KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

Surya Medika Lamongan

Jl. Raya Mantup Km. 14, Pelang, Kembangbahu, Lamongan
Kode Pos: 62282 Telp. 0822 4510 2666 Email: Suryamedika1@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK SURYA MEDIKA LAMONGAN
NOMOR: 002/KEP.SM/2019
TENTANG:
TIM AKREDITASI KLINIK SURYA MEDIKA LAMONGAN

Pimpinan Klinik Surya Medika Lamongan, setelah:

Menimbang : 1. bahwa setiap Klinik diwajibkan untuk melakukan akreditasi klinik
sesuai dengan regulasi nasional yang berlaku;
2. bahwa agar Klinik Surya Medika memenuhi standar akreditasi klinik
secara efektif dan efisien, maka pembentukan kepanitiaan untuk
mempersiapkan Akreditasi Klinik Surya Medika Lamongan menjadi
sangat penting;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan 1 dan 2 di atas, perlu dibentuk Tim
Akreditasi Klinik Surya Medika Lamongan melalui surat keputusan
Pimpinan Klinik.
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran;
2. Undang undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46/Menkes/PER/I/2015
tentang Pedoman Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi.
Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Klinik bersama Pemilik dan Pejabat Klinik Surya
Medika pada tanggal 16 Februari 2019.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK SURYA MEDIKA LAMONGAN

TENTANG TIM AKREDITASI KLINIK SURYA MEDIKA
LAMONGAN.
Kesatu : Menetapkan tim Akreditasi Klinik Surya Medika Lamongan
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini (Lampiran
I);
Kedua : Dalam pelaksanaan kerjanya, Tim Akreditasi Klinik mengacu pada
uraian tugas masing masing, kerangka acuan umum dan program kerja
yang telah ditetapkan. (Lampiran II);
Ketiga : Tim akreditasi klinik bekerjasama dengan Kepala Klinik dan
Pendamping akreditasi yang telah dibentuk sebelumnya;
Keempat : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi Klinik untuk bekerjasama
dengan unit terkait dalam menjalankan kegiatannya;
Kelima : Mengamanatkan kepada Tim Akreditasi Klinik untuk melaksanakan
kegiatannya sesuai dengan program kerja dan melaporkan kegiatan
secara berkala;
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan adanya
pencabutan kembali;
Ketujuh : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau
kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 13 Jumadil Akhir 1440 H.
Bertepatan : 18 Februari 2019 M.
Pimpinan Klinik,

dr. Irni Yusnita

NRP. 0114001
Tembusan:
1. Pemilik Klinik Surya Medika Lamongan
LAMPIRAN I : Keputusan Pimpinan Klinik Surya Medika Lamongan
Nomor : 002/KEP.SM/2019
Perihal : Tim Akreditasi Klinik Surya Medika Lamongan

STRUKTUR ORGANISASI TIM AKREDITASI

KLINIK SURYA MEDIKA LAMONGAN

PIMPINAN KLINIK

KETUA TIM PENDAMPING

AKREDITASI AKREDITASI

SEKRETARIS TIM
AKREDITASI

PJ BAB I PJ BAB II PJ BAB III PJ BAB IV

(KMFK) (LKBP) (MPLK) (PMKP)

Ket: Garis lurus :garis komando

Garis putus-putus :garis koordinasi dan konsultasi

Lamongan, 13 J. Awwal 1440 H.

18 Februari 2019 M.
Pimpinan Klinik,

dr. Irni Yusnita

NRP. 0114001
LAMPIRAN II : Keputusan Pimpinan Klinik Surya Medika Lamongan
Nomor : 002/KEP.SM/2019
Tanggal : 18 Februari 2019
Perihal : TIM Akreditasi Klinik Surya Medika Lamongan

SUSUNAN PERSONALIA DAN URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI

KLINIK SURYA MEDIKA LAMONGAN

Ketua : dr. Ananda Arantika Widi Asmara

Sekretaris : M. Ridwan Yusuf, S.Pd
PJ BAB I : Subekan, S.Kep, Ns
PJ BAB II : dr. Aqita Islamia
PJ BAB III : Siska Desi A,S.Farm.Apt
PJ BAB IV : drg. Hermin Sulistyorini

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI KLINIK SURYA MEDIKALAMONGAN :

1. Membuat program kerja dalam pemenuhan standar akreditasi klinik.
2. Melaksanakan kegiatan yang terdapat dalam program kerja yang telah ditetapkan.
3. Melaporkan kegiatan dan evaluasi program kerja secara berkala kepada kepala klinik.
4. Menjalankan peran sebagai ; motivator, edukator, konselor serta monitoring terhadap
pelaksanaan implementasi akreditasi klinik.

KETUA TIM AKREDITASI KLINIK : dr. Ananda Arantika Widi Asmara

URAIAN TUGAS:
1. Memimpin jalannya akreditasi klinik Surya Medika Lamongan.
2. Mengkoordinasi pj bab akreditasi klinik dan sekretaris akreditasi
3. Melaporkan kegiatan dan evaluasi program kerja secara berkala kepada kepala klinik.
4. Menyusun program kerja tahunana kreditasi klinik Surya Medika Lamongan.
5. Melakukan koordinasi dengan pendamping akreditasi yang ditunjuk oleh Dinas
Kesehatan.
6. Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugas,
fungsi dan wewenang, dan tanggungjawab.
SEKRETARIS TIM AKREDITASI KLINIK: M. Ridwan Yusuf, S.Pd
URAIAN TUGAS:
1. Membantu ketua Tim akreditasi dalam melaksanakan tugas administratif dalam rangka
pemenuhan standar akreditasi.
2. Membantu ketua tim akreditasi dalam menyiapkan rapat /pertemuan rutin dalam
menyiapkan akreditasik linik.

PJ BAB I (KMFK) : Subekan, S.Kep, Ns

1. Membantu ketua Tim Akreditasi dalam menyiapkan kelengkapan dokumen dan
implementasi akreditasi BAB I Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan.
2. Membantu ketua tim akreditasi klinik dalam mengkordinasi karyawan terutama yang
menjadi anggota BAB I

PJ BAB II (LKBP) : dr. Aqita Islamia

1. Membantu ketua Tim Akreditasi dalam menyiapkan kelengkapan dokumen dan
implementasi akreditasi BAB II Layanan Kesehatan yang Berorientasi pada Pasien.
2. Membantu ketua tim akreditasi klinik dalam mengkordinasi karyawan terutama yang
menjadi anggota BAB II.

PJ BAB III (MPLK) : Siska Desi A, S.Farm.Apt

1. Membantu ketua Tim Akreditasi dalam menyiapkan kelengkapan dokumen dan
implementasi akreditasi BAB III Manajemen penunjang layanan klinis.
2. Membantu ketua tim akreditasi klinik dalam mengkordinasi karyawan terutama yang
menjadi anggota BAB III.

PJ BAB IV (PMKP) : drg. Hermin Sulistyorini

1. Membantu ketua Tim Akreditasi dalam menyiapkan kelengkapan dokumen dan
implementasi akreditasi BAB IV Peningkatan Mutu dan keselamtan pasien.
2. Membantu ketua tim akreditasi klinik dalam mengkordinasi karyawan terutama yang
menjadi anggota BAB IV.
Lamongan, 13 J. Awwal 1440 H.
18 Februari 2019 M.
Pimpinan Klinik,

dr. Irni Yusnita

NRP. 0114001