FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK
IBU HAMIL ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA 0 - 23
TIDAK 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN
KESEHATAN AKTA KELAHIRAN
MINUM KESEHATAN

a
4 77 0 0 0

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3
PEMERIKSA PEMBERIAN PENIMBANGAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA IMUNISASI PANJANG / TAHUN
AN IBU PIL FE BERAT BADAN RUTIN TAHUN
AN NIFAS TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA

PUSKESMAS/P
Kecamatan Desa POSKESDES POSYANDU
USTU
RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK DOKTER PRAKTEK PAUD TK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN :

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Status Persalinan
No Register Hari Perkiraan Lahir
No Nama Ibu Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kepemilikan Akses
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Kepemilikan
(KEK/RESTI)

Kesehatan
Kehamilan

(Kelas IH)

Air Bersih

Jaminan
Jamban
(Bulan)

Pil Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 ERIANTI N 8/28/2019 7 Bln
2 MAWARNA R 8/7/2019 8 Bln
3 BETI N 9/9/2019 6 Bln
4 MAWAN N 9/13/2019 6 Bln
5 EMI N 10/25/2019 5 Bln
6 MIRNA R 8/6/2019 7 Bln
7 AMNA N 7/13/2019 8 Bln
8 TIKA N 9/10/2019 7 Bln
9 FAUZIAH N 9/19/2019 7 Bln
10 WIRNA N 10/18/2019 5 Bln
11 EMA N 9/29/2019 6 Bln
12 NIRMA N 7/8/2019 8 Bln
13 RASMI K 11/7/2019 4 Bln
14 RIMA SAFITRI N 11/17/2019 4 Bln
15 INDAH LESTARI N 9/11/2019 6 Bln
16 MARIA N 10/22/2019 5 Bln
17 RASIDAH N 7/29/2019 8 Bln
18 EVIDAYANTI N 10/4/2019 6 Bln
19 NURJETI N 12/9/2019 3 Bln
20 LAMIA
21 MUSTIKA R 11/20/2019 4 Bln
22 MARDIANA
23 PIRAWATI N 12/8/2019 3 Bln
24 RIMA N 12/18/2019 3 Bln
25 PARNIDASARI N 10/11/2019 5 Bln
26 RAFITA N 3/5/2019 1 Bln
27 SAEDAH N 3/3/2019 1 Bln
28 SUMI N 2/14/2019 2 Bln
29 NOVITA N 12/29/2019 3 Bln
30 TEHAT N 12/27/2019 3 Bln
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN :
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan
Status Kehamilan Hari Perkiraan Lahir

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
No No Register (KIA) Nama Ibu

Kunjungan

Kesehatan
Kehamilan
Melahirkan

(Kelas IH)

Akses Air

Jaminan
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Dapat &

Jamban
Tanggal

Rumah
(Bulan)

Bersih
Nifas
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 0 ERIANTI N
2 0 MAWARNA R
3 0 BETI N
4 0 MAWAN N
5 0 EMI N
6 0 MIRNA R
7 0 AMNA N
8 0 TIKA N
9 0 FAUZIAH N
10 0 WIRNA N
11 0 EMA N
12 0 NIRMA N
13 0 RASMI K
14 0 RIMA SAFITRI N
15 0 INDAH LESTARI N
16 0 MARIA N
17 0 RASIDAH N
18 0 EVIDAYANTI N
19 0 NURJETI N
20 0 LAMIA 0
21 0 MUSTIKA R
22 0 MARDIANA 0
23 0 PIRAWATI N
24 0 RIMA N
25 0 PARNIDASARI N
26 0 RAFITA N
27 0 SAEDAH N
28 0 SUMI N
29 0 NOVITA N
30 0 TEHAT N
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
BULAN :
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan
Status Kehamilan Hari Perkiraan Lahir

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
No No Register (KIA) Nama Ibu

Kunjungan

Kesehatan
Kehamilan
Melahirkan

(Kelas IH)

Akses Air

Jaminan
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Dapat &

Jamban
Tanggal

Rumah
(Bulan)

Bersih
Nifas
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 0 ERIANTI N 8/28/2019 7 Bln √ √ √ X √ √ √
2 0 MAWARNA R 8/7/2019 8 Bln √ √ √ X √ √ √
3 0 BETI N 9/9/2019 6 Bln √ √ √ X √ √ √
4 0 MAWAN N 9/13/2019 6 Bln √ √ √ X √ √ X
5 0 EMI N 10/25/2019 5 Bln √ √ √ X √ √ X
6 0 MIRNA R 8/6/2019 7 Bln √ √ √ X √ √ √
7 0 AMNA N 7/13/2019 8 Bln √ √ √ X √ √ √
8 0 TIKA N 9/10/2019 7 Bln √ √ √ X √ √ √
9 0 FAUZIAH N 9/19/2019 7 Bln √ √ √ X √ √ X
10 0 WIRNA N 10/18/2019 5 Bln √ √ √ X √ √ X
11 0 EMA N 9/29/2019 6 Bln √ √ √ X √ √ √
12 0 NIRMA N 7/8/2019 8 Bln √ √ √ X √ √ √
13 0 RASMI K 11/7/2019 4 Bln √ √ √ X √ √ X
14 0 RIMA SAFITRI N 11/17/2019 4 Bln √ √ √ X √ √ √
15 0 INDAH LESTARI N 9/11/2019 6 Bln √ √ √ X √ √ √
16 0 MARIA N 10/22/2019 5 Bln √ √ √ X √ √ X
17 0 RASIDAH N 7/29/2019 8 Bln √ √ √ X √ √ √
18 0 EVIDAYANTI N 10/4/2019 6 Bln √ √ √ X √ √ √
19 0 NURJETI N 12/9/2019 3 Bln √ √ √ X √ √ X
20 0 LAMIA 6/12/2019 X √ X √ √ √ √
21 0 MUSTIKA R 11/20/2019 4 Bln √ √ √ X √ √ X
22 0 MARDIANA 6/17/2019 X √ √ √ √ √ X
23 0 PIRAWATI N 12/8/2019 3 Bln √ √ √ X √ √ √
24 0 RIMA N 12/18/2019 3 Bln √ √ √ X √ √ √
25 0 PARNIDASARI N 10/11/2019 5 Bln √ √ √ X √ √ √
26 0 RAFITA N 3/5/2019 1 Bln √ X √ X √ √ X
27 0 SAEDAH N 3/3/2019 1 Bln √ X X X √ √ √
28 0 SUMI N 2/14/2019 2 Bln √ X X X √ √ √
29 0 NOVITA N 12/29/2019 3 Bln √ √ √ X √ √ √
30 0 TEHAT N 12/27/2019 3 Bln √ √ √ X √ √ X
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ……… Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Jumlah Diterima
No

Konseling Gizi
Kehmilan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan

Seharusnya
Kunjungan

Kesehatan
Kehamilan
No Register Nama Ibu

(Kelas IH)
Usia Tanggal

Lengkap
Jaminan
Dapat &

Jamban
(KEK/RISTI

Jumlah
Rumah
Nifas
(KIA) Kehamilan Melahirkan %
)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 ERIANTI N 7 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
2 MAWARNA R 8 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
3 BETI N 6 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
4 MAWAN N 6 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
5 EMI N 5 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
6 MIRNA R 7 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
7 AMNA N 8 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
8 TIKA N 7 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
9 FAUZIAH N 7 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
10 WIRNA N 5 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
11 EMA N 6 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
12 NIRMA N 8 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
13 RASMI K 4 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
14 RIMA SAFITRI N 4 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
15 INDAH LESTARI N 6 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
16 MARIA N 5 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
17 RASIDAH N 8 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
18 EVIDAYANTI N 6 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
19 NURJETI N 3 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
20 LAMIA 6/12/2019 TS TS Y TS Y Y Y Y 5 5 100%
21 MUSTIKA R 4 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
22 MARDIANA 0 0 6/17/2019 TS TS Y TS Y Y Y T 4 5 80%
23 PIRAWATI N 3 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
24 RIMA N 3 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
25 PARNIDASARI N 5 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
26 RAFITA N 1 Bln Y Y TS T T Y Y T 4 7 57%
27 SAEDAH N 1 Bln Y Y TS T T Y Y Y 5 7 71%
28 SUMI N 2 Bln Y Y TS T T Y Y Y 5 7 71%
29 NOVITA N 3 Bln Y Y TS Y T Y Y Y 6 7 86%
30 TEHAT N 3 Bln Y Y TS Y T Y Y T 5 7 71%
0 24 3 1
Jumlah Diterima 28 28 2 25 2 30 30 19
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 28 28 2 28 30 30 30 30 1 28 4%
% 100% 100% 100% 89% 7% 100% 100% 63%
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN :
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

No Jenis Tanggal Lahir

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Anak

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Register Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bur

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S Umur Hasil

Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
tunting) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 SYAKIRA P 7/1/2017 23 Bln H
2 ARIANA P 7/12/2017 GK 23 Bln K
3 WIRA TRI A L 7/18/2017 S 23 Bln
4 HARDIKA L 8/17/2017 GB 22 Bln
5 FUZI KUNESYA P 8/7/2017 22 Bln
6 571217 ZAFIRA ARSYA P 10/5/2017 20 Bln
7 AZAHRA P 10/14/2017 20 Bln
8 600418 SELFIANA P 12/19/2017 18 Bln
9 590318 MIKALYA R P 1/20/2017 17 Bln
10 DANDI ARDIAN L 2/20/2018 16 Bln
11 ASYIFA P 3/12/2018 15 Bln
12 IBNU HAFIZ L 3/19/2018 15 Bln
13 WARTINA P 3/6/2018 15 Bln
14 660618 NUR AQILA P 4/18/2018 14 Bln
15 M FIQRI L 4/7/2018 14 Bln
16 GHAIDA FATTANA P 2/1/2018 16 Bln
17 DEBI L 5/3/2018 13 Bln
18 ARKHA L 3/20/2018 15 Bln
19 EZAR SYAQIF L 7/4/2018 11 Bln
20 NURAZIZAH P 9/6/2018 9 Bln
21 RESTI P 9/29/2017 21 Bln
22 ANUGERAH K P 10/6/2018 8 Bln
23 GWIN HAYFA S P 9/20/2018 9 Bln
24 ANDARA SOFI P 10/8/2018 8 Bln
25 FARREL ARDIANSYAH L 11/8/2018 7 Bln
26 750518 ELISA P 3/8/2018 15 Bln
27 HAZIQ L 12/31/2018 6 Bln
28 RAKI L 12/30/2018 6 Bln
29 RAKA L 12/30/2018 6 Bln
30 M AL-FATIH L 2/19/2019 4 Bln
31 70519 NUR IZZATI P 2/28/2019 4 Bln
32 RAYYAN SYAZWAN L 3/19/2019 3 Bln
33 FAIHS L 3/22/2019 3 Bln
34 FATIAN AL FARIZI L 4/9/2019 2 Bln
35 PUTRI ALYA S P 4/5/2019 2 Bln
36 FIRZA AL FARISI L 5/7/2019 1 Bln
37 SUCI RAMADANI P 5/16/2019 1 Bln
38 AZRI ALFARIZAY L 9/9/2018 10 Bln
39 RAFIADL L 8/18/2017 22 Bln
40 DERMAWAN K L 11/20/2019 19 Bln
41 KHOIRUNISA P 9/2/2018 9 Bln
42 AMELIA ADHA P 8/22/2018 10 Bln
43 AZKIA P 7/18/2017 23 Bln
44 RAIHAN L 6/24/2018 12 Bln
45 AKIFA NAILA P 9/16/2018 9 Bln
46 AHMAD SYAFFID L 5/16/2018 13 Bln
47 JIHAN ARKANILHAQ P 11/21/2018 7 Bln
48 AZIRA P 2/1/2019 4 Bln
49 HAZIQ RAKRI L 2/15/2019 4 Bln
50 NAFISYA ETHA P 2/20/2019 4 Bln
51 REZKI L 2/26/2019 4 Bln
52 NURMAIRA P 3/19/2019 3 Bln
53 NADZIRUL AMIN L 4/25/2019 2 Bln
54 AHMAD ALI L 7/23/2017 23 Bln
55 QIANDRA P 2/27/2019 4 Bln
56 M ADZRIEL L 4/20/2019 2 Bln
57 AISYA PUTRI A P 8/30/2018 10 Bln
58 BAYU L 7/6/2017 23 Bln
59 RUHAYATI P 9/1/2017 21 Bln
60 SAKILA P 7/17/2017 23 Bln
61 IKBAL L 7/15/2017 23 Bln
62 HAKIM L 10/19/2017 20 Bln
63 ZAKI L 8/23/2017 22 Bln
64 ASYIFA P 2/27/2018 16 Bln
65 IFRA MIKAYLA P 3/26/2018 15 Bln
66 NURANISA P 3/27/2018 15 Bln
67 BIMA ABILANG L 4/25/2018 14 Bln
68 DAFFA MUWAFFAQ L 9/7/2018 9 Bln
69 KEYSA P 12/6/2018 6 Bln
70 FERIADI L 12/1/2018 6 Bln
71 RANTI P 12/15/2018 6 Bln
72 ALPIA P 1/9/2019 5 Bln
73 AINUN P 1/19/2019 5 Bln
74 LUKY L 1/4/2019 5 Bln
75 AL HAFIZ L 4/27/2019 14 Bln
76 QIA SAHLA P 5/9/2019 1 Bln
77 KIRANA NURANISA P 7/15/2018 11 Bln
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kepemilikan Akses
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Jenis Status Gizi Anak

Imunisasi Dasar
No Register Tanggal Lahir Anak

Jamban Sehat

Pengasuhan
Kepemilikan
No Nama Anak Kelamin (Normal/Buruk/Ku

Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

(PAUD)
Badan

Badan
(L/P) rang/Stunting) Umur
Hasil (M/K/H)
(Bulan)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 0 SYAKIRA P 7/1/2017 23 Bln H
2 0 ARIANA P 7/12/2017 GK 23 Bln K
3 0 WIRA TRI A L 7/18/2017 S 23 Bln M
4 0 HARDIKA L 8/17/2017 GB 22 Bln K
5 0 FUZI KUNESYA P 8/7/2017 GB 22 Bln K
6 571217 ZAFIRA ARSYA P 10/5/2017 GB 20 Bln K
7 0 AZAHRA P 10/14/2017 GB 20 Bln K
8 600418 SELFIANA P 12/19/2017 GB 18 Bln K
9 590318 MIKALYA R P 1/20/2017 GB 17 Bln K
10 0 DANDI ARDIAN L 2/20/2018 GB 16 Bln K
11 0 ASYIFA P 3/12/2018 GB 15 Bln K
12 0 IBNU HAFIZ L 3/19/2018 GB 15 Bln K
13 0 WARTINA P 3/6/2018 15 Bln
14 660618 NUR AQILA P 4/18/2018 14 Bln
15 0 M FIQRI L 4/7/2018 14 Bln
16 0 GHAIDA FATTANA P 2/1/2018 16 Bln
17 0 DEBI L 5/3/2018 13 Bln
18 0 ARKHA L 3/20/2018 15 Bln
19 0 EZAR SYAQIF L 7/4/2018 11 Bln
20 0 NURAZIZAH P 9/6/2018 9 Bln
21 0 RESTI P 9/29/2017 21 Bln
22 0 ANUGERAH K P 10/6/2018 8 Bln
23 0 GWIN HAYFA S P 9/20/2018 9 Bln
24 0 ANDARA SOFI P 10/8/2018 8 Bln
25 0 FARREL ARDIANSYA L 11/8/2018 7 Bln
26 750518 ELISA P 3/8/2018 15 Bln
27 0 HAZIQ L 12/31/2018 6 Bln
28 0 RAKI L 12/30/2018 6 Bln
29 0 RAKA L 12/30/2018 6 Bln
30 0 M AL-FATIH L 2/19/2019 4 Bln
31 70519 NUR IZZATI P 2/28/2019 4 Bln
32 0 RAYYAN SYAZWAN L 3/19/2019 3 Bln
33 0 FAIHS L 3/22/2019 3 Bln
34 0 FATIAN AL FARIZI L 4/9/2019 2 Bln
35 0 PUTRI ALYA S P 4/5/2019 2 Bln
36 0 FIRZA AL FARISI L 5/7/2019 1 Bln
37 0 SUCI RAMADANI P 5/16/2019 1 Bln
38 0 AZRI ALFARIZAY L 9/9/2018 10 Bln
39 0 RAFIADL L 8/18/2017 22 Bln
40 0 DERMAWAN K L 11/20/2019 19 Bln
41 0 KHOIRUNISA P 9/2/2018 9 Bln
42 0 AMELIA ADHA P 8/22/2018 10 Bln
43 0 AZKIA P 7/18/2017 23 Bln
44 0 RAIHAN L 6/24/2018 12 Bln
45 0 AKIFA NAILA P 9/16/2018 9 Bln
46 0 AHMAD SYAFFID L 5/16/2018 13 Bln
47 0 JIHAN ARKANILHAQ P 11/21/2018 7 Bln
48 0 AZIRA P 2/1/2019 4 Bln
49 0 HAZIQ RAKRI L 2/15/2019 4 Bln
50 0 NAFISYA ETHA P 2/20/2019 4 Bln
51 0 REZKI L 2/26/2019 4 Bln
52 0 NURMAIRA P 3/19/2019 3 Bln
53 0 NADZIRUL AMIN L 4/25/2019 2 Bln
54 0 AHMAD ALI L 7/23/2017 23 Bln
55 0 QIANDRA P 2/27/2019 4 Bln
56 0 M ADZRIEL L 4/20/2019 2 Bln
57 0 AISYA PUTRI A P 8/30/2018 10 Bln
58 0 BAYU L 7/6/2017 23 Bln
59 0 RUHAYATI P 9/1/2017 21 Bln
60 0 SAKILA P 7/17/2017 23 Bln
61 0 IKBAL L 7/15/2017 23 Bln
62 0 HAKIM L 10/19/2017 20 Bln
63 0 ZAKI L 8/23/2017 22 Bln
64 0 ASYIFA P 2/27/2018 16 Bln
65 0 IFRA MIKAYLA P 3/26/2018 15 Bln
66 0 NURANISA P 3/27/2018 15 Bln
67 0 BIMA ABILANG L 4/25/2018 14 Bln
68 0 DAFFA MUWAFFAQ L 9/7/2018 9 Bln
69 0 KEYSA P 12/6/2018 6 Bln
70 0 FERIADI L 12/1/2018 6 Bln
71 0 RANTI P 12/15/2018 6 Bln
72 0 ALPIA P 1/9/2019 5 Bln
73 0 AINUN P 1/19/2019 5 Bln
74 0 LUKY L 1/4/2019 5 Bln
75 0 AL HAFIZ L 4/27/2019 14 Bln
76 0 QIA SAHLA P 5/9/2019 1 Bln
77 0 KIRANA NURANISA P 7/15/2018 11 Bln
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Jenis Status Gizi Anak

Imunisasi Dasar
No Register Tanggal Lahir Anak

Jamban Sehat
Kepemilikan
No Nama Anak Kelamin (Normal/Buruk/Ku

Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
(L/P) rang/Stunting) Umur
Hasil (M/K/H)
(Bulan)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p
1 0 SYAKIRA P 7/1/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
2 0 ARIANA P 7/12/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
3 0 WIRA TRI A L 7/18/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
4 0 HARDIKA L 8/17/2017 22 Bln √ √ X X X X √ √ X X
5 0 FUZI KUNESYA P 8/7/2017 22 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
6 571217 ZAFIRA ARSYA P 10/5/2017 20 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
7 0 AZAHRA P 10/14/2017 20 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
8 600418 SELFIANA P 12/19/2017 18 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
9 590318 MIKALYA R P 1/20/2017 17 Bln √ X X X X X √ √ √ X
10 0 DANDI ARDIAN L 2/20/2018 16 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
11 0 ASYIFA P 3/12/2018 15 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
12 0 IBNU HAFIZ L 3/19/2018 15 Bln √ √ X X X X √ √ X X
13 0 WARTINA P 3/6/2018 15 Bln √ X X X X X √ √ X X
14 660618 NUR AQILA P 4/18/2018 14 Bln √ X X X X X √ √ √ √
15 0 M FIQRI L 4/7/2018 14 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
16 0 GHAIDA FATTANA P 2/1/2018 16 Bln X X X X X X √ √ √ √
17 0 DEBI L 5/3/2018 13 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
18 0 ARKHA L 3/20/2018 15 Bln √ √ X X X X √ √ X X
19 0 EZAR SYAQIF L 7/4/2018 11 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
20 0 NURAZIZAH P 9/6/2018 9 Bln X X X X X X √ √ √ X
21 0 RESTI P 9/29/2017 21 Bln √ X X X X X √ √ X X
22 0 ANUGERAH K P 10/6/2018 8 Bln X X X X X X √ √ √ X
23 0 GWIN HAYFA S P 9/20/2018 9 Bln X X X X X √ √ √ X
24 0 ANDARA SOFI P 10/8/2018 8 Bln X √ X X X X √ √ √ √
25 0 FARREL ARDIANSYA L 11/8/2018 7 Bln X √ X X X X √ √ √ √
26 750518 ELISA P 3/8/2018 15 Bln √ √ X X X X √ √ X X
27 0 HAZIQ L 12/31/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ √ X
28 0 RAKI L 12/30/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ X X
29 0 RAKA L 12/30/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ X X
30 0 M AL-FATIH L 2/19/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ √ X
31 70519 NUR IZZATI P 2/28/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ √ X
32 0 RAYYAN SYAZWAN L 3/19/2019 3 Bln X √ X X X X √ √ X X
33 0 FAIHS L 3/22/2019 3 Bln X √ X X X X √ √ X X
34 0 FATIAN AL FARIZI L 4/9/2019 2 Bln X √ X X X X √ √ X X
35 0 PUTRI ALYA S P 4/5/2019 2 Bln X √ X X X X √ √ X X
36 0 FIRZA AL FARISI L 5/7/2019 1 Bln X √ X X X X √ √ X X
37 0 SUCI RAMADANI P 5/16/2019 1 Bln X X X X X X √ √ X X
38 0 AZRI ALFARIZAY L 9/9/2018 10 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
39 0 RAFIADL L 8/18/2017 22 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
40 0 DERMAWAN K L 11/20/2019 19 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
41 0 KHOIRUNISA P 9/2/2018 9 Bln X √ X X X X √ √ √ X
42 0 AMELIA ADHA P 8/22/2018 10 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
43 0 AZKIA P 7/18/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
44 0 RAIHAN L 6/24/2018 12 Bln √ √ X X X X √ √ X X
45 0 AKIFA NAILA P 9/16/2018 9 Bln X √ X X X X √ √ √ √
46 0 AHMAD SYAFFID L 5/16/2018 13 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
47 0 JIHAN ARKANILHAQ P 11/21/2018 7 Bln X √ X X X X √ √ √ X
48 0 AZIRA P 2/1/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ √ X
49 0 HAZIQ RAKRI L 2/15/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ √ X
50 0 NAFISYA ETHA P 2/20/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ X X
51 0 REZKI L 2/26/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ √ X
52 0 NURMAIRA P 3/19/2019 3 Bln X √ X X X X √ √ X X
53 0 NADZIRUL AMIN L 4/25/2019 2 Bln X √ X X X X √ √ X X
54 0 AHMAD ALI L 7/23/2017 23 Bln √ X X X X X √ √ √ X
55 0 QIANDRA P 2/27/2019 4 Bln X √ X X X X √ √ X X
56 0 M ADZRIEL L 4/20/2019 2 Bln X √ X X X X √ √ X X
57 0 AISYA PUTRI A P 8/30/2018 10 Bln X √ X X X X √ √ X X
58 0 BAYU L 7/6/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
59 0 RUHAYATI P 9/1/2017 21 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
60 0 SAKILA P 7/17/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
61 0 IKBAL L 7/15/2017 23 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
62 0 HAKIM L 10/19/2017 20 Bln √ √ X X X X √ √ X X
63 0 ZAKI L 8/23/2017 22 Bln √ √ X X X X √ √ √ √
64 0 ASYIFA P 2/27/2018 16 Bln √ X X X X X √ √ X X
65 0 IFRA MIKAYLA P 3/26/2018 15 Bln √ X X X X X √ √ X X
66 0 NURANISA P 3/27/2018 15 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
67 0 BIMA ABILANG L 4/25/2018 14 Bln √ √ X X X X √ √ √ X
68 0 DAFFA MUWAFFAQ L 9/7/2018 9 Bln X √ X X X X √ √ √ X
69 0 KEYSA P 12/6/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ √ √
70 0 FERIADI L 12/1/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ √ √
71 0 RANTI P 12/15/2018 6 Bln X √ X X X X √ √ X X
72 0 ALPIA P 1/9/2019 5 Bln X X X X X X √ √ X X
73 0 AINUN P 1/19/2019 5 Bln X X X X X X √ √ √ X
74 0 LUKY L 1/4/2019 5 Bln X √ X X X X √ √ X X
75 0 AL HAFIZ L 4/27/2019 14 Bln √ √ X X X X √ √ X X
76 0 QIA SAHLA P 5/9/2019 1 Bln X X X X X X √ √ X X
77 0 KIRANA NURANISA P 7/15/2018 11 Bln √ X X X X X √ √ X X
0 0 0
Pengasuhan
(PAUD)

q
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan
Jenis

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
No

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar
Kelam

Jamban Sehat
No Register Nama Anak

Pengasuhan
Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
in

Lengkap
(PAUD)
(KIA)

Badan

Badan
Umur (Buruk/Kura
(L/P)
(Bulan) ng/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 0 SYAKIRA P 23 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
2 0 ARIANA P 23 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
3 0 WIRA TRI A L 23 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
4 0 HARDIKA L 22 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
5 0 FUZI KUNESYA P 22 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
6 571217 ZAFIRA ARSYA P 20 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
7 0 AZAHRA P 20 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
8 600418 SELFIANA P 18 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
9 590318 MIKALYA R P 17 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
10 0 DANDI ARDIAN L 16 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
11 0 ASYIFA P 15 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
12 0 IBNU HAFIZ L 15 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
13 0 WARTINA P 15 Bln Y T T T T Y Y T T T 3 10
14 660618 NUR AQILA P 14 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
15 0 M FIQRI L 14 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
16 0 GHAIDA FATTANA P 16 Bln T T T T T Y Y Y Y T 4 10
17 0 DEBI L 13 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
18 0 ARKHA L 15 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
19 0 EZAR SYAQIF L 11 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
20 0 NURAZIZAH P 9 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
21 0 RESTI P 21 Bln Y T T T T Y Y T T T 3 10
22 0 ANUGERAH K P 8 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
23 0 GWIN HAYFA S P 9 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
24 0 ANDARA SOFI P 8 Bln TS Y T T T Y Y Y Y T 5 9
25 0 FARREL ARDIANSYAH L 7 Bln TS Y T T T Y Y Y Y T 5 9
26 750518 ELISA P 15 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
27 0 HAZIQ L 6 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
28 0 RAKI L 6 Bln TS T T T T Y Y T T T 2 9
29 0 RAKA L 6 Bln TS T T T T Y Y T T T 2 9
30 0 M AL-FATIH L 4 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
31 70519 NUR IZZATI P 4 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
32 0 RAYYAN SYAZWAN L 3 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
33 0 FAIHS L 3 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
34 0 FATIAN AL FARIZI L 2 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
35 0 PUTRI ALYA S P 2 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
36 0 FIRZA AL FARISI L 1 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
37 0 SUCI RAMADANI P 1 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
38 0 AZRI ALFARIZAY L 10 Bln Y Y T T T Y Y Y Y TS 6 9
39 0 RAFIADL L 22 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
40 0 DERMAWAN K L 19 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
41 0 KHOIRUNISA P 9 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
42 0 AMELIA ADHA P 10 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
43 0 AZKIA P 23 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
44 0 RAIHAN L 12 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
45 0 AKIFA NAILA P 9 Bln TS Y T T T Y Y Y Y T 5 9
46 0 AHMAD SYAFFID L 13 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
47 0 JIHAN ARKANILHAQ P 7 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
48 0 AZIRA P 4 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
49 0 HAZIQ RAKRI L 4 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
50 0 NAFISYA ETHA P 4 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
51 0 REZKI L 4 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
52 0 NURMAIRA P 3 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
53 0 NADZIRUL AMIN L 2 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
54 0 AHMAD ALI L 23 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
55 0 QIANDRA P 4 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
56 0 M ADZRIEL L 2 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
57 0 AISYA PUTRI A P 10 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
58 0 BAYU L 23 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
59 0 RUHAYATI P 21 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
60 0 SAKILA P 23 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
61 0 IKBAL L 23 Bln Y Y T T T Y Y Y Y T 6 10
62 0 HAKIM L 20 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
63 0 ZAKI L 22 Bln Y T T T T Y Y Y Y T 5 10
64 0 ASYIFA P 16 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
65 0 IFRA MIKAYLA P 15 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
66 0 NURANISA P 15 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
67 0 BIMA ABILANG L 14 Bln Y Y T T T Y Y Y T T 5 10
68 0 DAFFA MUWAFFAQ L 9 Bln TS Y T T T Y Y Y T T 4 9
69 0 KEYSA P 6 Bln TS Y T T T Y Y Y Y T 5 9
70 0 FERIADI L 6 Bln TS Y T T T Y Y Y Y T 5 9
71 0 RANTI P 6 Bln TS Y T T T Y Y T T T 3 9
72 0 ALPIA P 5 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
73 0 AINUN P 5 Bln TS TS T T T Y Y Y T TS 3 7
74 0 LUKY L 5 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
75 0 AL HAFIZ L 14 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10
76 0 QIA SAHLA P 1 Bln TS TS T T T Y Y T T TS 2 7
77 0 KIRANA NURANISA P 11 Bln Y Y T T T Y Y T T T 4 10

77 0 0 0
Jumlah Diterima 41 51 0 0 0 77 77 47 17 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 42 57 77 77 77 77 77 77 77 56 0 77
% 98% 89% 0% 0% 0% 100% 100% 61% 22% 0%
nvergensi Indikator

r
50%
50%
60%
40%
60%
50%
60%
50%
50%
50%
60%
40%
30%
60%
60%
40%
50%
40%
50%
44%
30%
44%
44%
56%
56%
40%
44%
22%
22%
43%
43%
29%
29%
29%
29%
29%
29%
67%
50%
50%
44%
50%
50%
40%
56%
60%
44%
43%
43%
29%
43%
29%
29%
50%
29%
29%
50%
50%
60%
40%
60%
40%
50%
40%
40%
50%
50%
44%
56%
56%
33%
29%
43%
29%
40%
29%
40%

0%
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Usia Menurut Kategori Mendapatkan Pelayanan
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Jenis
Nomor Tahun : ……………….
Kelam
No Rumah Nama Anak
in Anak Usia Anak Usia

September
Tangga

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
(L/P)

Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 RAFI NUR ALAMSYAH L √ X
2 ALKA ZUHADA P √ X
3 SALWA P √ √
4 SALMA P √ √
5 MAIKEL L √ X
6 DEFITA NURAISYA P √ X
7 AYU NURAIN P √ X
8 MUHAMMAD ADITYA L √ X
9 NATASYA APRILIA P √ √
10 MEYSIN SINTIA SHAKILA P √ X
11 BINTANG L √ X
12 AISYAH MAHARANI P √ √
13 NURKAFITA P √ √
14 RAHMAT HIDAYAT L √ X
15 SERADA MILKA P √ X
16 ERLITA ARSIFA P √ √
17 SIROJUDDIN SARDAR L √ √
18 RAFA ALFARO L √ X
19 ARJI L √ X
20 ARJUN L √ X
21 ELFIRA SETIANA P √ X
22 MULYATI P √ X
23 DWI YUNITA SARI P √ X
24 NASHA FADILA P √ X
25 SYAKIRA P √ X
26 SILFA P √ X
27 ABDUL RASYID L √ √
28 AHMAD FADEL L √ X
29 ALVIZA P √ X
30 NUR ANISA P √ X
31 GEA NAGITA P √ X
32 KHALID AL WALID L √ X
33 SINDHY P √ X
34 AL ZIKRA L √ X
35 RAFAEL L √ X
36 LUTFHI HARITS L √ X
37 APRIYANTO L √ X
38 MUHAMAD DENIS L √ X
39 EVAN AJIANSYAH L √ X
40 MUHAMMAD KHAYRUL L √ X
41 RIFKY ADITIA L √ X
42 RAPIQ BAQI L √ X
43 NABILAH P √ X
44 ABI RIDWAN L √ X
45 IFFA ASTILA RAHMA P √ X
46 HUMAIRA AL AISYA P √ X
47 RANDI SATIAWAN L √ X
48 HUSNA P √ X
49 SERIN P √ X
50 ADIBA P √ X
51 ARIANTI P √ X
52 FAREL L √ X
53 RISKA P √ X
54 RAMADHAN L √ X
55 DANI L √ X
56 DEBI P √ X
57 TRI ATMAJA L √ X
58 GIBRAN ALFARIZI L √ X
59 AZAKA L √ X
60 SURIA DARMA L √ X
61 NURKASIH P √ X
62 AZRIL ALINDRA P √ X
63 AZWA SYAFREZA L √ X
64 SHIDQIA AZZAHRA P √ √
65 LESTI P √ X
66 NUR FADILA P √ X
67 SODIKIN L √ X
68 ZAID HARITSAH L √ X
69 ABDUL SYA ALIF L √ X
70 CHELSE P √ X
71 RADIET L √ X
72 RAFI L √ X
73 MIKA P √ X
74 RENDI L √ X
75 MARIANA AZKADINA P √ X
76 AZRUL L √ X
77 RAFLI AL FARABI L √ X
78 DELA MIRA PUSVITA P √ X
79 NUR ASYIFA P √ X
80 RAHMALIA PUTRI P √ X
81 JIHAN L √ X
 82 AGIAN L √ X
83 ARIF NUR IKHSAN L √ X
84 ASIH ANANDA P √ X
85 ANINDITA KESYA ZAHRA P √ X
86 ALIP L √ X
87 MIKHAILA HUMAIRA P √ X
88 SYAFIRA ZENATA P √ X
89 AKBAR L √ X
90 MUHAMMAD A'LIMAN L √ X
91 DANI L √ X
92 AYUNI P √ X
93 AZAR ASWAT L √ X
94 AISYAH NURHANIFAH P √ X
95 NISA P √ X
96 ROMI L √ X
97 MALISA P √ X
98 IQBAL EFENDY L √ X
99 NURBAITI P √ X
100 BAYU L √ X
101 HAMZAH L √ X
102 RAYSA P √ X
103 TUTA P √ X
104 MUZALIF L √ X
105 DEA FADILA P √ X
106 FIKRI L √ X
107 ZARA P √ X
108 ZAKI NURHIDAYAT L √ X
109 SUSANTI P √ X
110 FERI L √ X
111 NURHASIFA P √ X
112 BAGAS L √ X
113 BAGUS L √ X
114 CHANDRA AR RIZKY L √ X
115 BAHARUDIN L √ X
116 MUHAMMAD RAFAEL L √ X
117 ARGA L √ X
118 MAHARDIKA L √ X
119 WILIA SARI P √ X
120 MUHAMMAD MIRZA AZIZ L √ X
121 ANNISA SYAFIYA P √ X
122 SUCCI P √ √
123 ARIF AZAMI L √ X
124 IRHAN RAHANDI L √ X
125 AZRIL RAHANDI L √ X
126 ABDUL RASHID L √ X
127 CITRA SALSABILA P √ X
128 MELISA P √ X
129 ALWI L √ X
130 MUHAMMAD IRPAN L √ X
131 HARIS PRATAMA L √ √
132 NAZHIRUL ASROFI L √ X
133 MUHAMMAD NUR ARIAN L √ X
134 ADIBA AKANZA P √ √
135 IMAN FIRDAUS SUGARA L √ X
136 TRI MULIATI P √ X
137 FIRA AYUMI P √ X
138 FAITH ALMER SAKI L √ X
139 ALBI L √ X
140 BERI WIRAMSAH L √ X
141 ELISA P √ X
142 AL HIDAYAH L √ X
143 AZARA NUR AQIRA P √ X
144 PUTRI NUR AQILLA P √ X
145 KEYISA GHANIA P √ X
146 RINDU ARYANTI P √ X
147 REVALINA P √ X
148 ALIF BURAHMAN L √ X
149 URAY AGIL L √ X
150 RAFI AHMAD L √ X
151 ABIZIR L √ X
152 AFIQA AYUDIA P √ X
153 AFIFA FITIYA P √ X
154 FARID AL HABSYI L √ X
155 UMMU LATIFAH P √ X
156 AXBIL L √ X
157 MUHAMMAD FAJRUL UM L √ √
158 AUNUR ROFIQ L √ X
159 LULU AZALIA ZAHRA P √ X
160 NIKY HADY L √ X
161 YUDA L √ X
162 LINO VANDRI L √ X
163 KHUZAYMAH P √ X
164 AISYA SAFITRI P √ X
165 AHZA RUMAISA P √ X
166 AFEEFA RAMSHA P √ X
167 ALMAHI L √ X
168 KHUSNUL KHOTIMAH P √ X
169 KHOTIMATUL KHOIRIYAH P √ X
170 ADZKIA AZZAHRA P √ X
171 MUSDALIFAH P √ X
172 ASRIYAH P √ √
173 ALIKA NUR SAFINA P √ X
174 RAISYA P √ √
175 NASIRA APRILLIA P √ X
176 NUR SYAKIRA P √ √
177 NAILA AQIFA P √ X
178 RASY P √ X
179 IMAM AHMAD THOHARY L √ X
180 ALYA P √ X
181 SYAHRUDIN L √ X
182 NUR 'AIN P √ X
183 BALQIS ADELEA P √ X
184 SULIS P √ X
185 ZEIN KEVIN AL FARIL L √ X
186 MUHAMMAD AZZIZU L √ X
187 KHOIRUL AZAM L √ X
188 ARMAN L √ X
189 AHMAD ALI L √ X
190 MUTIA ERISYA PUTRI P √ √
191 MUHAMMAD RIVALDO L √ X
192 RANIA RAMADANI P √ X
193 ASYIFA P √ X
194 LUTH FIAFARHA P √ X
195 DELO AL GHAZALI L √ X
196 KIRANA SAHRIATI P √ √
197 MUHAMMAD RAFA AZKA L √ X
198 ZAKARIA L √ X
199 MUHAMMAD RESTU ALIF L √ √
200 HALIMAH P √ X
201 DIFA AROHMAN L √ X
202 JESIKA DEWIDIA P √ X
203 PITA P √ X
204 PITO L √ X
205 EDY CHANDRA L √ X
206 BOY RAFLI L √ X
207 ALI AHMAT L √ X
208 WIRA TRI ATMAJA L √ X
209 MAULANA AINUL YAQIN L √ X
210 RENDI L √ X
211 FAHRUL L √ X
212 MUHAMAD ASIA L √ X
213 ADE RYAN L √ X
214 ETA APRIANI P √ X
215 MARSA P √ √
216 AL HAFIZ L √ X
217 ANIS ZARIFAH RAFANDA P √ X
218 AGYA PUTRA L √ X
219 FIRMAN L √ √
220 NAYLA SAGITA P √ X
221 AFIQA DWI KHOIROTUNNI P √ √
222 AZAY BAIHAKI L √ X
223 IMAM RASYID L √ X
224 ZILNA FARZAH P √ X
225 ARFINA P √ X
226 MANISA HAIRA P √ X
227 YOGA SAPUTRA L √ X
228 NUR ARIFA P √ √
229 HAFIZAH P √ X
230 ADIZA AGUSTIA P √ √
231 RANIA QAISARA P √ X
232 ARIEL PRATAMA L √ X
233 RAMADONA L √ X
234 AIRHA FARISHA P √ X
235 AISHA NADIFA P √ X
236 NAFISA P √ X
237 RAVATAR L √ X
238 NURAQILA P √ X
239 ANIN DITA AGUSTIN P √ X
240 SYAH REZA L √ X
241 AZRIEL L √ X
242 RAFA ADITYA L √ X
243 ABDILAH ABQARI AGAM L √ X
244 REVALINA PUTRI P √ X
245 MEYSHA P √ X
246 RIFKI L √ X
247 FATINA NADIRA P √ X
248 ANISA AYU P √ X
249 DANU ARGA L √ X
250 UJE AL BUCHORI L √ X
251 IKQBAL L √ X
252 IFZANUL DANIS L √ X
253 IZKY ADISTA L √ X
254 HARIM L √ X
255 DENIS PRATAMA L √ X
256 KALENA P √ X
257 HABIBI L √ √
258 AULIA IZZATUNNISA P √ X
259 SILVIYA P √ X
260 AL FARISY L √ X
261 KASIH P √ X
262 WENI P √ X
263 SAFIATUN NAJAH P √ X
264 NADINE P √ X
265 NUR AFIFAH P √ X
266 IBNU L √ √
267 AYU NURAINI P √ X
268 WULANDARI P √ X
269 FILDAN L √ X
270 NATASA P √ X
271 ZAFRAN L √ X
272 AL FARHAN L √ X
273 WISNU FAHRYZAL L √ X
274 ALIFA P √ X
275 MUHAMAD ALVIN L √ X
276 DIRGA TIRTA L √ X
277 RAFAEL DA SILVA L √ X
278 AZZA TALIA P √ X
279 ELIV P √ X
280 ADAWIYAH ALVIENA PUTR P √ X
281 ADAWIYAH KURNIA PUTRI P √ X
282 ABDUL AZIZ FATHUL ISLA L √ X
283 ZETI L √ X
284 KELVIN L √ X
285 AMANDA FEBBY FIOLA P √ X
286 AIDIL SATYA L √ X
287
288
289
290
291
292
293
294
Jumlah Diterima 26
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 286
% 9.09%
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 26 286 9.09%
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima

1 Ibu Hamil 1 28 3.57%

2 Anak 0-23 Bulan 0 77 0.00%
Total Tingkat Konvergensi Desa 1 105 0.95%
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke ….

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima %
Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 28 28 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 28 28 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 2 100%
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 25 28 89%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa
5 2 30 7%
secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 30 30 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 30 30 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 19 30 63%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 41 42 98%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 51 57 89%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 0 77 0%

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 77 0%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1
5 0 77 0%
bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 77 77 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 77 77 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 47 77 61%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 17 77 22%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali 0 56 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 26 286 9.09%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SAMBAS Kecamatan : TEKARANG 19,250

Desa : MERUBUNG Tahun : 2019

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah 28 28 4 0 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah 0 1 1 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 28 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 28 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 25 89%
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 2 7%

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 30 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 30 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 19 63%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 41 98%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 51 89%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun 0 0%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 0%
Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
23 Bulan (0 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0%
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 77 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 77 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 47 61%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 17 22%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 0%

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 26 9%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 1 28 4%
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 77 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 1 105 1%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa #DIV/0!

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0!