pengendalian Pemanfaatan
Bagian-Bagian Jalan ...................................................................................... 62
8.2 Kriteria Teknis Pemberian Ijin, Rekomendasi dan Dispensasi ..................... 64
8.2.1 Kriteria Teknis Bukaan Median Jalan ........................................................... 64
8.2.2 Kriteria Teknis Bukaan Pemisah Jalur .......................................................... 67
8.2.3 Kriteria Teknis Penempatan Media Informasi & Reklame ........................... 70
8.2.4 Kriteria Teknis Pembukaan Akses Jalan Masuk ........................................... 81
8.2.5 Kriteria Teknis Penempatan Kabel Udara ..................................................... 86
8.2.6 Kriteria Teknis Penempatan Pipa Bawah Tanah ........................................... 89
8.2.7 Kriteria Teknis Penempatan Kabel Bawah Tanah dan Utilitas ..................... 91
8.2.8 Kriteria Teknis Pembangunan JPO ( Jembatan Penyeberangan Orang ) ...... 94
8.2.9 Kriteria Teknis Trotoar Untuk Akses Jalan .................................................. 98
8.2.10 Kriteria Teknis Pemberian Dispensasi .......................................................... 103
8.2.11 Ketentuan Teknis Pemberian Rekomedasi Pemanfaatan Ruwasja ............... 108
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 Januari 2021 Hal : iv dari v
SEJARAH DOKUMEN
TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN
01 November 2018 Petunjuk pelaksanaan diterbitkan

perdana
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 Januari 2021 Hal : v dari v
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN DAN NOTASI
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
No. Distribusi Unit Penerima Dokumen Notasi
011. 1 Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII
011.1.1 Kepala Bagian Tata Usaha BBPJN VII
011.1.2 Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan BBPJN VII
011.1.3 Kepala Bidang Pembangunan dan Pengujian BBPJN VII
011.1.4 Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan BBPJN VII
011.2.1 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wil. I Prov. Jawa Tengah
011.2.2 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wil. II Prov. Jawa Tengah
011.2.3 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Metropolitan Semarang
Ka. Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Prov. Jawa

011.2.4
Tengah
011.2.5 Ka. SKPD - TP Dinas PU Bina Marga Prov. Jawa Tengah
011.3.1 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wil. Prov. DIY
011.3.2 Ka. Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Prov. DIY
011.3.3 Ka. SKPD - TP Dinas PUP dan ESDM Prov. DIY
011.4.1 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Bebas Hambatan Solo - Kertosono
011.4.2 Unit Pelaksana Peralatan Karangjati
011.4.3 Unit Pelaksana Peralatan D.I. Yogyakarta
011.4.4 Unit Pelaksana Peralatan Buntu
011.4.5 Unit Pelaksana Peralatan Pekalongan

No. Dokumen : BBPJN VII/SMM/PP/... Tgl. Berlaku : 1 November 2018 Paraf :
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 1 November 2020 Hal : 1 dari 112
1. Ruang Lingkup
a. Lingkup Penerapan
Petunjuk Pelaksanaan ini mengatur :
1) Tata cara pemberian izin pemanfaatan ruang manfaat jalan dan ruang milik jalan
selain peruntukannya meliputi bangunan dan jaringan utilitas, iklan, media
informasi, bangunan-bangunan, dan bangunan gedung di dalam ruang milik jalan
di wilayah kerja Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII.
2) Tata cara pemberian dispensasi penggunaan ruang manfaat jalan yang memerlukan
perlakuan khusus terhadap konstruksi jalan dan jembatan berupa muatan kendaraan
dengan dimensi, muatan sumbu terberat dan/atau beban total melebihi standar.
3) Tata cara pemberian rekomendasi penggunaan ruang pengawasan jalan yang tidak
mengganggu keselamatan pengguna jalan dan keamanan konstruksi jalan.
b. Lingkup Kegiatan
Lingkup kegiatan pelaksanaan pemberian izin, rekomendasi, dan dispensasi
pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan yang mencakup pelaksanaan
penatausahaan, persyaratan administrasi, dan persyaratan teknis.
2. Tujuan
Tujuan pembuatan tata cara pemberian izin, rekomendasi, dan dispensasi pemanfaatan dan
penggunaan bagian-bagian jalan antara lain :
a. Untuk menjamin bahwa penggunaan ruang manfaat jalan memerlukan perlakuan khusus
terhadap konstruksi jalan dan jembatan, serta penggunaan ruang pengawasan jalan dapat
dilaksanakan secara tertib.
b. Untuk pengamanan fungsi jalan, menjamin kelancaran dan keselamatan pengguna jalan,
dan keamanan konstruksi jalan.
c. Untuk menjamin pelayanan kepada masyarakat dilakukan secara efektif, efisien,
transparan sesuai dengan jangka waktu yang ditetapkan.
3. Acuan
3.1 Undang-undang Nomor 38 Tahun 2004 Tentang Jalan
3.2 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
3.3 Peraturan Pemerintah No. 34 Tahun 2006 Tentang Jalan
3.4 Peraturan Pemerintah No. 27Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara
/ Daerah
3.5 Permen PU No 20 tahun 2010, Tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan
Bagian-Bagian Jalan.
3.6 Permen PU No. 19 tahun 2011, Tentang Persyaratan Teknis Jalan
3.7 SE Menteri PUPR No. 01/SE/Db/2017, Tentang Prosedur Perijinan Pemanfaatan
Bagian-Bagian Jalan Nasional.
3.8 Kepmen Keuangan No. 57/PMK.06/216 tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang
Milik Negara
4. Definisi dan Pengertian

4.1 Jalan
Jalan adalah prasarana transportasi darat yang meliputi segala bagian jalan, termasuk
bangunan pelengkap dan perlengkapannya yang diperuntukkan bagi lalulintas, yang
berada pada permukaan tanah, diatas maupun dibawah permukaan tanah, serta diatas
permukaan air, kecuali jalan kereta api, jalan tol dan jalan kabel.
4.2 Bagian-Bagian Jalan
Bagian–bagian Jalan adalah bagian–bagian jalan yang meliputi ruang manfaat jalan,
ruang milik jalan, dan ruang pengawasan jalan.
4.3 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja)
Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi oleh lebar, tinggi, dan
kedalaman tertentu yang ditetapkan penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan
jalan, saluran tepi jalan, dan ambang pengamannya
4.4 Ruang Milik Jalan (Rumija)
Ruang milik jalan adalah ruang manfaat jalan dan sejalur tanah tertentu di luar manfaat
jalan yang diperuntukkan bagi ruang manfaat jalan, pelebaran jalan, penambahan jalur
lalu lintas dimasa datang serta kebutuhan ruangan untuk pengamanan jalan dan dibatasi
oleh lebar, kedalaman dan tinggi tertentu.
4.5 Ruang Pengawasan Jalan (Ruwasja)
Ruang pengawasan jalan adalah ruang tertentu di luar ruang milik jalan yang
penggunaanya diawasi oleh penyelenggara jalan agar tidak mengganggu pandangan
bebas pengemudi, konstruksi jalan, dan fungsi jalan.
4.6 Izin
Izin adalah persetujuan dari penyelenggara jalan atau pemberian izin tentang
pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya (bangunan utilitas, iklan dan
media informasi, bangunan-bangunan, dan bangunan Gedung)
4.7 Rekomendasi
Rekomendasi adalah pertimbangan teknis dari penyelenggara jalan tentang
penggunaan Ruwasja agar tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna
jalan serta tidak membahayakan konstruksi jalan dalam rangka Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) oleh Pemerintah Daerah
4.8 Dispensasi
Dispensasi adalah persetujuan dari penyelenggara jalan tentang penggunaan Rumaja
yang memerlukan perlakuan khusus terhadap konstruksi jalan dan jembatan (muatan
dan kendaraan dengan dimensi, MST dan atau beban total melebihi standar)
4.9 Utilitas
Utilitas adalah fasilitas yang menyangkut kepentingan umum meliputi listrik,
telekomunikasi, informasi, air, minyak, gas dan bahan bakar lainnya, sanitasi dan
sejenisnya.
4.10 Iklan
Iklan adalah media dalam bentuk apapun yang digunakan produsen untuk memperkenalkan
suatu produk ke khalayak umum.
4.11 Media Informasi
Media informasi adalah media dalam bentuk apapun yang tidak bersifat komersial.
4.12 Bangun-Bangunan
Bangun-bangunan adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu

dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada diatas dan/atau dalam
tanah dan/atau air yang tidak digunakan untuk kegiatan manusia.
5. KETENTUAN UMUM
5.1 Waktu penyelesaian perizinan pemanfaatan bagian-bagian jalan nasional (non tol)
ditetapkan maksimal selama 17 (tujuh belas) hari kerja.
5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukkannya, harus memenuhi syarat
sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan.
2. Tidak membahayakan konstruksi jalan.
5.3 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya (termasuk untuk bangunan
utilitas) wajib memperoleh izin dari penyelenggara jalan sesuai kewenangannya.
5.4 Permohonan izin harus memuat hal-hal dibawah ini yang akan diperiksa oleh
penyelenggara jalan sebelum dikeluarkannya izin tersebut :
1. Permohonan izin harus memuat persyaratan : (Lampiran J)
a. Persyaratan administrasi
b. Persyaratan teknis
2. Dalam hal penyelenggara jalan membutuhkan Rumija dan Rumaja, pemegang
izin wajib membongkar dan memindahkan bangunan dan jaringan utilitas,
iklan, media informasi, bangunan gedung ke lokasi lain yang disetujui
penyelenggara jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab pemegang izin.
Dalam hal pemegang izin tidak melaksanakan kewajibannya maka
penyelenggara jalan dapat melakukan pembongkaran dan pemindahan
bangunan, jaringan utilitas, iklan, dan media informasi, serta bangunan gedung
didalam ruang milik jalan dengan biaya menjadi tanggung jawab pemegang
izin.
3. Sebelum menandatangani kontrak/perjanjian sewa tanah, pemohon wajib
melengkapi jaminan pelaksanaan dan jaminan lain yang dipersyaratkan.
5.5 Permohonan izin untuk jalan nasional sebagaimana dimaksud dalam butir 5.3
ditunjukkan kepada Menteri PU, c.q Kepala BBPJN VII. (Lampiran A, B, dan C)
5.6 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian konstruksi jalan

dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinyemen vertikal horisontal, pelebaran jalur
lalu lintas, peninggian ruang batas, peningkatan kemampuan struktur jalan,
peningkatan kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas, wajib
diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan.
5.7 Sumber pendanaan kegiatan survey untuk petugas pelayanan perizinan bagian-
bagian jalan nasional (non tol) dibebankan kepada APBN.
5.8 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah :
1. Tim Perizinan terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota yang ditetapkan
melalui SK Kepala BBPJN VII .
2. Tim Survei lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 4 (empat) orang yang
terdiri dari 1 (satu) orang perwakilan BBPJN VII, 1 (satu) orang perwakilan
P2JN, 1 (satu) orang perwakilan PJN, dan 1 (satu) orang perwakilan PPK.
5.9 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap konstruksi jalan dan
jembatan (berlaku 1 kali periode waktu), harus mendapat dispensasi dari
penyelenggaraan jalan sesuai kewenangannya.
5.10 Ijin dikeluarkan dengan syarat-syarat yang harus dipenuhi antara lain tidak
mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan serta tidak
membahayakan konstruksi jalan
5.11 Perjanjian Sewa Menyewa : (Lampiran L, M, dan N)
1. Penandatanganan penyewaan dilakukan setelah dilakukan pemeriksaan
kelengkapan proses perijinan yang antara lain memuat :
a. Surat ijin prinsip Ka Balai
b. Surat ijin prinsip / rekomendasi eselon 1 (Pengelola Barang)
c. Penetapan nilai sewa oleh pengelola barang
2. Keputusan penyewaan ditindaklanjuti dengan penandatanganan perjanjian
sewa menyewa antara Kepala Balai dan Pemohon setelah Pemohon melakukan
penyetoran seluruh uang ke Rekening Kas Umum Negara dengan mengikuti
prosedur penyetoran yang berlaku.
3. Perjanjian sewa menyewa sekurang-kurangnya memuat tentang para pihak,
objek sewa, jangka waktu sewa, nilai sewa dan syarat batalnya perjanjian
5.12 Untuk mempermudah penelusuran dokumen permohonan, daftar kode atau identitas
berkas dalam pemrosesan jenis-jenis perijinan adalah sebagai berikut :
No Jenis Permohonan Kode

1 Pembukaan median jalan MED-XX
2 Penempatan media informasi dan reklame IKL-XX
3 Pembukaan akses jalan masuk JKM-XX
4 Penempatan kabel udara KBL-XX
5 Penempatan pipa bawah tanah PIP-XX
6 Penempatan kabel dan utilitas bawah tanah UBT-XX
7 Pembangunan JPO (jembatan penyeberangan orang) JPO-XX
8 Trotoar untuk akses jalan TRO-XX
9 Dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan DIS-XX
khusus (kendaraan over dimensi dan over beban)
10 Rekomendasi pemanfaatan ruwasja (sempadan jalan) REK-XX
XX = urutan penomoran mulai dari 01 – 99 dalam 1 tahun
5.13 Untuk mewujudkan pelayanan prima (pelayanan yang terbaik bagi masyarakat dan
dunia usaha) dan ketepatan waktu, tim teknis wajib membuat sistem monitoring status
perijinan setiap permohonan sesuai dalam Lampiran O.
5.14 Dalam upaya untuk melakukan pengendalian pemanfaatan bagian-bagian jalan maka
Bidang Preservasi dan Peralatan dan atau PPK dapat melakukan inspeksi terhadap
segala bentuk pemanfaatan bagian jalan selain untuk lalu lintas (point 5.12). Hasil
inspeksi antara lain :
a. Penempelan stiker atau tanda warna hijau pada objek terkait (Lampiran P).
b. Penempelan stiker/tanda berwarna kuning disertai pembuatan surat teguran
kepada pemilik objek yang terindikasi masa perizinannya telah habis atau belum
melakukan perizinan (illegal). Pembuatan teguran ditujukan untuk penertiban
dimana pemilik dimohon untuk segera mengurus perijinan kepada BBPJN VII.
c. Bila surat teguran tidak mendapat tanggapan dari pemilik dalam waktu 30 hari,
maka BBPJN VII akan ditempelkan stiker/tanda berwarna merah serta berhak
melakukan penertiban dengan pembongkaran objek tersebut.
6. Bagan Alir dan Tata Cara

6.1 Bagan Alir
Bagan alir Petunjuk Pelaksanaan Pemberian izin, Rekomendasi, dan dispensasi pemanfaatan
dan penggunaan bagian-bagian jalan ini dilakukan melalui 6 (enam) verifikasi sebagaimana
ditunjukkan dalam Gambar di bawah.
MULAI A. Persyaratan
Administrasi:
1. Surat Permohonan
(form A1/C1)
Surat permohonan Pemohon 2. Surat Pernyataan
kepada Ka Balai ijin (form A2)
3. Persyaratan
Pendukung
Tdk B. Persyaratan Teknis:
Lengkap Surat Lokasi, Renc.Teknis
Cek pengembalian Tim (Gb.Lokasi, Gb detail,
dokumen perijinan Gb teknis lain) dan
jadwal waktu
pelaksanaan.
Lengkap h
Pembuatan nota dinas a. Risalah rapat

2 hari sejak b. Surat perintah
permohonan rekomendasi Pelaksanaan berkas
teknis kepada Bidang peninjauan lapangan
paparan dinyatakan
Preservasi. c. Nota dinas
lengkap
Peninjauan
a. BA hasil peninjauan
lapangan
lapangan
b. Penyusunan gambar
Penyampaian hasil teknis hasil peninjauan
rekomendasi teknis Penyusunan 5 hari lapangan
rekomendasi teknis c. Hasil rekomendasi
teknis
Penerbitan surat izin Surat izin prinsip dari

prinsip atau rekomendasi Kabalai
atau dispensasi Ka Balai Pemberian Rekomendasi
(Form A3 atau B3 atau C2)
A
Surat
Pengiriman berkas Persetujuan
permohonan izin ke Sekjen c.q dari Es 1
Ditjen Bina Marga
Pengajuan Usulan
biaya sewa ke
KPKN-L 7 hari
Pembayaran PNBP
a. Surat persetujuan
dari Es 1
Penyampaian jadwal dan waktu b. Surat persetujuan
pelaksanaan pekerjaan, jaminan dari biaya sewa
pemeliharaan, dll oleh pemohon c. Bukti bayar PNBP
d. Dokumen rencana
pelaksanaan
Penerbitan surat izin atau pekerjaan
dispensasi atau rekomedasi e. Jaminan
3 hari pemeliharaan
f. Surat izin atau
dispensasi atau
Perjanjian sewa menyewa
rekomendasi
SELESAI
6.2 Rincian Prosedur

Tata cara proses pemberian izin, rekomendasi, dan dispensasi pemanfaatan dan
penggunaan bagian-bagian jalan dilakukan dengan 6 (enam) verifikasi, yaitu :
1) Verifikasi-1 (Surat permohonan kepada Ka Balai)
Pemohon ijin mengajukan surat permohonan kepada Ka BBPJN VII sesuai format
dalam lampiran beserta persyaratan administrasi dan persyaratan teknis.
Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala Balai
Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional bagi kepentingan pemasangan
bagunan utilitas dan/atau utilitas dengan melampirkan persyaratan
administrasi dan persyaratan teknis.
Persyaratan administrasi terdiri atas :
a) Surat permohonan;
b) Identitas pemohon;
c) Surat pernyataan;
d) Izin usaha; dan
e) Izin instansi terkait.
Persyaratan teknis terdiri atas :
a) Lokasi;
b) Rencana teknis awal (basic design);
c) Jadwal waktu pelaksanaan; dan
d) Analisis risiko atau Andalalin
2) Verifikasi-2 (Pengecekan dokumen permohonan)
Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional melakukan pemeriksaan
kelengkapan administrasi. Bilamana dokumen administrasi dan teknis
(lihat Lamp J) masih terdapat kekurangan atau tidak memenuhi syarat,
maka akan diterbitkan pengembalian dokumen kepada Pemohon. Untuk
selanjutnya Pemohon dapat mengajukan usulan kembali dengan
menyertakan kelengkapan data yang diperlukan.

3) Verifikasi-3 (Pembuatan nota dinas permohonan rekomendasi teknis kepada
Bidang Preservasi & Peralatan)
Pembuatan nota dinas permohonan rekomendasi teknis kepada Bidang Preservasi
untuk ditindaklanjuti oleh Tim Perizinan Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan
selambat-lambatnya selama 2 Hari kerja.
4) Verifikasi-4 (Pelaksanaan paparan dan peninjauan lapangan)
Pelaksanaan Peninjauan Lapangan melalui 5 tahap :
1. Tim teknis melaksanakan evaluasi paparan dan peninjauan lapangan yang
melibatkan PPK, TU/BMN, P2JN, PJN, dan Pemohon serta pihak terkait
lainnya bila diperlukan.
2. Membuat risalah rapat hasil paparan yang berisi kesesuaian persyaratan teknis
terhadap standar perencanaan serta memenuhi aspek keselamatan pengguna
jalan dan keamanan konstruksi jalan
3. Membuat berita acara peninjauan lapangan yang berisi kesesuaian persyaratan
teknis terhadap kondisi eksisting lapangan dan ditandatangani oleh semua
pihak yang terlibat.
4. Menerbitkan surat penolakan permohonan dari Kepala BBPJN VII c.q Tim
Teknis Pemanfatan Bagian-Bagian Jalan apabila hasil evaluasi menyatakan
tidak memenuhi persyaratan teknis.
5. Melanjutkan proses selanjutnya apabila hasil evaluasi menyatakan memenuhi
persyaratan teknis.
5) Verifikasi-5 (penyusunan rekomendasi teknis)
Rekomedasi Teknis disusun oleh tim perijinan pemanfaatan bagian-bagian jalan
dan ditandatangani oleh unsur tim teknis, PJN, PPK, dan P2JN. Rekomendasi teknis
berisi rangkuman hasil evaluasi paparan dan peninjauan lapangan yang menyatakan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratn teknis serta berisi rekomendasi
perbaikan yang diperlukan selama pelaksanaan konstruksi.

6) Verifikasi-6 (penerbitan surat izin prinsip atau surat rekomendasi atau surat
dispensasi)
Penerbitan surat izin prinsip atau rekomendasi atau dispensasi ditandatangani oleh
Ka BBPJN VII atas dasar hasil rekomendasi tim teknis pemanfaatan bagian-bagian
jalan
7. Bukti Kerja / Rekaman

7.1 Surat permohonan kepada Ka Balai.
7.2 Berkas persyaratan administrasi dan teknis permohonan ijin.
7.3 Pembuatan nota dinas dan pemohonan rekomendasi teknis kepada bid.preservasi
7.4 Risalah rapat hasil paparan.
7.5 Surat perintah Peninjauan Lapangan
7.6 Berita acara hasil peninjauan lapangan
7.7 Rekomendasi Teknis
7.8 Surat izin prinsip/rekomendasi/dispensasi.
7.9 Surat Permohonan persetujuan kepada sesditjen
7.10 Surat persetujuan dari sesditjen
7.11 Surat permohonan persetujuan nilai sewa PNBP kepada KPKNL
7.12 Surat persetujuan pembayaran nilai sewa PNBP dari KPKNL
7.13 Surat penyampaian persetujuan sewa BMN dari Kabalai
7.14 Surat perjanjian sewa menyewa tanah anatara kabalai BBPJN dan pemohon
7.15 Bukti Pembayaran PNBP
8. Lampiran
8.1 Daftar Simak Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian Jalan
8.2 Dokumen administrasi permohonan pengajuan izin pemanfaatan bagian-bagian jalan

8.3 Dokumen administrasi permohonan pengajuan dispensasi penggunaan jalan yang
memerlukan perlakuan khusus
8.4 Dokumen administrasi permohonan rekomendasi penggunaan ruang pengawasan jalan
8.5 Nota dinas
8.6 Risalah rapat
8.7 Berita Acara Hasil Survey / Peninjauan Lapangan
8.8 Rekomendasi Teknis
8.9 Contoh Kartu Identitas Barang (KIB)
8.10 Surat pernyataan kasatker terkait aset ruas jalan
8.11 Kelengkapan Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis pengajuan Ijin,
Dispensasi, dan Rekomendasi
8.12 surat pengembalian berkas
8.13 Permohonan Persetujuan Nilai Sewa Izin
8.14 Surat Penyampaian persetujuan sewa BMN
8.15 Surat perjajian sewa menyewa tanah asset negara
8.16 Lembar monitoring proses perijinan
8.17 Format Stiker atau tanda inspeksi pengendalian pemanfaatan bagian-bagian
jalan
Lamp A.1. Surat permohonan pengajuan izin
KOP RESMI
(Instansi / Badan Usaha)
Nomor : ............, ……….........……………………….

Lampiran :
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
C.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII
Jl. Murbei Barat I, Sumurboto-Semarang
Di Semarang
Perihal : Permohonan Izin ………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ………………………………………..
2. J a b a t a n : ………………………………………..
3. Kelompok Masyarakat / Organisasi /Badan Usaha /
Badan Hukum / Instansi Pemerintah : ………………………………………..
4. Alamat : ………………………………………..
5. Nomor Telp Perusahaan / HP : ………………………………………..
6. Email : ………………………………………..
dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan / penempatan………………………**)

pada ruas jalan ……………… sampai …………………Provinsi ……………….Sebagai
kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
A. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat Izin Usaha (SIUP)

4. Perizinan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah ( ANDALALIN, IPR dll)
5. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan
utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
6. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan
dalam surat izin pembangunan / penempatan bangunan dan jaringan utilitas.
B. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : Ruas Jalan ….…………………………………………………
2. Rencana teknis : (gambar lokasi, gambar konstruksi, dan bahan konstruksi
bangunan dan jaringan utilitas, dll), terlampir
3. Jadwal waktu pelaksanaan : Mulai Tanggal ....... s/d …………………. tahun ……
Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Izin
Tanda tangan - Cap
(……………………………….)
*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
Lamp A.2. Surat pernyataan permohonan ijin
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : …………………………………………………………………………..
2. Jabatan : ……………………………………………………………………………
3. Perusahaan/ Badan Hukum / Instansi Pemerintah : ……………………………………..……
4. A l a m a t : ……………………………………………………………………………..
selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan
/ ruang milik jalan di lokasi ……………………………………………………………………...
untuk :
- Pembangunan / Penempatan bangunan utilitas*)
- Pembangunan / Penempatan Iklan dan Media Informasi*)
- Pembangunan / Penempatan Bangunan – bangunan*)
- Pembangunan / Penempatan bangunan gedung di dalam ruang milik jalan*)
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan
peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud,
baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung
segala akibat yang ditimbulkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon,
Materai-Tanda tangan - Cap
(.............................)
*) Pilih sesuai dengan permohonan izin.
Lamp A.3. Surat Persetujuan Prinsip Izin
..........., ……….........………….
Nomor : ............
Lampiran : ………….........………….
Perihal : Persetujuan Prinsip Izin ……....................................a.n ............................. **)
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di - ………………………..
Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor ............. Tanggal

................. Perihal: Permohonan Izin …………………………………… ***) , setelah
dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil
peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui.
Pemberian izin prinsip pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas
dimaksud, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Persetujuan Prinsip ini akan diteruskan kepada Pihak Pengelola Barang (KPKNL)
untuk mendapatkan persetujuan besaran nilai sewa Barang Milik Negara sesuai
PMK Nomor : 57/PMK.06/2016, tanggal 08 April 2016, setelah memperoleh Izin
Prinsip Pemanfaatan Bagian-bagian Jalan dari Sekretaris Jenderal Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan dan Perjanjian Sewa Menyewa Barang Milik
Negara akan diterbitkan setelah Pemohon memenuhi kewajibannya membayar nilai
sewa Barang Milik Negara dan kewajiban lainnya, setelah memperoleh persetujuan
dari KPKNL.
3. Persetujuan Prinsip ini BUKAN IZIN, pemohon dilarang melakukan kegiatan
apapun sebelum Izin Pemanfaatan Ruang Milik Jalan diterbitkan.
Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut.
KEPALA BALAI BESAR

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
2. Direktur Jenderal Bina Marga
3. Kepala Biro Pengelolaan BMN dan Layanan Pengadaan Kementerian PU dan Perumahan
Rakyat;
4. Satker/PPK terkait
5. Pertinggal
*) Lingkari sesuai dengan jenis persetujuan prinsip.

**) Diisi sesuai persetujuan prinsip yang diberikan.
***) Diisi sesuai dengan jenis permohonan izin.
Lamp A.4. Surat Persetujuan Ijin Final
..........., ……….........………….
Nomor : ............
Sifat : Pentin
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Persetujuan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan ………….
a.n ……………..
Kepada Yth.
...........................................
Di -
………………………..
Berdasarkan surat kami Nomor : ………….. tanggal ……………perihal Persetujuan

Prinsip ……….……. dan dan Surat Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang
…………….. Nomor ……… Tanggal …. perihal …………. serta hasil pemeriksaan atas
persyaratan administrasi dan teknis yang saudara sampaikan melalui Surat Nomor :
……………. Tanggal ………. dengan ini diberikan izin pembangunan/penempatan
……………. dimaksud pada :
- Ruas Jalan ……………………., Kab/Kota. …………, Provinsi …… KM. …….
Kepada pemohon harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

1. Wajib menjaga, memelihara bangunan dimaksud dan bertanggung jawab terhadap segala
kerusakan jalan yang disebabkan oleh Pembangunan/Penempatan Bangunan Jalan Keluar
Masuk dimaksud selama jangka waktu perizinan.
2. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan

seperti semula, dalam hal :
- Berakhirnya jangka waktu perizinan dan tidak diperpanjang kembali.
- Penyelenggara jalan membutuhkan lahan.
3. Jangka Waktu Izin ini berlaku selama 5 (Lima) Tahun TMT ……. 2018 s/d. …….
2022.
4. Dalam hal pelaksanaan pekerjaan dan pemeliharaan bangunan dimaksud wajib
berkoordinasi dengan PPK ………………..
5. Apabila pemegang izin masih membutuhkan lahan, maka 3 (tiga) bulan sebelum masa izin
berakhir dapat mengajukan perpanjangan izin pemakaian tanah dimaksud .
Demikian izin ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Penerima izin, Pemberi izin,

Materai-Tanda tangan-cap KEPALA BALAI BESAR
(.......................) (……………………..)
................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
1. Menteri Pekerjaan Umum
3. Kepala Biro Pengelolaan BMN dan Pelayanan Pengadaan Kementerian PU dan
Perumahan Rakyat ;
5. Pertinggal
*) Lingkari sesuai Izin yang diberikan.

**) Diisi sesuai dengan Izin yang akan diberikan.
***) Diisi sesuai dengan persetujuan prinsip Izin yang diberikan.
Lamp B.1. Surat permohonan pengajuan dispensasi
KOP RESMI
............, ……….........………….
Nomor : ............
Lampiran : ………….........…......
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum/Gubernur....../Bupati...../Walikota.....
C.q. Kepala ……………………………….
Di -
………………………..
Perihal : Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan Perlakuan

Khusus

1. N a m a :.…………………………………
2. J a b a t a n : .…………………………………
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : .…………………………………
4. A l a m a t : .…………………………………
dengan ini mengajukan permohonan dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan

perlakuan khusus untuk angkutan: ........... pada ruas jalan dari ........ sampai ....................
Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon

2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan dispensasi (didalam hal surat permohonan tidak
ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang
ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan jalan.
B. Persyaratan Teknis :
1. Rute : .…………………………………
2. Jenis muatan yang diangkut : .…………………………………
3. Jumlah angkutan :.…………………………………
4. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………
5. Rencana teknis : .…………………………………
6. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………
Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima
kasih.
Pemohon Dispensasi ,
Tanda tangan – Cap
(................................)
Lamp B.2. Surat pernyataan permohonan Dispensasi
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : .…………………………………
2. Jabatan : .…………………………………
3. Perusahaan/Badan Hukum/
Instansi Pemerintah : .…………………………………
4. A l a m a t : .…………………………………
Selaku pemohon dispensasi dalam penggunaan ruang manfaat jalan di lokasi

……………………untuk…………………………………….
Menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa kami sanggup untuk melakukan

perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang
bebas, peningkatan kekuatan struktur jalan, peningkatan kekuatan struktur jembatan, dan
pengaturan lalu lintas untuk keperluan penggunaan ruang manfaat jalan yang
memerlukan perlakuan khusus pada lokasi tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.
Pemohon Dispensasi,
Materai-Tanda tangan-Cap
(................................)
Lamp B.3. Surat Persetujuan Prinsip Dispensasi
............, ……….........………….
Nomor : ............
Lampiran : ………….........………….
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -………………………..
Perihal : Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan

Khusus

................. Perihal: Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan
Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan
teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat
disetujui.
Guna pemberian dispensasi penggunaan jalan dimaksud, diharapkan saudara segera

melengkapi persyaratan sebagai berikut:
1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan bahan
konstruksi;
2. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan alinemen vertikal dan
horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan

kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan pengaturan lalu lintas;
3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);
4. Jaminan konstruksi senilai Rp. ........................ dan jaminan kerugian pihak
ketiga senilai Rp. .................. berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan
asuransi.
Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut
KEPALA BALAI BESAR

................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
4. Pertinggal
Lamp B.4. Surat Perintah pelaksanaan konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan
............, ……….........………….
Nomor : ...........
Lampiran : (Daftar Jalan dan Jembatan yang perlu diperkuat)
Perihal : Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Jembatan
Kepada Yth.
......................................................
......................................................
Di -
………………………..

................. Perihal Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan
Perlakuan Khusus dan surat kami Nomor .... Tanggal .... Perihal Persetujuan Prinsip
Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus, setelah dilakukan
evaluasi persyaratan, dengan ini diharapkan saudara segera melaksanakan pekerjaan
konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan sebagaimana tersebut dalam
daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menyampaikan nama penyedia jasa konstruksi dan jadwal pelaksanaan pekerjaan.
2. Pelaksanaan pekerjaan akan diawasi oleh petugas penyelenggara jalan yang ditunjuk.
3. Pelaksanaan pekerjaan dilakukan dengan koordinasi instansi terkait.
4. Pemeriksaan hasil pekerjaan akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dan dituangkan
dalam Berita Acara.
5. Penerbitan persetujuan dispensasi akan dilakukan setelah ditanda tanganinya Berita

Acara.
Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
KEPALA BALAI BESAR

................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
4. Pertinggal
Lamp B.5. Berita acara hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi peningkatan

kemampuan jalan dan jembatan
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI

PENINGKATAN KEMAMPUAN JALAN DAN JEMBATAN
Pada hari ini .......... tanggal .............. bulan ............... tahun ............. yang bertanda
tangan di bawah ini:
Tim Pemeriksa Teknis yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan

............................................... Nomor : ............................................. Tanggal
...............................................................................,
bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi peningkatan kemampuan

jalan dan jembatan pada ruas jalan ................................ dalam rangka penerbitan surat
dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus sesuai dengan
surat perintah Nomor ...................... Tanggal ............... dengan ini dinyatakan telah
memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk pelaksanaan angkutan sebagaimana
dimaksud dalam surat permohonan Nomor
............................ Tanggal ............................... Perihal ...........................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk penerbitan surat pemberian
dispensasi.
TIM PEMERIKSA TEKNIS :
i. Ketua : ...................................................
ii. Wakil Ketua : ...................................................
iii. Sekretaris : ..................................................
iv. Anggota : ..................................................
v. dst : .....................................
Lamp B.6. Surat Pemberian Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus
............, ……….........………….
Nomor : ...........
Lampiran : …………………….
Perihal : Pemberian Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus
Kepada Yth.
...........................................
...........................................
Di -
………………………..
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa Hasil

Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Jembatan Nomor
…………………. Tanggal ………………. dengan ini diberikan dispensasi kepada
………..…………… dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rute : .…………………………………
2. Jumlah angkutan : .…………………………………
3. Berat dan dimensi angkutan : .…………………………………
4. Jadwal waktu pelaksanaan : .…………………………………
5. Perjanjian Penggunaan Jalan yang memerlukan perlakuan khusus
Nomor.............. Tanggal ............................
6. Bersedia bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin ditimbulkan
dari kerusakan yang terjadi atas bangunan atau prasarana yang
dibangun/dipasang pada bagian–bagian jalan yang dimohon.
Dispensasi ini berlaku .............. (...........) bulan sejak tanggal diterbitkannya surat
dispensasi ini. Demikian pemberian dispensasi ini diberikan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Penerima Dispensasi Pemberi Dispensasi ,

Jabatan-Tanda tangan-Cap KEPALA BALAI BESAR
Materai PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
(...........................) ................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
4. Pertinggal
Lamp C.1. Surat permohonan pengajuan rekomendasi
KOP RESMI
............, ……….........………….
Nomor : .......
Lampiran : ………….........………….
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum/Gubernur....../Bupati...../Walikota.....
C.q. Kepala ……………………………….
Di –
………………………..
Perihal : Permohonan Rekomendasi Penggunaan Ruang Pengawasan Jalan di lokasi
...............................
Berdasarkan Surat Permohonan Izin tentang ........................................................ dari :

Nama : .…………………………………
Alamat : .…………………………………
dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Gambar situasi bangunan;
2. Jenis peruntukan bangunan;
3. Rencana Jalan akses; dan
4. Rencana sistem drainase.
Mohon rekomendasi dari bapak tentang penggunaan ruang pengawasan jalan pada
lokasi tersebut di atas.
Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Rekomendasi ,
Jabatan-Tanda tangan-Cap
(................................)
Lamp C.2. Surat Persetujuan Rekomendasi Final
............, ……….........………….
Nomor : ............
Lampiran : .........…………………….
Perihal : Pemberian Rekomendasi Penggunaan Ruang Pengawasan Jalan
di lokasi..................................
Kepada Yth.
...........................................
Di -………………………..
Memperhatikan surat permohonan rekomendasi saudara Nomor : .............. tanggal

............... perihal Permohonan Rekomendasi Penggunaan Ruang Pengawasan Jalan
di lokasi ....................., setelah kami evaluasi dan melakukan peninjauan lapangan,
maka rekomendasi kami berikan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sempadan pagar : .…………………………………
b. Sempadan Bangunan : .…………………………………
c. Ketentuan Jalan Akses : .…………………………………
d. Ketentuan mengenai sistem drainase : .…………………………………
Demikian rekomendasi penggunaan ruang pengawasan jalan ini kami berikan untuk
dapat dilaksanakan dengan baik.
KEPALA BALAI BESAR

................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan :
4. Pertinggal
Lamp D. Nota dinas dari Kabag TU kepada Kabid Preservasi
NOTA DINAS
Nomor : /ND/Bb7.01/(TAHUN)
Yth : Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan

Dari : Kepala BBPJN VII/ Kepada Bagian Tata Usaha BPPJN VIII
Hal : Permohonan Izin ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………
Bersama ini disampaikan permohonan Izin ………………………., Nomor :

………………………….. tanggal ……………………………… tentang Permohonan
Izin …………………………………………………….. pada Ruas
Jalan…………………………………………………………………………….., sbb :
Nama Pemohon : …………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Adapun permohonan izin tersebut berlokasi pada ruas Jalan Nasional di Lingkungan Balai
Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII Semarang.
Demikian disampaikan agar dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Semarang, …………………………………………
KEPALA BALAI BESAR

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL
VII/
KEPALA BAGIAN TATA USAHA
............................................................
NIP. ……………………………………..
Tembusan Yth :
1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII (Sebagai Laporan)
Lamp E. Risalah paparan / rapat
RISALAH RAPAT PEMANFAATAN DAN PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN

Hari / Tanggal : …………………………….

Jam : …………………………….
Tempat : …………………………….
Agenda Rapat : …………………………….Jalan (Rumija)
Peserta Rapat :
1. ……………….
2. …………… dst
Pimpinan Rapat : …………………………….
1. ……………
2. ……………
3. ……………
4. dst ……………
Tim Teknis Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan

Ketua / Sekretaris
………………………………..
(nama jelas)
Lamp F. Berita Acara Hasil Peninjauan lapangan / survei
LAPORAN HASIL SURVEY / PENINJAUAN LAPANGAN

RENCANA PEMBANGUNAN …………………………………………….
Pada hari …………… Tanggal …………………………. Bulan ………………………. Tahun

………….................................... telah dilaksanakan survey / peninjauan lapangan bersama antara
Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII (PPK ……………………………………
……………………………….) dengan …….……………………………. (pemohon) terhadap
rencana pemanfaatan Ruang Milik Jalan (RUMIJA) Nasional untuk dimanfaatkan sebagai
……………………………. (Sesuai Permohonan), dengan hasil survey sebagai berikut :
1. Lokasi yang dimohonkan pada ruas :

• Jalan ………...........................….. KM ..…+…...., Berukuran .... x .... m atau seluas ........... m2.
• Jalan ………...........................….. KM ..…+…...., Berukuran .... x .... m atau seluas ........... m2
2. Rencana penempatan Bangunan ........................................... yang dimohonkan sesuai dengan

Daftar Rencana Pembangunan ........................................ terlampir.
3. Lokasi Ruang Milik Jalan yang dimohonkan secara teknis (masih dapat / tidak dapat *) di
manfaatkan untuk Pembangunan ............................................................
4. ………...........................................................................................................
Berdasarkan hasil survey maka permohonan penempatan .................................................. ( dapat /

tidak dapat *) direkomendasikan untuk dilaksanakan.
Demikian laporan hasil survey / peninjauan lapangan ini sebagai kelengkapan administrasi proses
perijinan.
PEMOHON KA TU ATAU KORLAP
………………………… …………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
PPK ……………………………………
……………………………………….....
(Nama Jelas)
LAMPIRAN LAPORAN HASIL SURVEY / PENINJAUAN LAPANGAN
RUAS JALAN : Jalan …………………………..

NASIONAL
KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
Jarak Letak Bangunan

Panjang Lebar dari As Perkerasa Trotoar/ Bahu Luar
No KM Kiri / Keterangan
(M) (M) Jalan n Paving Jalan Bahu
(M) (M) (M) (M) Jalan (M) Kanan
1 KM ........ + ............. – KM ….+…
2 KM ........ + ............. – KM ….+…
3 KM ........ + ............. – KM ….+…
JUMLAH TOTAL
.........................., Tanggal .........................................................

PEMOHON KA TU ATAU KORLAP
…………………………… ……………………………
PPK ……………………………
………………………………….
(Nama Jelas)
REKAPITULASI HASIL SURVEY / PENINJAUAN LAPANGAN
Kabupaten :
Jarak Letak Bangunan

Panjang Lebar dari As Perkerasa Trotoar/ Bahu Luar
No RUAS Kanan/ Keterangan
(M) (M) Jalan n Paving Jalan Bahu
(M) (M) (M) Jalan (M) Kiri
(M)
1 Jalan ….…..KM ...... + ...... – KM …+ ….
2 Jalan ….…..KM ...... + ...... – KM …+ ….
3 Jalan ….…..KM ...... + ...... – KM …+ ….
JUMLAH TOTAL
……………………., Tanggal…………..………..…..………………
PEMOHON : KA TU ATAU KORLAP
…………………………… ……………………………
PPK ……………………….……
……………………………………
(Nama Jelas)
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA PEMBANGUNAN …………………………….……………………………………………………………………
(Kota) (Tanggal)
………………, …………………….
Pemohon Menyetujui
PT …………………………………. PPK ............................................
...................................................... ......................................................
(Jabatan) NIP. ..............................................
Mengetahui
KETUA TIM TEKNIS
Balai Besar PJN VII Semarang
......................................................
NIP. ..............................................
KA TU ATAU KORLAP
Lamp G. Berita acara rekomendasi teknis
BERITA ACARA EVALUASI (REKOMENDASI TIM TEKNIS)

Nomor : Bb7/TTP.2018…………….
A. Dasar Hukum
1. UU RI Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan;
2. UU RI Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan;
3. PP RI Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan;
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman
Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-Bagian Jalan;
5. Permen PU No. 19 tahun 2011, Tentang Persyaratan Teknis Jalan
6. Peraturan Menteri Keuangan No. 57/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara;
7. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
248/KPTS/M/2015 tentang Penetapan Ruas Jalan dalam Jaringan Jalan Primer
menurut Fungsinya sebagai Jalan Arteri (JAP) dan Jalan Kolektor-1 (JKP-1);
8. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No.
290/KPTS/M/2015 tentang Penetapan Ruas Jalan Menurut Statusnya sebagai
Jalan Nasional;
9. SE Menteri PUPR No. 01/SE/Db/2017, Tentang Prosedur Perijinan Pemanfaatan
Bagian-Bagian Jalan Nasional.
10. Surat Keputusan Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII Nomor
01.3/KPTS/Bb7/2017 tentang Tim Teknis Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-
bagian Jalan Nasional di Lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan nasional VII;
11. Surat Permohonan …………………….., Nomor : ……………. tanggal
……………. perihal ……………………………………………...
12. Risalah Rapat / Paparan Pemohon dengan Tim Teknis Pemanfaatan dan
Penggunaan Bagian-Bagian Jalan tanggal ………………………………..
13. Laporan Hasil Survey / Peninjauan Lapangan Ijin …………….. tanggal
…………… oleh PPK …………………………………..
B. Lokasi Pekerjaan
Lokasi pemanfaatan Ruang Milik Jalan untuk pembangunan
………………………………. oleh pemohon ……………………. berada pada
lokasi ruas Jalan ………………… KM …………., Kota ………….. Luas tanah
negara yang dimanfaatkan …….. m x ………. m = ………. m 2, dengan ukuran objek
bangunan Lebar ………… m x Tinggi …………. m.
Lokasi Rencana Pembangunan …………………………………
C. Survei Lapangan
Berdasarkan permohonan yang diajukan oleh ……………………….. dan
memperhatikan kelengkapan data administrasi dan teknis, maka telah dilakukan
peninjauan / survey lapangan pada tanggal …………… ke lokasi rencana pekerjaan

bersama-sama dengan pihak pemohon dan unsur-unsur terkait yakni Satker
…………………………… dan PPK ……………………….. Berdasarkan hasil
survey maka permohonan penempatan .................................................. dapat
direkomendasikan untuk dilaksanakan.
D. Ketenuan Umum
Pemanfaatan bagian jalan yang berada dalam Ruang Milik Jalan harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak mengganggu keamanan dan keselamatan pengguna jalan.
2. Tidak mengganggu pandangan bebas dan konsentrasi pengemudi.
3. Tidak mengganggu fungsi dan konstruksi jalan serta bangunan pelengkapnya.
4. Tidak mengganggu dan mengurangi fungsi rambu-rambu dan sarana pengatur lalu
lintas lainnya.
5. Sesuai dengan juklak dan kriteria teknis yang telah ditetapkan di lingkungan
BBPJN VII Semarang
6. Sesuai dengan peraturan-peraturan dari instansi terkait.
E. Pemanfaatan Bagian Jalan

1. Untuk pemanfaatan bagian jalan yang bersifat komersial serta menggunakan asset
negara, maka :
a. Pemanfaatan diberikan dengan sistem sewa.
b. Jangka waktu perizinan ditetapkan maksimal selama 5 (lima) tahun dan
selanjutnya dapat diperpanjang. Prosedur perpanjangan izin dilakukan melalui
permohonan perpanjangan oleh pihak pemilik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Setelah jangka waktu perizinan berakhir bangunan dan konstruksi jalan
dikembalikan seperti semula oleh pemegang izin atau oleh penyelenggara
jalan dengan biaya ditanggung oleh pemegang izin.
2. Untuk pemanfaatan bagian jalan yang bersifat non komersial serta menggunakan
asset negara, maka :
a. Pemanfaatan diberikan dengan pinjam pakai sebagai sarana/prasarana umum

atas dasar penataan ruang Instansi setempat.
b. Terkait dengan permohonan, Instansi menjalankan tupoksi dalam rangka
penataan ruang daerah sehingga tidak dikenakan sewa.
F. Ketentuan Pelaksanaan Pekerjaan dan Pemeliharaan

1. Koordinasi dan pengawasan selama pelaksanaan dan selesai pelaksanaan
pekerjaan:
a. Selama masa pelaksanaan pembangunan bangunan iklan tersebut, pihak
pemohon izin wajib berkoodinasi dengan wakil dari unsur Satker dan PPK
terkait serta pihak-pihak lain terkait kelancaran, keamanan dan keselamatan
kerja di lapangan;
b. Setelah selesai pekerjaan secara keseluruhan, pemohon diwajibkan untuk
membuat pernyataan pekerjaan selesai dari wakil dari unsur Satker dan PPK
terkait yang disampaikan kepada pemberi izin.
2. Pada saat pelaksanaan agar tetap mengutamakan kelancaran dan keselamatan
lalulintas umum, yakni supaya tetap memperhatikan dan melaksanakan K-3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja) juga Ketertiban.
3. Bila bekerja pada malam hari harus dengan persiapan yang optimal dengan
menyediakan peralatan-peralatan sinyalemen / rambu-rambu keselamatan /
keamanan lalu-lintas berupa Traffic Light, Police Lamp, Police Line dan
penerangan yang maksimal di area pekerjaan yang sedang berlangsung.
4. Pemohon izin wajib melaksanakan pengaturan lalu lintas selama pelaksanaan
pekerjaan di sepanjang lokasi pekerjaan dan bertanggung jawab atas kelancaran
lalu lintasnya.
a. Menyediakan papan informasi sementara berisi informasi pekerjaan dan
contact person.
b. Sediakan rambu-rambu pengarah lalu-lintas, papan-papan peringatan, pagar
pengaman dan barikade.
c. Mempersiapkan petugas pengatur lalu-lintas.
d. Pengaturan lalu-lintas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Menjaga keselamatan pekerja selama pelaksanaan pekerjaan.

6. Dalam hal diperlukan pengembalian kondisi akibat pelaksanaan pekerjaan,
pengembalian kondisi harus mengacu ke Spesifikasi Jalan Bina Marga.
7. Apabila pihak pemohon akan memulai pekerjaan, agar menyampaikan jadwal
pelaksanaan pekerjaan kepada PPK terkait, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum
pekerjaan dilaksanakan.
8. Lokasi bekas pelaksanaan pekerjaan harus dibersihkan dan bebas dari sampah/sisa
tumpukan material.
9. Tidak diperkenankan untuk membuat lubang galian pada posisi perkerasan
aspal/beton jalan.
10. Galian terbuka dipersyaratkan dengan dimensi: lebar maksimal: 0,50 m dan
kedalaman minimal: 1,50 m. Material timbunan dilaksanakan dengan pemadatan
lapis demi lapis dengan ketebalan pemadatan dilaksanakan setiap 20 cm
menggunakan alat pemadat mekanis.
11. Bekas galian material harus dimasukkan ke dalam karung dan dikumpulkan ditepi
luar bahu jalan agar tidak mengganggu pengguna jalan..
12. Penimbunan lubang galian harus dilaksanakan dalam jangka waktu 24 jam.
Apabila penimbunan belum dapat dilaksanakan dalam waktu 24 jam maka pihak
pemohon harus melakukan tindakan pengamanan terhadap galian tersebut dengan
menggunakan rambu dan garis/pita pembatas guna menjamin keamanan
pengguna jalan.
13. Permukaan tanah pada lintasan bangunan dan jaringan utilitas yang ditempatkan
di bawah tanah harus diberi tanda yang bersifat permanen.
14. Pihak pemohon harus menjamin kualitas/mutu hasil pekerjaan bangunan sesuai
dengan ketentuan spesifikasi bina marga.
15. Pembongkaran dan pengembalian kondisi trotoar jalan yang dibongkar harus ijin
dan berkoordinasi dengan Instansi Pemerintah Daerah terkait
16. Pemohon wajib melakukan monitoring dan pemeliharaan secara berkala pada
bangunan yang telah selesai dikerjakan. Pemeliharaan harus dilakukan dari
kemungkinan adanya korosi, retakan, ataupun cacat lain yang berpotensi
membahayakn pengguna jalan.
G. Pengawasan Pelaksanaan
1. Pengawasan pelaksanaan pekerjaan pembangunan dan jaringan utilitas akan
diawasi oleh PPK terkait
2. Setiap pekerjaan pengembalian kondisi yang telah selesai dikerjakan, agar
dibuakan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan yang ditandatangani Pemohon
dengan PPK terkait.
H. Pemindahan Fasilitas Jika Terjadi Pelebaran Jalan

Mengingat pesatnya laju pertumbuhan lalu lintas dan memperhatikan program
pengembangan jaringan jalan nasional dimungkinkan apabila dikemudian hari
nantinya ruas jalan tersebut diatas diperlukan peningkatan kapasitasnya. Dalam hal
terjadi peningkatan kapasitas jalan dan menyebabkan bangunan yang telah dibangun
oleh pemohon rusak, maka pemohon harus memperbaiki sendiri kerusakan tersebut
dan bersedia memindahkan tanpa mendapat kompensasi ganti rugi atau hal-hal
lainnya dari Ditjen ina Marga, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
I. Jangka Waktu Rekomendasi Teknis

Jangka waktu berlakunya Rekomendasi Teknis ini selama 6 (enam) bulan sejak
rekomendasi teknis ini ditandatangani.
J. Tanggung Jawab Konstruksi

Pemohon bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pelaksanaan pekerjaan
pembangunan bangunan dan jaringan utilitas pada ruas jalan yang tersebut di atas.
Jika terjadi hal yang menyebabkan kerugian harta dan atau benda dan atau nyawa
orang lain akibat pekerjaan tersebut, akan menjadi beban dan tanggungjawab
pemohon.
K. Jangka Waktu Pemeliharaan

Masa pemeliharaan hasil pengembalian kondisi selama 90 (sembilan puluh) hari

kalender dimulai sejak diterbitkannya Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Selesai
Demikian Rekomendasi Tim Teknis ini dibuat untuk menjadi dasar pada pelaksanaan
pekerjaan pembangunan …………………………
Semarang, …………………
TIM TEKNIS PERIJINAN
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota (Unsur BMN Satker PJN)
4 Angota (Unsur Satker P2JN)
5 Anggota (Unsur BMN, BBPJN VII)
Lamp H. Contoh KIB (Kartu Identitas Barang)

Lamp I. Surat pernyataan kasatker terkait aset ruas jalan

KOP Satuan Kerja
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 0

Nama : Nama Kuasa Pengguna Barang
NIP : NIP Kuasa Pengguna Barang
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Barang
Satuan Kerja ………………………………………………….
Berdasarkan :
- Peraturan Menteri Keuangan nomor : PMK 57/PMK.06/2016
- Surat Permohonan izin sewa tanah Pemohon (Instansi / Perusahaan / Nama Pemohon)
dengan nomor : …………………… tanggal …………………………….
- Laporan Hasil Survey / Peninjauan Lapangan tanggal …………………………. lokasi
ruas jalan …………………… KM. …………… seluas ..… x …. =…… m2 untuk
………………………….. (akses jalan keluar masuk / kabel fiber optic / pipa / iklan dll)
Dengan ini menyatakan bahwa …………(ASET)…………sesuai permohonan dari

………………………., (dapat / tidak dapat) disewakan dengan seiijin …………… dan
(tidak/tidak sedang) digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional VII Semarang cq. Satuan Kerja Pelaksanaan
…………………………….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan.
KOTA, TANGGAL
Kuasa Pengguna Anggaran/Barang

Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional
……………………………………………
..........................................
NIP. ……………………………………
Lamp J. Kelengkapan Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis pengajuan Ijin, Dispensasi, dan Rekomendasi
No Jenis Perijinan Dok Dok Dok Dok Dok Dok Dok Dok Dok Dok 9 Dok Dok Dok
1 2 3 3 4 5 6 7 8 10 11 12
1 Pembukaan median jalan V V V V V V V V V V
2 Penempatan media informasi dan V V V V V V V V V V V V
reklame
3 Pembukaan akses jalan masuk V V V V V V V V V V V
4 Penempatan kabel udara V V V V V V V V V V
5 Penempatan pipa bawah tanah V V V V V V V V V V
6 Penempatan kabel dan utilitas bawah V V V V V V V V V V
tanah
7 Pembangunan JPO (jembatan V V V V V V V V V V
penyeberangan orang)
8 Trotoar untuk akses jalan V V V V V V V V V V V
9 Dispensasi penggunaan jalan yang V V V V V V V V V V
memerlukan perlakuan khusus
(kendaraan over dimensi dan over beban)

10 Rekomendasi pemanfaatan ruwasja V V V V V V V V V V
(sempadan jalan)
Keterangan :
Dok 1 : Surat permohonan
Dok 2 : surat pernyataan
Dok 3 : surat kuasa (bila dikuasakan)
Dok 4 : fotokopi KTP
Dok 5 : dokumen SIUP (bila badan usaha)
Dok 6 : dokumen pendirian badan usaha (bila badan usaha)
Dok 7 : Gambar Lokasi
Dok 8 : Gambar posisi melintang jalan
Dok 9 : Gambar Detail Konstruksi
Dok 10 : Perhitungan struktur
Dok 11 : Surat IPR (Ijin Pendirian Reklame) dari Pemda
Dok 12: Dokumen andalalin sesuai objek dengan Batasan tertentu mengacu pada PM 75 tahun 2015 dan perubahannya
Lamp K. Contoh surat pengembalian berkas
Nomor : Bb7/TTP.2018/V/ Semarang, ………………… 2018

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu) Berkas.
Hal : Pengembalian Berkas Permohonan Izin Pembangunan / Penempatan
…………………. an. …………………….
Kepada Yth.
…………………………………………
di –
……………………..
Sehubungan dengan permohonan ………………. sesuai surat nomor: …………………

tanggal …………………. perihal Permohonan Izin Pembangunan / Penempatan
…………………. pada Ruang Milik Jalan di ruas jalan …………………….. dan setelah
dilakukan evaluasi persyaratan Administrasi dan persyaratan Teknis, maka
dengan ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pemohon telah melakukan survey pada tanggal 09 Agustus 2018 dan telah
dilakukan tahapan penyusunan Berita Acara Hasil Evaluasi (Rekomtek).
2. Pemohon belum melengkapi berkas penyusunan Berita Acara Hasil Evaluasi

(Rekomtek) Al. Pelaksanaan paparan serta Penandatanganan BA Rekomtek
terhadap Penempatan Utilitas Kabel Serat Optik dimaksud ke Tim Teknis
BBBPJN VII sebagai bahan evaluasi.
3. Terkait dengan hal tersebut di atas serta kadaluwarsanya surat permohonan

ijin dikarenakan tidak ada tindak lanjutnya, maka bersama ini disampaikan
pengembalian berkas permohonan izin tersebut, jika ijin masih dibutuhkan
disarankan kepada PT. Iforte Solusi Infotek untuk mengajukan kembali
(pembaharuan) berkas permohonan izin sesuai ketentuan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua Tim Teknis,
.............................................
NIP.......................................
Tembusan Yth. :
1. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII Semarang (Sebagai
laporan) ;
2. Kepala Satker terkait;
3. PPK terkait
Lamp L. Permohonan Persetujuan Nilai Sewa Izin
Nomor : UM.03.02-Bb7/ Semarang, Agustus 2017

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas.
Hal : Permohonan Persetujuan Nilai Sewa Izin Pembangunan/Penempatan
………………………. an. ………………………………….
Kepada Yth.
1. KPKNL …………………..
di –
Tempat
Sehubungan dengan telah diterbitkannya Persetujuan Prinsip Izin …………………

pada ruas jalan …………….. atas nama Pemohon ……………………, sesuai
Persetujuan Prinsip Nomor : …………… tanggal ………………..
Berkenaan hal tersebut bersama ini disampaikan usulan nilai sewa terhadap
Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan ………………………..
dimaksud dalam rangka Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan (Barang Milik Negara)
untuk mendapatkan persetujuan dari Pengelola Barang (KPKNL ……………) dalam
waktu yang tidak terlalu lama (Rangkuman Pemohon dan Usulan Perhitungan
nilai sewa terlampir).
Demikian disampaikan atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA BALAI BESAR

................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan Yth. :
1. Kepala Satuan Kerja terkait;
2. PPK terkait;
Lamp M. Surat Penyampaian persetujuan sewa BMN
Nomor : ……………………………… Semarang, …………….

Lampiran : 1 (satu) Eks.
Hal : Penyampaian Persetujuan Sewa BMN
untuk ……………. An. …………………………
Kepada Yth.
………………………………..
di -
………………………..
Sehubungan dengan Surat Permohonan Izin ………………….. Nomor :

…………….. tertanggal ……………….. An. ……………., bersama ini disampaikan
Surat Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang ……………. Nomor :
……………….., Tanggal ………….. perihal Persetujuan Sewa BMN Berupa Sebagian
Tanah pada Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional ……………….. dan Nomor :
………………….., Tanggal ………….. perihal Persetujuan Sewa BMN Berupa
Sebagian Tanah pada Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional ………………………..
(terlampir),
Sebagai tindak lanjut terhadap persetujuan nilai sewa dimaksud, dengan ini
disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pihak Penyewa (………………….) diwajibkan melakukan pembayaran nilai sewa
paling lambat 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya persetujuan nilai sewa sebesar Rp.
……………… (……………………………………..), yang disetorkan ke Kas
Umum Negara melalui Bendahara Penerima Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
VII dengan menyatakan berita transfer : (Nama Perusahaan/Perorangan, Peruntukan,
Lokasi), serta menyerahkan Jaminan Konstruksi senilai Rp. ………………………
dan Jaminan Kerugian Pihak Ketiga senilai Rp. ………………….. berupa Jaminan
Bank Garansi atau Jaminan Perusahaan Asuransi.
2. Pihak Penyewa agar segera menyusun Penyewaan Barang Milik Negara yang
dituangkan dalam perjanjian sewa-menyewa yang memuat hak dan kewajiban para
pihak dan ditanda tangani oleh Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang dan pihak
penyewa setelah seluruh pembayaran uang sewa disetorkan ke rekening Kas Umum
Negara dan bukti setoran dilampirkan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian sewa-menyewa.
Demikian disampaikan, atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.
KEPALA BALAI BESAR

................................................
NIP. …………………………………..
Tembusan Yth :
1. KPA Satker PJN terkait ;
2. Pertinggal
Lamp N. Surat perjajian sewa menyewa tanah asset negara
PERJANJIAN SEWA MENYEWA TANAH

ANTARA
DENGAN
……………………………………
Nomor : TN 08.05-Bb7/…………...
Pada hari ini ………….. tanggal ……………… bulan Mei tahun dua ribu delapan
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………...
Jabatan : Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII
Alamat : Jalan Murbei Barat I – Sumurboto Semarang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum
berdasarkan keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : …………………….,
Tanggal ………………., yang selanjutnya dalam Perjanjian Sewa Menyewa ini
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : …………………………….
Jabatan : ……………………………….
Alamat : ………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………………., yang selanjutnya
dalam Perjanjian Sewa Menyewa ini disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Keuangan RI. Nomor : 78/PMK.06/2014 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemanfaatan Barang Milik Negara.
2. Peraturan Menteri Keuangan RI. Nomor : 57/PMK.06/2016 Tentang Tata Cara

Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara.
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman
Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian Jalan.
4. Surat Permohonan Izin Pembangunan Jalan Keluar Masuk Nomor : -- tertanggal 14
Agustus 2017 dari Sdri. Valentina.
Dengan ini Kedua Belah Pihak menyatakan telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam
suatu perjanjian sewa menyewa tanah dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.
Pasal 1
Lokasi dan Luas Tanah
1. Pihak PERTAMA menyewakan sebidang tanah kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menyatakan menyewa dari PIHAK PERTAMA sebidang tanah milik
Kementerian Pekerjaan Umum untuk Pembangunan/Penempatan Bangunan
…………………, yang terletak di Ruang Milik Jalan Nasional pada :………………
2. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa tanah sebagaimana dimaksud

pada ayat 1 adalah tanah Negara yang secara sah dimiliki dan / atau dikuasai oleh
PIHAK PERTAMA dan penyewaan tanah tersebut oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA telah dilakukan sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku
sehubungan dengan tata cara pelaksanaan sewa Barang Milik Negara.
Pasal 2
Jangka Waktu
1. Jangka waktu perjanjian sewa menyewa tanah tersebut Pasal 1 ayat 1 selama 5
(Lima) Tahun TMT. Mei 2018 s/d. Mei 2022.
2. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali kepada PIHAK PERTAMA tanah
tersebut dalam pasal 1 perjanjian ini, apabila diperlukan kepentingan dinas PIHAK
PERTAMA setelah PIHAK PERTAMA memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA dalam tenggang waktu 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. Dalam hal PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk mengembalikan tanah
yang disewa berdasarkan perjanjian ini sebagaimana diatur dalam ketentuan Ayat 2
di atas, maka PIHAK KEDUA bersedia membongkar, memindahkan, menanggung
biaya dan mengembalikan jalan seperti semula tanpa memperoleh Kompensasi
apapun dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Perpanjangan Sewa
1. Perpanjangan jangka waktu berlakunya perjanjian sewa menyewa hanya dapat
diberikan berdasarkan persetujuan PIHAK PERTAMA, dengan tarif sewa
disesuaikan dan dibayar kembali berdasarkan perhitungan yang disepakati bersama,
sesuai ketentuan berlaku.
2. Permohonan perpanjangan jangka waktu perjanjian sewa menyewa harus sudah
disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian sewa menyewa tersebut.
Pasal 4
Perjanjian Berakhir
1. Berakhirnya jangka waktu perijinan dan tidak diperpanjang lagi.
2. Penyelenggara jalan ( PIHAK PERTAMA ) membutuhkan lahan.
Pasal 5
Biaya Sewa
1. Besarnya biaya sewa tanah tersebut pasal 1 adalah Rp. ……………..
(……………….. Rupiah) selama jangka waktu tersebut dalam pasal 2 ayat 1.
2. Pembayaran sewa sebagaimana disebut dalam Ayat 1 dilakukan di muka oleh
PIHAK KEDUA secara keseluruhan paling lambat pada tanggal penandatanganan
kontrak dan disetor langsung oleh PIHAK KEDUA ke Rekening Kas Negara.
Pasal 6
Pengawasan
PIHAK PERTAMA menunjuk : Pejabat Pembuat Komitmen …………….untuk melakukan
pengawasan atas pelaksanaan perjanjian ini dan melaporkan perkembangan
pelaksanaan perjanjian kepada PIHAK PERTAMA setiap akhir tahun.
Pasal 7
Penutup
1. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua) rangkap diantaranya di
bubuhi materai yang cukup dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
2. Perjanjian sewa menyewa ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Kedua
Belah Pihak.
PIHAK PERTAMA :
KEPALA BALAI BESAR
PIHAK KEDUA : PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
VALENTINA .......................................................
NIP. …………………….
Lamp O. Lembar monitoring proses perijinan
LEMBAR MONITORING PEMROSESAN PEMBERIAN IZIN, DISPENSASI DAN REKOMENDASI

PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII SEMARANG
No Kode
Tanggal penetapan sewa

Tgl pengajuan ke KPKNL
Tanggal pengembalian
Tgl Surat Persetujuan
Tgl surat persetujuan

Tgl Berita acara Hasil
Tgl Surat Usulan ke

Tgl Risalah Rapat /
Tgl Rekomtek / BA
Tgl Surat Diterima
Tanggal Izin dan

Tgl Surat Survey
prinsip sesditjen
Nama Pemohon
perjanjian sewa
Tgl Nota Dinas
Prinsip Kabalai
Keterangan
Tgl Surat
Sesditjen
No Surat
Paparan
Evaluasi
Survey
berkas
KPKNL
1 Lih 5.12
2
3
Status monitoring :
1. Final (warna hijau), mengindikasikan :
a. Proses perijinan sudah sampai surat ijin prinsip dan surat ijin pelaksanaan karena diajukan oleh instansi pemerintah dalam ra ngka menjalankan tupoksi
b. Proses perijinan sudah dampai surat ijin prinsip dan surat ijin pelaksanaan dengan tanpa membayar PNBP karena tidak menggunak an tanah negara
c. Proses perinjinan sudah selesai sampai surat ijin pelaksanaan dengan membayar PNBP karena mengg unakan tanah negara
2. Final (warna merah), mengindikasikan :

a. Berkas perijinan dikembalikan karena proses melewati batas waktu sesuai SOP yaitu >17 hari sehingga pengajuan ijin harus dipe rbaharui
b. Dikembalikan karena berkas tidak lengkap dan tidak jelas
3. Proses (warna kuning)
a. Masih proses di BBPJN VII (surat iin prinsip)
b. Masih proses di Es 1 Kementerian PUPR (surat ijin penggunaan lahan negara)
c. Masih Proses di KPKNL (persetujuan nilai PNBP)
Lamp P. Format Stiker atau tanda inspeksi pengendalian pemanfaatan bagian-bagian jalan
Objek Ini Sudah Mendapat Persetujuan

Izin Sesuai Permen PU Nomor
20/PRT/M/2010
Masa Berlaku
…….… s/d …………
Objek Ini Dalam Peninjauan Ulang izin

sesuai Permen PU Nomor
20/PRT/M/2010
Masa Berlaku (30 hari)

…….… s/d …………
Objek Ini Melanggar Permen PU Nomor

20/PRT/M/2010 Dan Akan Dilakukan
Penertiban Segera

Juklak Pemberian Ijin Rekomendasi Dan Dispensasi - 090119

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak Pemberian Ijin Rekomendasi Dan Dispensasi - 090119

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN

PEMBERIAN IZIN, REKOMENDASI, DAN DISPENSASI

URAIAN NAMA & JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL

Kabid Preservasi & Peralatan

DIPERIKSA Kabag Tata Usaha

PETUNJUK PELAKSANAAN DAN KRITERIA TEKNIS

TANGGAL 9 Januari 2019

TANGGAL CATATAN PERUBAHAN KETERANGAN

01 November 2018 Petunjuk pelaksanaan diterbitkan

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN DAN NOTASI

BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII

No. Distribusi Unit Penerima Dokumen Notasi

011. 1 Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII

011.1.1 Kepala Bagian Tata Usaha BBPJN VII

011.1.2 Kepala Bidang Perencanaan dan Pemantauan BBPJN VII

011.1.3 Kepala Bidang Pembangunan dan Pengujian BBPJN VII

011.1.4 Kepala Bidang Preservasi dan Peralatan BBPJN VII

011.2.3 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Metropolitan Semarang

Ka. Satker Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional Prov. Jawa

011.2.5 Ka. SKPD - TP Dinas PU Bina Marga Prov. Jawa Tengah

011.3.1 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wil. Prov. DIY

011.3.3 Ka. SKPD - TP Dinas PUP dan ESDM Prov. DIY

011.4.1 Ka. Satker Pelaksanaan Jalan Bebas Hambatan Solo - Kertosono

011.4.2 Unit Pelaksana Peralatan Karangjati

011.4.3 Unit Pelaksana Peralatan D.I. Yogyakarta

011.4.4 Unit Pelaksana Peralatan Buntu

011.4.5 Unit Pelaksana Peralatan Pekalongan

4. Definisi dan Pengertian

Bangun-bangunan adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu

5.6 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian konstruksi jalan

No Jenis Permohonan Kode

XX = urutan penomoran mulai dari 01 – 99 dalam 1 tahun

6. Bagan Alir dan Tata Cara

Pembuatan nota dinas a. Risalah rapat

Penerbitan surat izin Surat izin prinsip dari

6.2 Rincian Prosedur

menyertakan kelengkapan data yang diperlukan.

perbaikan yang diperlukan selama pelaksanaan konstruksi.

7. Bukti Kerja / Rekaman

8.2 Dokumen administrasi permohonan pengajuan izin pemanfaatan bagian-bagian jalan

Lamp A.1. Surat permohonan pengajuan izin

Nomor : ............, ……….........……………………….

Perihal : Permohonan Izin ………………………………………………………………………

dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan / penempatan………………………**)

3. Surat Izin Usaha (SIUP)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

Lamp A.2. Surat pernyataan permohonan ijin

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Lamp A.3. Surat Persetujuan Prinsip Izin

Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan surat Nomor ............. Tanggal

KEPALA BALAI BESAR

*) Lingkari sesuai dengan jenis persetujuan prinsip.

Lamp A.4. Surat Persetujuan Ijin Final

Berdasarkan surat kami Nomor : ………….. tanggal ……………perihal Persetujuan

Kepada pemohon harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

2. Bersedia membongkar, memindahkan, menanggung biaya dan mengembalikan jalan

Penerima izin, Pemberi izin,

*) Lingkari sesuai Izin yang diberikan.

Lamp B.1. Surat permohonan pengajuan dispensasi

Perihal : Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan Perlakuan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini mengajukan permohonan dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan