Basic Surgical Skills Course for General Physicians

2019
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Putri Nisrina Hamdan
Gelar Akademis Dokter
Nomor Telpon 1 081281787447
(Jika ada) Nomor Telpon 2 -
E-mail putrinisrina47@yahoo.com

Alamat
Margahayu Raya Barat Blok T II No.33 RT 010 RW 002 Kelurahan Sekejati
Kecamatan Buah Batu, Kota Bandung 40286

Fakultas Kedokteran Asal Universitas YARSI

Tanggal Lulus 2017

Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)

Nama Kota Bandung
Tanggal Pelaksanaan 22 September 2019

Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 21 Agustus 2019
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal Bank BJB

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4407

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia:

Email: bssgp.kibi@gmail.com

Kolegium Ilmu Bedah Indonesia

Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410