Referat Malaria Dalam Kehamilan
Referat Malaria Dalam Kehamilan
Disusun Oleh :
Sandrya Deprisicka S
1102009259
Pembimbing :
dr. Rizky Safaat Nurahim, SpOG, M.Kes
Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang
membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. Wanita hamil merupakan
kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan diperkirakan 80%
kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita. Di Afrika kematian
perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak 1500 kasus/hari. Di daerah-daerah
endemik malaria, 20-40% bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah.
Di Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan pantai juga
merupakan daerah endemis malaria. Oleh karena itu malaria juga merupakan masalah kesehatan
di Indonesia. Sehubungan dengan kejadian malaria dalam kehamilan, kita sebagai ahli obstetrik
harus memahami diagnostik dan penanganan malaria pada ibu hamil untuk menurunkan
morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan janinnya. Makalah ini akan membahas malaria dalam
kehamilan, dan upaya penanganan maupun pencegahannya.
Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-
negara seluruh dunia, baik di daerah tropis maupun sub tropis, terutama di negara berkembang
termasuk Indonesia. Penyakit malaria disebabkan oleh parasite protozoa dari Genus plasmodium.
Empat spesies yang ditemukan pada manusia adalah Plasmodium Vivax, P. ovale, P. malariae
dan P. Falciparum. Badan kesehatan seduania (WHO) melaporkan tiga juta anak manusia
meninggal setiap tahun karena menderita malaria. Dan tiap tahun terdapat 110 juta penderita
malaria, 280 juta orang sebagai “Carrier” dan 2/5 penduduk dunia selalu kompak dengan
malaria.
1|Page
MALARIA DALAM KEHAMILAN
DEFINISI
Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit
berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala
oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati, dan ginjal.
Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles.
Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat menginfeksi manusia maupun
serangga. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi
manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal
sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau “udara kotor” dan
disebut juga demam Romawi.
EPIDEMIOLOGI
Setiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun seringkali
memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100
negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika Tengah, Hispaniola, India, Timur
Tengah dan daerah Oceania dan Kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh
malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun.
Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali
Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara
tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walaupun demikian, di
negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang diimpor karena pendatang dari
negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.
2|Page
Gambar 1. Peta Penyebaran Infeksi Malaria
Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya dijumpai pada semua
negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya Plasmodium Falciparum.
Adapun Plasmodium Vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara,
negara Oceania dan India umumnya Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax.
Plasmodium Ovale biasanya hanya di Afrika.
Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara,
Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur
merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax.
Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria
cenderung meningkat.
ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang
masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina.
3|Page
♪ Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda
(retikulosit), dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Kira-
kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax. Dari
semua pasien yang terinfeksi P. vivax, 50% gejala berulang dalam beberapa minggu
sampai 5 tahun setelah gejala awal. Ruptur limpa mungkin berhubungan dengan infeksi
sekunder P. vivax, yakni splenomegaly yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah
merah.
♪ Plasmodium malariae. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah
merah yang tua. Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini biasanya tetap
asimptomatik untuk jangka waktu yang jauh lebih lama dibandingkan orang yang
terinfeksi P. vivax dan P. ovale. Kekambuhan biasanya terjadi pada penderita P. malariae
dan berhubungan dengan sindrom nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan
kompleks antigen-antibodi di glomerulus.
♪ Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium
vivax (menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih ringan karena
parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa pengobatan. Ada juga seorang
penderita terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersamaan.
♪ Plasmodium falciparum yang sering menjadi malaria cerebral dengan angka kematian
yang tinggi. Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala usia (baik muda
maupun tua) sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh lebih tinggi dan cepat (>
5% sel darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh
dunia. Sekuestrasi merupakan sifat khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam
48 jam, parasit terebut melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit
pada pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat dilihat
pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan petunjuk diagnostik
penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum. Sekuestrasi parasit dapat menyebabkan
perubahan status mental dan bahkan koma. Selain itu, sitokin dan parasitemia
berkontribusi pada organ target. Gangguan pada organ target dapat berlangsung sangat
cepat dan secara khusus melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru, dan ginjal.
Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina. Terdapat
lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67 spesies yang terbukti
4|Page
mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia. Di setiap daerah dimana terjadi
transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi
vektor penting. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi malaria dalam kehamilan sangat dipengaruhi oleh perubahan sistem
imunologis oleh adanya organ baru yaitu plasenta. Terjadi penurunan sistem imunitas didapat
yang dramatis selama kehamilan, terutama pada nulipara. (Efek imunitas antimalaria ditransfer
kepada janin)
Terdapat sejumlah hipotesa yang menjelaskan patofisiologi malaria dalam kehamilan, yaitu:
♪ Hipotesis l:
Hilangnya kekebalan antimalaria secara konsisten berhubungan dengan terjadinya
imunosupresi selama kehamilan misalnya: penurunan respon limfoproliferatif,
peningkatan level kortisol serum. Hal ini dikondisikan untuk mencegah penolakan
terhadap janin. Akan tetapi, kejadian ini tidak menurunkan reaksi imunologis pada ibu
multigravida yang pernah menderita malaria.
♪ Hipotesis 2:
Apakah yang hilang adalah cell mediated immunity saja, atau transfer antibodi mediated
immunity secara pasif juga terganggu sehingga ibu hamil mudah terkena malaria.
5|Page
♪ Hipotesis 3: plasenta adalah organ yang baru bagi seorang primigravida sehingga
memungkinan adanya imunitas host yang langsung menerobos atau adanya zat tertentu
pada plasenta yang memudahkan P. falciparum untuk memperbanyak diri.
6|Page
Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel
dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista.
Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur
nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan
mulailah siklus preeritrositik.
7|Page
Gambar 5. Siklus hidup Plasmodium
8|Page
selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan prevalensi densitas parasit malaria berat.
Laporan dari berbagai negara menunjukan insidens malaria pada wanita hamil umumnya cukup
tinggi, dari El vador 55,75% yaitu 63 kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat
bervariasi antara 2-76%. Adapun kematian ibu hamil akibat malaria di benua Afrika mencapai
puluhan ribu tiap tahunnnya, 8-14 % ibu hamil melahirkan bayi dengan berat badan yang rendah,
selain itu 3-8% mengalami kematian janin dalam rahim.
Di Indonesia sendiri, angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi terutama di
daerah Indonesia Timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar
biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20% ibu hamil yang melahirkan positif malaria.
Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di
daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik
malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya
meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami kenaikan
pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7
provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang,
23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15
kecamatan, dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74
penderitanya meninggal dunia.
Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi.
Perubahan fisiologis pada kehamilan dan perubahan patologis akibat malaria mempunyai efek
sinergis pada kondisi masing-masing, sehingga semakin menambah masalah baik bagi ibu hamil,
janin maupun dokter yang menanganinya. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh
keempat spesies Plasmodium, tetapi Plasmodium falciparum merupakan parasit yang dominan
dan mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya.
Pengaruh malaria selama kehamilan membahayakan hasil kehamilan yang melibatkan ibu dan
janin. Gejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda-beda tergantung pada intensitas
dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil.
1. Pengaruh pada Ibu
Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan tergantung pada
tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas dimana gejala
9|Page
malaria akan lebih berat pada primigravida dan menurun seiring jumlah paritas karena
kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.
Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak
(tinggal di daerah epidemik atau transmisi malaria rendah), seringkali menjadi sakit bila
terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi
rendah mempunyai resiko 2 sampai 3 kali lipat untuk menjadi sakit yang berat dibandingkan
dengan perempuan dewasa tanpa kehamilan. Kematian ibu hamil biasanya diakibatkan oleh
penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia yang berat. Masalah yang biasa
timbul pada kehamilannnya adalah meningkatnya kejadian berat bayi lahir rendah,
prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi malaria dan kematian janin.
Pada daerah dengan transmisi malaria sedang sampai tinggi, kebanyakan ibu hamil
telah mempunyai kekebalan yang cukup karena telah sering mengalami infeksi. Gejala
biasanya tidak khas untuk penyakit malaria. Yang paling sering adalah berupa anemia berat
dan ditemukan parasit dalam plasentanya. Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan
dan selain itu menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus.
2. Pengaruh pada Janin
Seorang ibu yang terinfeksi parasit malaria, parasit tersebut akan mengikuti
peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian maternal. Bila terjadi
kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat menembus plasenta dan masuk ke
sirkulasi darah janin sehingga terjadi malaria kongenital. Beberapa peneliti menduga hal ini
terjadi karena adanya kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan
permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan akibat infeksi kronis.
Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit ke janin. Oleh sebab itu pada
ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi transmisi malaria intra-uretrin
ke janin walaupun mekanisme transplasental dari parasit ini masih belum diketahui.
Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan terjadi pada
malaria berat dan resiko ini meningkat sampai tujuh kali, walaupun apa yang menyebabkan
terjadinya kelainan tersebut diatas juga masih belum diketahui. Malaria maternal dapat
menyebabkan kematian janin karena terganggunya transfer makanan secara transplasental,
demam yang tinggi (hiperpireksia) atau hipoksia karena anemia. Kemungkinan lain adalah
Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di aktivasi oleh antigen
10 | P a g e
merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan berbagai kelainan pada malaria,
antara lain demam, kematian janin dan abortus.
Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi. Kortmann (1972)
melaporkan bahwa plasenta dapat mengandung banyak eritrosit yang terinfeksi (sampai
65%), meskipun pada darah tepi tidak ditemukan parasit. Hal ini mungkin terjadi karena
plasenta merupakan tempat parasit berkembang biak, seperti pada kapiler alat dalam lainnya.
Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan berkurangnya
berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal ini mungkin akibat gangguan
pertumbuhan intra-uretrin, persalinan prematur atau keduanya akibat berkurangnya transfer
makanan dan oksigen dari ibu ke janin. Namun patofisiologi pertumbuhan lambat intra-
uretrin pada malaria adalah multifaktor.
Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih tinggi pada
primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan peningkatan paritas ibu.
Demikain pula berat badan lahir dipengaruhi oleh paritas ibu, ini dapat diterangkan bahwa
pada multigravida kekebalan pada ibu telah dibentuk dan meningkat.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan proses
skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya. Pada
daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan parasitemia tanpa gejala demam.
Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering
11 | P a g e
terdapat gejala prodromal seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare
ringan. Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada tingkat
kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap malaria lebih banyak
ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita hamil tinggal/berasal, yang dibagi
menjadi 2 golongan besar :
1. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik (contoh: Afrika Sub-Sahara). Orang-orang
di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif
setiap bulannya. Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan.
2. Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik (contoh: Asia
Tenggara dan Amerika Selatan). Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan
hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk infektif/tahun.
DIAGNOSIS
Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari
Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi, sampai Malaria
berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-
50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah
endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak
menimbulkan gejala, misal demam dan tidak dapat didiagnosis klinik.6
12 | P a g e
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi
Pada anamnesis:
- Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria
dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-gejala lain.
- Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir.
- Riwayat tinggal di daerah malaria .
- Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.
Pada pemeriksaan fisik:6
- Suhu > 37,5oC
- Dapat ditemukan pembesaran limpa
- Dapat ditemukan anemi
- Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu menggigil (15-60
menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam).
Di daerah endemis malaria, pada penderita yang telah mempunyai imunitas terhadap
malaria, gejala klasik di atas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tersebut
dapat ditemukan. Selain gejala klasik di atas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas
setempat, seperti lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah, dan diare.1,4,6
13 | P a g e
- Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%)
- Udem paru/ARDS
- Jaundice (bilirubin > 3 mg%)
- Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam)
- Asidosis metabolik
- Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.
- Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.
- Hemoglobinuri
- Kelemahan yang sangat (severe prostration)
- Hiperparasitemi
- Hiperpireksi (suhu > 40oC)
Malaria falciparum tanpa komplikasi (uncomplicated) dapat menjadi
berat(complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya. Semua wanita hamil yang
menderita malaria harus diskrining HIV sebagai koinfeksi malaria dan karena HIV
meningkatkan kematian bayi secara signifikan.4,12
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit malaria
karena selain dapat mengidentifikasi adanya parasit, juga dapat mengidentifikasi jenis
Plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat
parasitemi dapat diketahui. Pada umumnya apusan darah tepi dan tebal harus dilakukan. Jika
apusan darah awal negatif, spesimen baru harus diperiksa dalam interval 6 jam. Diantara pasien
malaria, 5—7% terinfeksi lebih dari satu spesies Plasmodium
Pemeriksaan dengan mikroskop:
- Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit
- Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi
- Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)
Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dipuskesmas/lapangan/rumah sakit
digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama
penderita rawat inap) pada sediaan darah. Identifikasi pemeriksaan ini sangat bergantung pada
pengalaman ahli mikroskopi yang mengetahui morfologi parasit.
14 | P a g e
Gambar 7. Merozoit pada Darah Perifer. Beberapa merozoit telah berpenetrasi ke membran
eritrosit dan memasuki sel
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan
Ada 3 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu:
1. Pengobatan malaria
2. Penanganan komplikasi
15 | P a g e
3. Penanganan proses persalinan
Terapi Malaria
Terapi malaria dalam kehamilan harus energetik, antisipatif dan seksama (careful)
♪ Energetik: Tidak membuang-buang waktu, lebih baik memperlakukan semua kasus
sebagai kasus malaria falciparum, dan memeriksa tingkat keparahan penyakit dengan
melihat keadaan umum, pucat, ikterus, tekanan darah, suhu, hemoglobin, hitung parasit,
SGPT, bilirubin dan kreatinin serum serta glukosa darah.
♪ Antisipatif: malaria dalam kehamilan dapat tiba-tiba memburuk dan menunjukkan
komplikasi yang dramatik. Oleh karena itu harus dilakukan monitoring ketat serta me
nilai kemungkinan timbulnya komplikasi pada setiap pemeriksaan/visite rutin.
♪ Seksama: Perubahan fisiologis dalam kehamilan menimbulkan masalah yang khusus
dalam penanganan malaria. Selain itu, sejumlah obat anti malaria merupakan
kontraindikasi untuk kehamilan atau dapat menimbulkan efek samping yang berat.
Semua faktor tersebut harus selalu dipertimbangkan saat memberikan terapi pada pasien-
pasien malaria dengan kehamilan.
¤ Pilih obat yang sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pola sensitivitas di
daerah tersebut (terapi empiris)
¤ Hindari obat yang menjadi kontra indikasi
¤ Hindari kelebihan/kekurangan dosis obat
¤ Hindari pemberian cairan yang berlebihan/kurang.
¤ Pertahankan asupan kalori yang adekuat.
16 | P a g e
pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi setengah duduk, pemberian
oksigen, diuretik dan pemasangan ventilator bila diperlukan.
Hipoglikemia:
Dekstrosa 25-50%, 50-100 cc i.v., dilanjutkan infus dekstrosa 10%. Bila sebabnya adalah
kelebihan cairan, dapat diberikan glukagon 0,5-l mg intramuskuler. Glukosa darah harus
dimonitor setiap 4-6 jam untuk mencegah rekurensi hipoglikemia.
Anemia:
Harus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin <5 g%.
Gagal Ginjal:
Gagal ginjal dapat terjadi pre prenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal karena
parasitemia berat. Penanganannya meliputi pemberian cairan yang seksama, diuretik dan dialisa
bila diperlukan.
Syok septikemia:
Infeksi bakterial sekunder seperti infeksi saluran kemih, pneumonia dll, sering menyertai
kehamilan dengan malaria. Sebagian dari pasien-pasien tersebut dapat mengalami syok
septikemia, yang disebut ’algid malaria’. Penanganannya adalah dengan pemberian
cephalosporin generasi ketiga, pemberian cairan, monitoring tanda-tanda vital dan intake-output.
Transfusi ganti:
Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falciparum berat untuk menurunkan jumlah
parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel. Tindakan ini terutama
bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat (membantu membersihkan) dan impending
odema paru (membantu menurunkan jumlah cairan).
Penanganan saat persalinan
Anemia, hipoglikemia, edema paru dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan
aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria falciparum berat pada
kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat
terjadi tanpa terdeteksi. Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk
wanita hamil dengan malaria beat sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.
Malaria falciparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan prematur.
Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam. Gawat
janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring
17 | P a g e
terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya ancaman persalinan
prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan
dengan kontraksi uterus karena hal ini menunjukkan adanya gawat janin. Harus diupayakan
segala cara untuk menurunkan suhu tubuh dengancepat, baik dengan kompres dingin, pemberian
antipiretika seperti parasetamol dll.
Pemberian cairan denan seksama juga merjupakan hal penting. Hal ini disebabkan baik
dehidrasi maupun overhidrasi harus dicegah karena kedua keadaan tadi dapat membahayakan
baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus parasitemia berat, harus dipertimbangkan tindakan
transfusi ganti.
Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. Kala II
harus dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin. Seksio
sesarea ditentukan berdasarkan indikasi obstetrik.
18 | P a g e
diberikan pada trimester kedua. Dosis meflokuin mungkin perlu ditingkatkan pada trimester
ketiga karena peningkatan klirens obat pada saat ini.
KOMPLIKASI
♪ Anemia
Menurut defini WHO, anemia dalam kehamilan adalah bila kadar hemoglobin
(Hb) < 11 g/dL. Gregor (1984) mendapatkan data bahwa penurunan kadar Hb dalam
darah hubungannya dengan parasetimia, terbesar terjadi pada primigravida dan berkurang
sesuai dengan peningkatan paritas.3 Malaria dapat menyebabkan atau memperburuk
anemia. Hal ini disebabkan:
¤ Hemolisis eritrosit yang terinfeksi parasit
¤ Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil
¤ Penekanan hematopoeisis
¤ Peningkatan klirens sel darah merah oleh limpa
¤ Hemolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat yang mampu
memperberat anemia.
Anemia yang disebabkan oleh malaria lebih sering dan lebih berat antara usia
kehamilan 16-29 minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat memperberat
anemia ini. Brabin (1990) menyatakan bahwa makin besar ukuran limpa makin rendah
nilai Hb-nya, dan anemia yang terjadi pada trimester I kehamilan sangat menentukan
apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau tidak
karena kecepatan pertumbuhan maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia
kehamilan. Seiring dengan berlangsungnya infeksi, parasit tersebut dapat menyebabkan
trombositopenia. Laporan WHO menyatakan bahwa anemia berpengaruh terhadap
morbiditas ibu hamil dan secara tidak langsung dapat menyebabkan kematian ibu dengan
meningkatnya angka kematian kasus yang disebabkan oleh pendarahan setelah
persalinan.
Anemia meningkatkan kematian perinatal dan morbiditas serta mortalitas
maternal. Kelainan ini meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pasca persalinan
secara tidak langsung akibat perubahan hemodinamik. Transfusi yang terlalu cepat,
19 | P a g e
khususnya whole blood dapat menyebabkan peningkatan volume intravaskuler dan
edema paru berat.
♪ Hipoglikemia
Mekanisme terjadinya hipoglikemi sangat kompleks dan belum diketahui secara
pasti. Komplikasi hipoglikemia lebih sering ditemukan pada wanita hamil daripada yang
tidak hamil. Diduga pada wanita hamil terjadi perubahan metabolisme karbohidrat yang
cenderung menyebabkan terjadinya hipoglikemia, terutama trimester akhir kehamilan.
Selain itu, parasit memperoleh energinya hanya dari glukosa dan organisme tersebut
memetabolisme 70—75 kali lebih cepat sehingga menyebabkan hipoglikemia dan
asidosis laktat serta pada wanita hamil terjadi peningkatan fungsi sel B pankreas terhadap
stimulus sekresi (misalnya guinine) sehingga pembentukan insulin bertambah.
Hipoglikemia pada pasien-pasien malaria tersebut dapat tetap asimtomatik dan
dapat luput terdeteksi karena gejala-gejala hipoglikemia juga menyerupai gejala infeksi
malaria, yaitu: takikardia, berkeringat, menggigil dll. Akan tetapi sebagian pasien dapat
menunjukkan tingkah laku yang abnormal, kejang, penurunan kesadaran, pingsan,
bahkan sampai koma yang hampir menyerupai gejala malaria serebral. Bila sebelumnya
penderita sudah dalam keadaan koma karena malaria serebral maka komanya akan lebih
dalam lagi. Penderita ini bila diinjeksikan glukosa atau diinfus dengan dekstrosa maka
kesadarannya akan pulih kembali, tetapi karena hiperinsulinemi, keadaan hipoglikemi
dapat kambuh dalam beberapa hari. Oleh karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi
malaria falciparum, khususnya yang mendapat terapi quinine harus dimonitor kadar gula
darahnya setiap 4-6 jam sekali dan sebaiknya monitor kadar gula darah harus konstan
dilakukan.
Kadang-kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada
keadaan seperti ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. Hipoglikemia maternal juga
dapat menyebabkan gawat janin tanpa ada tanda-tanda yang spesifik.
♪ Edema paru akut
Mekanisme terjadinya edema paru masih belum diketahui secara pasti,
kemungkinan terjadi karena autotransfusi darah post-partum yang penuh dengan sel darah
merah yang terinsfeksi. Keadaan edema paru akut bisa ditemukan saat pasien datang atau
20 | P a g e
baru terjadi setelah beberapa hari dalam perawatan. Kejadiannya lebih sering pada
trimester 2 dan 3 dan setelah persalinan.
Edema paru akut bertambah berat karena adanya anemia sebelumnya dan adanya
perubahan hemodinamik dalam kehamilan. Kelainan ini sangat meningkatkan risiko
mortalitas. Gejalanya mula-mula frekuensi pernafasan meningkat, kemudian terjadi
dispneu dan penderita dapat meninggal dalam waktu beberapa jam.
♪ Imunosupresi
Imunosupresi dalam kehamilan menyebabkan infeksi malaria yang terjadi
menjadi lebih sering dan lebih berat. Lebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat
menekan respon imun. Perubahan hormonal selama kehamilan menurunkan sintesis
imunoglobulin.Penurunan fungsi sistem retikuloendotelial adalah penyebab imunosupresi
dalam kehamilan. Hal ini menyebabkan hilangnya imunitas didapat terhadap malaria
sehingga ibu hamil lebih rentan terinfeksi malaria. Infeksi malaria yang diderita lebih
berat dengan parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih sering mengalami demam
paroksismal dan relaps. Infeksi sekunder (infeksi saluran kencing dan pneumonia) dan
pneumonia algid (syok septikemia) juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena
imunosupresi ini.
♪ Gagal Ginjal
Hemoglobinuri (blackwater fever) merupakan kondisi urin yang berwarna gelap
akibat hemolisis sel darah merah dan parasitemia yang hebat dan sering merupakan tanda
gagal ginjal.
♪ Risiko Terhadap Janin
Malaria dalam kehamilan adalah masalah bagi janin. Tingginya demam,
insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia dan komplikasi-komplikasi lain dapat
menimbulkan efek buruk terhadap janin. Baik malaria P. vivax dan P. falciparum dapat
menimbulkan masalah bagi janin, akan tetapi jenis infeksi P. falciparum lebih serius
(dilaporkan insidensinya mortalitasnya l5,7% vs 33%). Akibatnya dapat terjadi abortus
spontan, persalinan prematur, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta,
gangguan pertumbuhan janin (kronik/temporer), berat badan lahir rendah dan gawat
janin. Selain itu penyebaran infeksi secara transplasental ke janin dapat menyebabkan
malaria kongenital.
21 | P a g e
♪ Malaria kongenital
Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada <5%
kehamilan. Barier plasenta dan antibodi Ig G maternal yang menembus plasenta dapat
melindungi janin dari keadaan ini. Akan tetapi pada populasi non imun dapat terjadi
malaria kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria. Kadar quinine plasma
janin dan klorokuin sekitar l/3 dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar
subterapeutik ini tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin. Keempat spesies
plasmodium dapat menyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P.
malariae. Neonatus dapat menunjukan adanya demam, iritabilitas, masalah minum,
hepatosplenomegali, anemia, ikterus dll. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan
apus darah tebal dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu
minggu pascanatal. Diferensial diagnosisnya adalah inkompatibilitas Rh, infeksi CMV,
Herpes, Rubella, Toksoplasmosis dan sifilis.
22 | P a g e
Daftar Pustaka
23 | P a g e