RSCM/FKUI & Instalasi RSCM.

GOLONGAN V
BUAH DAN GULA Bahan Makanan URT Berat (g)
Keju 1 ptg kcl 35
1 Satuan Penukar : 50 kalori dan 12 g karbohidrat Susu kambing ¾ gls 165
Susu sapi 1 gls 200
Bahan Makanan URT Berat (g)
Susu kental tak manis ½ gls 100
Anggur 20 bh sdg 165
Yogurt susu penuh 1 gls 200
Apel 1 bh 65
Belimbing 1 bh bsr 140
Blewah
Duku
1
16
ptg sdg
bh
72
82
3. Susu tinggi lemak
1 Satuan Penukar : 150 kalori dan 7 g protein
DAFTAR
Durian
Gula
2
1
bj bsr
sdm
35
13
10 g lemak 10 g BAHAN MAKANAN
karbohidrat
Jeruk manis
Jambu air
2
2
bh
bh bsr
140
140
Bahan Makanan URT Berat (g) PENUKAR
Susu Kerbau 1/2 gls 100
Jambu biji 1 bh bsr 100
Tepung susu penuh 6 sdm 30
Jambu bol 1 bh kcl 90
Kolang-kaling 5 bh sdg 25
Kedondong 2 bh sdg 120 GOLONGAN VII
Kemang 1 bh bsr 105 MINYAK
Kurma 3 bh 15 1 Satuan Penukar : 50 kalori dan 5 g lemak
Lychee 10 bh 75 1. Lemak tidak jenuh
Mangga ¾ bh bsr 90 Bahan Makanan URT Berat (g)
Melon 1 ptg bsr 190 Alpukat ½ bh bsr 60
Madu 1 sdm 15 Kacang almon 7 bj 25
Nenas ¼ bh sdg 95 Margarin Jagung 1 sdt 5
Nangka Masak 3 bj sdg 45 Minyak bunga matahari 1 sdt 5
Pisang 1 bh 52 Minyak jagung 1 sdt 5
Pepaya 1 ptg bsr 192 Minyak kedelai 1 sdt 5
Peach 1 bh kcl 135 Minyak kacang tanah 1 sdt 5
Rambutan 8 bh 75 Minyak zaitun 1 sdt 5
Sawo 1 bh sdg 55 2. Lemak jenuh
Semangka 1 ptg bsr 153 Bahan Makanan URT Berat (g)
Sirsat ½ gls 62 Kelapa 1 ptg kcl 15
Salak 2 bh sdg 65 Kepala parut 2½ sdm 15
Lemak babi/sapi 1 ptg kcl 5
GOLONGAN VI Mentega 1 sdm 15
SUSU Minyak kelapa 1 sdt 5
1. Susu tanpa lemak Minyak inti kelapa sawit 1 sdt 5
1 Satuan Penukar : 75 kalori dan 7 g protein Santan 1/3 gls 40
GOLONGAN VIII
10 karbohidrat MAKANAN TANPA KALORI RSUD SUNAN KALIJAGA
Bahan Makanan URT Berat (g)
Susu skim cair 1 gls 200
DEMAK
Agar-agar Gula alternatif : Aspartam, sakarin
Tepung susu skim 4 sdm 20 Air kaldu Kecap
Yogurt Non Fat 2/3 gls 120 Air mineral Kopi
Cuka Teh
2. Susu rendah lemak Gelatin
1 Satuan Penukar : 125 kalori dan 7 g protein Keterangan :
6 g lemak 10 g karbohidrat Daftar yang lengkap dapat dibaca pada buku kecil : “Daftar
Bahan Makanan Penukar, Petunjuk praktis, Sistematik dan
lengkap. Untuk Perencanaan Makan” oleh KartiniS, Sarwono
W, Slamet S, Rose R, 1997, Subbag Metabolik - Endokrin
 Bihun ½ gls 50 Bakso 10 bj sdg 170
Bubur beras 2 gls 400 Daging Kambing 1 ptg sdg 40
Biskuit 4 bh bsr 10 Daging Sapi 1 ptg sdg 35
UKURAN RUMAH TANGGA Havermout 5½ sdm 50 Hati ayam 1 bh sdg 30
Kentang 2 bj sdg 210 Hati sapi 1 ptg sdg 35
Untuk memudahkan penggunaan, bahan makanan dalam Krekers 5 bh bsr 50 Otak 1 ptg bsr 65
daftar ini selain dalam ukuran gram juga dinyatakan Makaroni ½ gls 50 Telur ayam 1 btr 50
dengan Alat Ukuran Rumah Tangga (URT). Cara ini terbukti Mi Kering 1 gls 50 Telur Bebek 1 btr 55
cukup teliti dan praktis dalam penyusunan diet. Di bawah Mi Basah 2 gls 200 Udang segar 5 ekor sdg 35
ini keterangan singkat ukuran rumah tangga. Nasi ¾ gls 100 Usus sapi 1 ptg bsr 50
bh = buah Nasi Tim 1 gls 200
bj = biji Roti putih 3 ptg sdg 70 3. Tinggi Lemak
btg = batang Singkong 1 ptg 120 1 Satuan Penukar : 150 kalori dan 7 g protein
Tepung sagu 7 sdm 40
btr = butir
Tepung hunkwe 8 sdm 40
13 g lemak
bsr = besar Bahan Makanan URT Berat (g)
gls = gelas (240 ml) Tepung Singkong 8 sdm 40
Talas 1 ptg 125 Ayam dengan kulit 1 ptg sdg 40
g = gram Bebek 1 ptg sdg 45
kcl = kecil Tepung terigu 5 sdm 50
Tepung maizena 10 sdm 50 Corned beef 3 sdm 45
ptg = potong Daging babi 1 ptg sdg 50
sdg = sedang Tepung beras 8 sdm 50
Ubi 1 bj 135 Kuning telur ayam 4 btr 45
sdm = sendok makan Sosis ½ ptg sdg 50
sdt = sendok teh
Bahan makanan pada tiap golongan dalam jumlah yang
dinyatakan pada daftar, bernilai hampir sama, oleh karena GOLONGAN II
itu satu sama lain dapat saling menukar. Untuk singkatnya GOLONGAN III
SUMBER PROTEIN HEWANI
disebut dengan istilah 1 satuan penukar, SUMBER PROTEIN NABATI
1. Rendah Lemak
GOLONGAN I 1 Satuan Penukar : 75 kalori dan 5 g protein
1 Satuan Penukar : 50 kalori dan 7 g protein
SUMBER KARBOHIDRAT 3 g lemak dan 7 g Karbohodrat
2 g lemak
1 Satuan Penukar : 175 kalori dan 4 g protein Bahan Makanan URT Berat (g)
40 g karbohidrat Ayam tanpa kulit 1 ptg sdg 40
Bahan Makanan URT Berat (g) Babat 1 ptg sdg 40
Daging kerbau 1 ptg sdg 35
Dideh Sapi 1 ptg sdg 35 Bahan Makanan URT Berat (g)
Ikan 1 ptg sdg 40 Kacang hijau 2 sdm 20
Ikan asin 1 ptg kcl 15 Kacang kedelai 2½ sdm 25
Teri kering 1 sdm 20 Kacang merah segar 2 sdm 20
Kacang tanah 2 sdm 15
2. Lemak Sedang Keju kacang tanah 1 sdm 15
1 Satuan Penukar : 75 kalori dan 7 g protein Kacang tolo 2 sdm 20
Oncom 2 ptg kcl 40
5 g lemak Saridele bubuk 2½ sdm 185
Bahan Makanan URT Berat (g) Tahu 1 bj besar 110
Tempe 2 ptg sdg 50

GOLONGAN IV
SAYURAN
Sayuran A
Bebas dimakan kandungan kalori dapat diabaikan
Baligo Lobak
Gambas (oyong) Lettuce
 Jamur Kuping segar Slada air pepaya
Ketimun Slada
Labu air Tomat
Jam 16.00 : Roti Kukus
Sayuran B
1 Satuan Penukar : ± 1 gls (100 gram) = 25 kalori Makan
1 g protein, 5 g karbohidrat
Bahan Makanan
Malam : Nasi
Bayam Kangkung Empal daging
Bit Kucai Sambal goreng tempe
Buncis Kacang panjang Sup kacang polong + wortel
Brokoli Kecipir
Pisang
Caisim Labu siam
Daun Pakis Labu waluh
Daun Waluh Pare
Genjer Pepaya muda Keterangan
Jagung muda Rebung Sumber :
lain :
Jantung pisang Sawi DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
Kol Taoge Kacang hijau
Kembang kol Terong DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
Kapri muda Wortel SUBDIT GIZI KLINIS
Sayuran C
1 Satuan Penukar : ± 1 gls (100 gram) = 50 kalori diperbanyak oleh :
3 g protein, 10 g karbohidrat Ahli Gizi RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
Bahan Makanan KABUPATEN DEMAK
Bayam merah Kacang kapri
Daun katuk Kluwih
Daun mlinjo Mlinjo
Daun pepaya Nangka muda
Daun singkong Toage kacang kedele
Daun tales

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Ikan goreng
DAFTAR DIET
Tempe goreng
Tumis Buncis

Jam 10.00 : Nagasari

MAKANAN
Makan
BIASA
Siang : Nasi :
NOMOR RM
Ikan Goreng
Oseng-oseng tahu
Sayur Asem TANGGAL :
 NAMA :
Kebutuhan :
JENIS KELAMIN
Energi Kkal Lemak : gram
Protein gram Karbohidrat gram
UMUR : Tahun
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
TINGGI
Jam makanBADAN Berat (Gram) : URT
Cm

Makan Pagi
BERAT BADAN : Kg
Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg
ALAMAT :
Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas
Buah - - ptg
Berat Badan Ideal : Kg Syarat diet :
Minyak sdm
Gula #N/A sdm 1. Energi, lemak, protein dan karbohidrat sesuai
IMT : Kg/M2 dengan kebutuhan gizi
2. Cukup mineral, vitamin dan kaya serat
Jam 10.00
Status Gizi : 3. Makanan sehari-hari beraneka ragam dan
Snack bh
bervariasi

Makan Siang Bahan makanan yang tidak dianjurkan :

Indikasi :
Nasi/penukar gelas makanan yang merangsang seperti makanan yang
diberikan kepada orang yang tidak mempunyai
Lauk Hewani ptg berlemak tinggi, terlalu manis, terlalu berbumbu dan
keluhan penyakit tertentu
Lauk Nabati ptg
minuman yang mengandung alkohol
Sayuran gelas
Tujuan Diet :
Buah ptg
1. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan Prinsip diet :
Minyak sdm
Gula #N/A sdm gizi menurut gender, umur, dan aktivitas 1. Makanan beraneka ragam sehingga bisa memenuhi
semua zat gizi yang dibutuhkan
Jam 16.00 2. Minuman air 30 - 35 ml/Kg BB
Snack bh 3. Menimbang berat badan secara rutin tiap bulan
4. Mengkonsumsi garam beryodium
Makan Malam 5. Istirahat yang cukup (6 jam untuk orang dewasa,
Nasi/penukar gelas 8 jam untuk anak-anak)
Lauk Hewani ptg 6. Memperbanyak aktivitas fisik dan olah raga minimal
Lauk Nabati ptg seminggu 3 kali.
Sayuran gelas
Buah ptg 13 Pesan Umum Gizi Seimbang
Minyak sdm
Gula #N/A sdm
1. Makanlah aneka ragam makanan Malam :
2. Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan Telur Ceplok
Air
energi
Tim tempe
3. Makanlah makanan sumber karbohidrat, setengah
Tumis labu siam dan
dari kebutuhan energi wortel
4. Batasi konsumsi lemak dan minyak sampai Pisang
seperempat dari kebutuhan energi
5. Gunakan garam beryodium
6. Makanlah makanan sumber zat besi Keterangan
7. Berikan ASI saja kepada bayi sampai berumur
lain :
Sumber :
6 bulan DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
8. Biasakan makan pagi DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
9. Minumlah air bersih, aman dan cukup jumlahnya SUBDIT GIZI KLINIS
10. Lakukan kegiatan fisik dan olah raga secara
teratur diperbanyak oleh :
Ahli gizi RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
11. Hindari minum-minuman beralkohol
12. Makanlah makanan yang aman bagi kesehatan KABUPATEN DEMAK
13. Bacalah label pada makanan yang dikemas

Contoh Menu DAFTAR DIET

Makan Pagi : Nasi Tim

Semur bola-bola
SALURAN CERNA
daging
Pepes tahu
Tumis tauge dan kc
panjang NOMOR RM :
Jam 10.00 : Nagasari TANGGAL :
Makan Siang : Nasi Tim NAMA :
Rolade daging ayam
Tahu bumbu kuning
JENIS KELAMIN :
Bening Bayam
Pepaya
UMUR : Tahun
Puding
TINGGI BADAN : Cm
Jam 16.00 : maizena

Makan Nasi Tim BERAT BADAN : Kg

 Gula #N/A sdm full cream, susu skim, keju
ALAMAT : 4. Sayur yang tak berserat dan tidak menimbulkan
Jam 16.00 gas : bayam, buncis, labu kuning, labu siam,
Snack bh wortel, tauge, kacang panjang
5. Buah-buahan yang tidak asam dan tidak
Berat Badan Ideal : Kg Makan Malam beralkohol : pisang, pepaya, alpukat
Beras / 6. Lemak :gunakan santan encer dan minyak untuk
Penukar gelas menumis
IMT : Kg/M2
Lauk Hewani ptg 7. Minuman yang tidak asam, tidak mengandung
soda dan alkohol : sari buah yang tidak asam
Status Gizi : Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas
Catatan : Buah ptg
Minyak sdm Bahan makanan yang dihindari :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan
Gula #N/A sdm 1. Sumber karbohidrat : nasi keras, ketan, bulgur
jagung, cantel, ubi talas
Kebutuhan : 2. Sumber protein Hewani : daging berlemak, ikan
Energi Kkal Lemak gram Indikasi : asin, ikan pindang
Protein gram Karbohidrat gram diberikan kepada penderita tukak lambung (sakit 3. Sayuran yang banyak mengandung serat dan
maag). Dapat juga diberikan pada penderita radang
lambung (gastritis), diare, typhus abdominalis gas : kol, sawi dan nagka
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI 4. Buah yang dikeringkan dan buah-buahan asam
Berat dan mengandung alkohol : kurma, kismis, pisang
Jam makan URT Tujuan Diet :
(Gram) sale, asinan buah, asam, jeruk siam, nanas, duku,
1. menetralkan kelebihan asam lambung
Makan Pagi
2. memberikan makanan yang cukup rambutan dan durian
Beras /
3. meringankan fungsi lambung 5. Lemak : santan kental dan goreng-gorengan
Penukar gelas
6. Minuman yang mengandung soda dan alkohol :
Lauk Hewani ptg
Prinsip Diet : kopi dan softdrink, tape
Lauk Nabati ptg
1. Mudah cerna, makanan lunak atau cair 7. Bumbu yang tajam : cuka, cabe, merica yang
Sayuran gelas
2. Tidak merangsang yang terlalu banyak
Buah ptg
3. Porsi kecil dan diberikan sering
Minyak sdm
Gula #N/A sdm Cara mengatur diet :
Bahan makanan yang diperbolehkan :
1. Sumber Karbohidrat : beras dibuat bubur atau 1. Kurangi makanan pedas, asam, mengandung gas
Jam 10.00 nasi tim, kentang direbus atau dipure, makaroni terlalu panas/dingin
Sanck bh biskuit dan tepung-tepungan yang dibuat bubur 2. Sumber karbohidrat : nasi keras, ketan, bulgur,
atau tepung. jagung, cantel, ubi talas
Makan Siang
2. Sumber protein : 3. Makan harus teratur, lambung tidak boleh kosong
Beras / a. Nabati : tempe, tahu, oncom dipotong kecil- lebih dari 3 jam
Penukar gelas kecil, dihaluskan atau dilumatkan, kacang-
Lauk Hewani ptg 4. Makan dalam porsi kecil tetapi sedikit dan frekuen-
kacangan (kacang ijo, kacang kedele direbus si sering. Dianjurkan 6 kali atau lebih dalam sehari
Lauk Nabati ptg sampai lunak).
Sayuran gelas 5. Makan secara perlahan dengan cara yang santai
b. Hewani : daging sapi tak berlemak, hati, ikan,
Buah ptg ayam dicincang 6. Cara memasak sebaiknya direbus, dikukus, ditim,
Minyak sdm 3. Susu dan hasil olahannya : susu segar, susu atau dipanggang/bakar
 Keterangan lain :
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Hindari merokok (perokok pasif) Sumber :
2. Hindari stress DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
3. Hati-hati memberikan obat/suplemen yang bersifat Ahli Gizi DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
asam dan merangsang keluarnya asam lambung:
SUBDIT GIZI KLINIS
vitamin C, Zat besai, asam salisilat, acetosal,
kortikosteroid dan obat-obat anti rematik.
diperbanyak oleh :
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Pepes ikan
Tahu bumbu kuning DAFTAR DIET
Ca sayuran
RENDAH KOLESTEROL
Jam 10.00 : Pepaya DAN LEMAK TERBATAS
Makan Siang : Nasi
Ikan acar kuning
NOMOR RM :
Pepes tempe
Sayur ganggang kangkung
TANGGAL :
Melon
NAMA :
Jam 16.00 : Apel
JENIS KELAMIN :
Makan Malam : Nasi
Ikan bumbu asem manis UMUR : Tahun
Tahu bumbu gadon
Bening bayam + labu siam TINGGI BADAN : Cm
Pisang
BERAT BADAN : Kg
ALAMAT : an (kacang ijo, kacang tanah, kedelai)
Makan Malam - Hewani : daging tak berlemak, ayam tanpa kulit
Nasi/penukar gelas ikan
Lauk Hewani ptg 4. Sayuran yang tidak menimbulkan ga : bayam,
Berat Badan Ideal : Kg
Lauk Nabati ptg buncis, labu kuning, labu siam, wortel, tauge, tomat
Sayuran gelas 5. Makanan yang tidak berlemak dan menggunakan
IMT : Kg/M2 Buah ptg santan encer. Gunakan minyak untuk menumis
Minyak sdm
Status Gizi : Gula #N/A sdm Bahan makanan yang dibatasi :
Catatan : 1. Sumber karbohidrat : mie, roti putih, ketan, kue-kue
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan cake, biskuit, pastries
2. Sumber protein hewani : daging kurus 1 x/mgg,
Indikasi : ayam 3 x/mgg, bebek, sarden (makanan kaleng),
Kebutuhan : diberikan kepada penderita yang mempunyai kadar udang, cumi, dan kuning telur 1 x/mgg
Energi Kkal Lemak gram kolesterol dan atau kadar lemak dalam darah tinggi 3. Sayuran yang mengandung gas : kol, sawi, nangka
Protein gram Karbohidrat gram dengan atau tanpa penyakit lain muda, lobak
4. Buah-buahan yang mengandung alkohol : durian,
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI Tujuan Diet :
Berat 1. Menurunkan kadar kolesterol dan lemak dalam nangka tua, anggur, nenas,
Jam makan URT 5. Makanan yang berlemak dan menggunakan santan
(Gram) darah
Makan Pagi 2. Menurunkan berat badan bila terlalu gemuk kental, makanan yang digoreng
Nasi/penukar gelas 6. Minuman yang mengandung soda dan alkohol
Lauk Hewani ptg Prinsip Diet :
Lauk Nabati ptg 1. Penggunaan lemak dibatasi (terutama lemak
Bahan makanan yang dihindari :
Sayuran gelas jenuh)
2. Lebih banyak menggunakan lemak tak jenuh 1. Yang banyak mengandung lemak jenuh : minyak
Buah ptg
Minyak sdm 3. Penggunaan bahan makanan yang mengandung yang berasal dari hewan : lemak sapi, babi,
Gula #N/A sdm banyak kolesterol (hewani dibatasi) bing, susu penuh (full cream), cream, keju,
4. Jumlah kalori dibatasi pada penderita yang gemuk mentega. Minyak kelapa, santan kental, mayonaise
Jam 10.00 5. Protein sesuai kebutuhan 2. Daging berlemak (daging merah) dan jeroan : kam
Buah ptg 6. Tinggi serat
bing, sapi, babi, otak, limpa, ginjal, hati, kuning
telur, jantung, ham, sosis, babat, usus
Makan Siang Bahan makanan yang diperbolehkan :
1. yang mengandung lemak tak jenuh : minyak yang 3. Minuman keras : arak, bir, brendi, dll
Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg berasal dari tumbuh-tumbuhan; minyak kacang
Lauk Nabati ptg tanah, minyak sawit, minyak jagung, minyak Cara mengatur diet :
Sayuran gelas kedelai, margarine 1. Gunakan minyak kedelai, minyak sawit, minyak
Buah ptg 2. Sumber karbohidrat : nasi, nasi tim, bubur, roti kacang tanah atau minyak jagung dalam jumlah
Minyak sdm gandum, makaroni, pasta, jagung, kentang, ubi
terbatas ( 1 sendok makan/hari)
Gula #N/A sdm dan talas, havermout, sereal (karbohidrat
kompleks yang banyak mengandung serat) 2. Penggunaan daging merah maksimal 2 x/minggu.
3. Sumber protein : paling banyak 50 gr tiap kali makan. Makanlah ikan
Jam 16.00
Buah ptg - Nabati : tempe, tahu, oncom, dan kacang-kacang sebagai pengganti daging.
3. Batasi penggunaan kuning telur, maksimal 2 x/mgg DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
4. Makan sayuran dan buah segar SUBDIT GIZI KLINIS
5. Memasak dengan merebus, mengukus, menumis
diperbanyak oleh :
Hal-hal yang perlu diperhatikan : RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
1. Bila disertai darah tinggi diberikan rendah garam Ahli Gizi KABUPATEN DEMAK
2. Hati-hati dengan minuman atau suplemen berenergi

Contoh Menu
Makan Pagi : Nasi
Telur balado
Tempe Balado
Tumis Buncis
DAFTAR DIET
Jam 10.00 : Nagasari
HATI
Makan Siang : Nasi
NOMOR RM :
Pepes ikan
Oseng-oseng tahu
TANGGAL :
Sayur Asem
pepaya NAMA :

Jam 16.00 : Roti Kukus JENIS KELAMIN :

Makan UMUR : Tahun

Malam : Nasi
Empal daging TINGGI BADAN : Cm
Tempe bumbu kuning
Sup kacang polong + wortel BERAT BADAN : Kg
Pisang
ALAMAT :

Keterangan
lain :
Berat Badan Ideal : Kg
Sumber :
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. IMT : Kg/M2
 2. Sumber protein :
Status Gizi : Makan Malam a. Nabati : tahu, tempe, kacang-kacangan lain
Nasi/penukar gelas b. Hewani : daging yang berlemak, ikan, ayam,
Catatan : Lauk Hewani ptg hati, telur rebus atau dadar
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan Lauk Nabati ptg 3. Sayuran yang tidak banyak serat dan mengan-
Sayuran gelas dung gas : bayam, labu siam, wortel, dll
Buah ptg 4. Buah-buahan yang rendah serat dan rendah
Minyak sdm lemak
Gula #N/A sdm 5. Teh manis, kopi encer, sirop, susu skim
Kebutuhan : 6. Bumbu-bumbu : salam, laos, sereh, bawang
Indikasi :
Energi Kkal Lemak gram Bahan makanan yang dibatasi :
diberikan pada penderita penyakit Hati (Hepatitis,
Protein gram Karbohidrat gram Garam dapur, margarine, mentega, minyak goreng
Serosis Hepatis) dan Kantung Empedu (batu atau
radang saluran empedu) dan santan encer
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
Berat Bahan makanan yang dihindari :
Jam makan URT Tujuan Diet :
(Gram)
1. Sumber karbohidrat : beras ketan, ubi, talas,
Makan Pagi 1. Memperbaiki keadaan gizi pasien dengan
makanan seimbang; dan singkong
Nasi/penukar gelas
2. Mencegah dan memperbaiki kerusakan jaringan 2. Sumber protein Hewani : daging berlemak,
Lauk Hewani ptg
hati lebih lanjut dengan mengurangi beban daging babi, kambing, keju, es krim, daging/ikan
Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas kerja hati yang diawetkan
Buah ptg 3. Mencegah kurang gizi 3. Sumber protein nabati : kacang tanah, kacang
Minyak sdm merah
Gula #N/A sdm 4. Sayuran yang berserat dan menimbulkan gas,
Prinsip Diet :
1. Tinggi kalori yang berasal dari bahan makanan seperti : kol, sawi, lobak, daun singkong, nangka
Jam 10.00 ka muda dan kembang kol
tinggi karbohidrat
Snack bh 2. Lemak diberikan yang mudah cerna dalam 5. Goreng-gorengan, santan kental kelapa, tape,
jumlah cukup kue yang gurih
Makan Siang 6. Minuman yang mengandung alkohol dan gas,
3. Protein disesuaikan dengan kondisi pasien
Nasi/penukar gelas 4. Cukup viamin dan mineral seperti bir, coca cola, fanta, wisky dan brendy
Lauk Hewani ptg
5. Rendah garam bila ada oedema pada
Lauk Nabati ptg Cara mengatur diet :
punggung kaki dan pada perut (ascites)
Sayuran gelas 1. Makanan dalam porsi kecil dan diberikan sering
6. Makanan mudah cerna dan tidak merangsang
Buah ptg 2. Cairan atau minuman dibatasi bila ada oedema
Minyak sdm (bengkak)
Bahan makanan yang diperbolehkan :
Gula #N/A sdm 3. Gunakan bumbu yang tidak merangsang (cabe,
1. Sumber Karbohidrat : nasi, kentang, roti, mie,
makaroni, bihun, gula, tepung-tepungan yang merica, pala, ketumbar)
Jam 16.00
Snack bh dibuat bubur atau puding
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. masaklah dengan cara merebus, mengukus, Sumber :
memanggang, mengungkep atau membakar DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
2. Hindarkan menggoreng, gunakanlah margarin DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
dan minyak kacang SUBDIT GIZI KLINIS
3. Bila memasak daging, pilihlah daging yang kurus,
keluarkan bagian yang berlemak diperbanyak oleh :
4. Memasak sayuran jangan yang bersantan RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
kental Ahli Gizi KABUPATEN DEMAK

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Telur dadar DAFTAR DIET
Tempe goreng
Tumis kacang panjang
RENDAH GARAM
Jam 10.00 : Nagasari
:
NOMOR RM
Makan Siang
: Nasi TANGGAL :
Ikan acar kuning
bacem tahu NAMA :
Sayur Asem
pepaya JENIS KELAMIN :

Jam 16.00 : Roti Kukus UMUR : Tahun

Makan TINGGI BADAN : Cm

Malam : Nasi
BERAT BADAN : Kg
Empal daging
Keripik tempe
ALAMAT :
Cah sayuran
Pisang

Keterangan
lain : Berat Badan Ideal : Kg
 Lauk Hewani ptg bengkak atau edema.
IMT : Kg/M2 Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas Bahan makanan yang diperbolehkan :
Status Gizi : Buah ptg 1. Makanan yang segar : sumber karbohidrat, protein
Minyak sdm nabati dan hewani, sayuran dan buah-buahan yang
Catatan : Gula #N/A sdm banyak mengandung serat
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan 2. Makanan yang diolah tanpa atau sedikit
menggunakan nakan garam natrium

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram Indikasi :
diberikan kepada penderita Hipertensi atau darah Bahan makanan yang dibatasi :
Protein gram Karbohidrat gram
tinggi. Diet ini juga dianjurkan pada penderita 1. Sumber protein hewani : penggunaan daging/
penyakit degeratif lain seperti jantung dan ginjal ayam/ikan paling banyak 100 gr/hari. Telur ayam/
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
bebek 1 butir/hari
Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi Tujuan Diet : 2. Susu segar : 200 ml/hari
Nasi/penukar gelas 1. Membantu menurunkan tekanan darah pada 3. Makanan-minuman dan sari buah dalam kemasan
Lauk Hewani ptg penderita darah tinggi
Lauk Nabati ptg 2. Membantu menghilangkan penimbunan cairan Bahan makanan yang dihindari :
Sayuran gelas dalam tubuh atau bengkak *) yang disebabkan 1. Otak, ginjal, paru, daging kambing
Buah ptg karena konsumsi garam **) yang berlebihan 2. Makanan yang diolah menggunakan natrium
Minyak sdm *)
penyebab timbunan air dalam tubuh : kegagalan - Biskuit, crakers, partries dan kue-kue lain
Gula #N/A sdm tubuh untuk mengatur keseimbangan cairan, - Krupuk kripik dan makanan kering yang asin
akibatnya tubuh tidak mampu mengeluarkan garam 3. Makanan dan minuman dalam kaleng : sarden,
Jam 10.00 natrium yang berlebih dalam jaringan. Natrium sosis, kornet, sayuran dan buah-buahan dalam
Snack 1 bh ini akan mengikat air, sehingga menimbulkan Kaleng
penimbunan cairan dalam tubuh.
**) 4. Makanan yang diawetkan : dendeng, abon, ikan
Makan Siang Garam adalah garam natrium yang terdapat
asin, ikan pindang, udang kering, telur asin, telur
Nasi/penukar gelas dalam hampir semua bahan makanan berasal
dari hewan dan tumbuh-tumbuhan. Salah satu pindang, selai kacang, acar, manisan buah.
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg sumber utama natrium adalah garam dapur 5. Susu bubuk (full cream/skim), margarine, mentega,
Sayuran gelas Keju
Buah ptg Penyebab penimbunan garam Natrium 6. Bumbu-bumbu : kecap, terasi, petis, garam, saus
Minyak sdm di tubuh tomat, saus sambel, taoco, dan bumbu penyedap
Gula #N/A sdm Semua orang membutuhkan garam natrium, namun Lainnya
sering tubuh mendapatkan lebih banyak daripada yang
Jam 16.00 dibutuhkan, kelebihan garam natrium dibuang lewat Cara mengatur diet :
Snack 1 bh 1. Rasa tawar dapat diperbaiki dengan menambah
ginjal.
gula merah/putih, bawang merah/putih, jahe, kencur
Pada kelainan tubuh tertentu, tubuh tidak dapat menge -
Makan Malam salam dan bumbu lain yang tidak mengadung
luarkan kelebihan garam natrium. Garam ini tinggal
Nasi/penukar gelas atau sedikit garam natrium
dalam jaringan tubuh mengikat air sehingga terjadi
 walaupun tanpa garam
3. Bubuhkan garam saat diatas meja makan, gunakan
garam beryodium, tidak boleh lebih dari 1 sendok Sumber :
teh/hari DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
4. Bila atau mengkonsumsi makanan/minuman DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
suplemen konsultasi dengan dokter terlebih dahulu.
SUBDIT GIZI KLINIS
Ahli Gizi
diperbanyak oleh :
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi goring

Abon daging sapi DAFTAR DIET
Tempe goreng
Lalap tomat dan timun TINGGI KALORI
Jam 10.00 : Bubur kacang hijau
TINGGI PROTEIN
Makan Siang : Nasi
Ayam goreng Nomor RM :
Tahu bacem
Sayur bening bayam TANGGAL :
Jeruk
NAMA :
Jam 16.00 : Poding coklat JENIS KELAMIN :

Makan UMUR : Tahun

Malam : Nasi
Empal daging TINGGI BADAN : Cm
Perkedel tempe
Sup sayuran BERAT BADAN : Kg
Pisang
ALAMAT :

Keterangan
lain :
Berat Badan Ideal : Kg Nasi/penukar gelas 1. Makanan yang terlalu manis, gurih dan berlemak
Lauk Hewani ptg :
IMT : Kg/M2 Lauk Nabati ptg permen, dodol, wajik, geplak, cake, dll
Sayuran gelas
Status Gizi : Buah ptg Makanan yang baik diberikan :
Minyak sdm 1. Sumber protein hewani : daging, hati, ikan, telur,
Catatan : Gula #N/A sdm susu
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan 2. Sumber protein nabati adalah kacang-kacangan
dan hasil olahannya seperti : tempe, tahu, oncom

Kebutuhan :
Indikasi : Cara mengatur diet :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram diberikan kepada penderita gizi kurang seperti 1. Perhatikan variasi dan rasa makanan, rasa makan-
kurus an dapat ditingkatkan dengan pemakaian berma -
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI diberikan juga kepada ibu hamil dan menyusui, cam-macam bumbu dan makanan yang digoreng,
Berat pende dipanggang, ditumis lebih enak rasanya daripada
Jam makan URT rita sehabis operasi tertentu, penderita yang baru
(Gram) yang direbus
Makan Pagi saja mengalami panas tinggi seperti demam,
Nasi/penukar gelas diberikan 2. Juga kebersamaan makan dalam keluarga dan
Lauk Hewani ptg juga pada penderita dengan penyakit kronis atau suasana makan guna meningkatkan nafsu makan
Lauk Nabati ptg ber langsung lama misal : TBC dan penderita yang 3. Makanan yang menjadi kesukaan juga perlu diper-
Sayuran gelas menga lami perdarahan banyak, trauma, combustio Hatikan
Buah ptg 4. Untuk memudahkan penyeenggaraan makanan
Minyak sdm Tujuan Diet :
1. Memberikan makanan lebih banyak dari keadaan yang diperlukan untuk menambah konsumsi energi
Gula #N/A sdm dan protein ditambahkan pada makanan biasa
biasa untuk memenuhi kebutuhan energi dan
pro- adalah lauk pauk dan susu
Jam 10.00
Snack bh tein yang meningkat 5. Usahakan makan dengan porsi diberikan sering,
2. Mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan misalnya 6 x sehari, 3 x makanan pokok dan 3 x
Makan Siang tubuh Selingan
Nasi/penukar gelas 3. Mencapai berat badan normal
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg Syarat Diet :
Sayuran gelas 1. Energi tinggi
Buah ptg 2. Protein tinggi
Minyak sdm 3. Cukup vitamin dan mineral
Gula #N/A sdm 4. Mudah dicerna
5. Diberikan secara bertahap bila penyakit dalam
Jam 16.00 keadaan berat
Snack bh 6. Makanan yang dapat mengurangi nafsu makan
tidak diberikan dekat waktu makan
Makan Malam
Makanan yang dapat mengurangi nafsu makan
 DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
SUBDIT GIZI KLINIS
Ahli Gizi
Hal-hal yang perlu diperhatikan : diperbanyak oleh :
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
1. Olah raga atau latihan jasmani yang cukup, tidak
KABUPATEN DEMAK
Berlebihan
2. Istirahat yang cukup misalnya tidur  8 jam (orang
dewasa), 10 - 12 jam (anak-anak)
3. Pikiran tenang, tidak stress

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi Tim

DAFTAR DIET
Semur bola-bola daging
Tumis kangkung + wortel

RENDAH PROTEIN
Jam 10.00 : Sus isi vla

Makan Siang : Nasi Tim

Telur ceplok air NOMOR RM :
Bobor bayam + labu siam
Jeruk manis TANGGAL :

NAMA :
Jam 16.00 : Puding maizena
JENpIS KELAMIN :
Makan Malam : Nasi Tim
Daging cincang rolade UMUR : Tahun
Sayur kare
apel TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

Keterangan lain : ALAMAT :

Sumber :
Berat Badan Ideal : Kg
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
 Makan Malam
IMT : Kg/M2 Beras / Penukar gelas Bahan makanan yang dibatasi :
Lauk Hewani ptg 1. Sumber karbohidrat kompleks : nasi, jagung,
Status Gizi : Lauk Nabati ptg kentang, makaroni atau pasta, havermout, ubi/
Sayuran gelas talas
Catatan : Buah ptg 2. Sumber protein hewani : daging kambing, ayam
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan Minyak sdm tanpa kulit, ikan, hati, keju, dan udang serta
Gula #N/A sdm telur dalam jumlah terbatas
Kebutuhan : Indikasi : 3. Sayuran dan buah-buahan yang tinggi natrium,
Energi Kkal Lemak gram diberikan kepada penderita yang pernah mengalami kalium dan cairan : pisang, semangka, pepaya
Protein gram Karbohidrat gram penyakit kegagalan faal ginjal atau batu ginjal
Bahan makanan yang dihindari :
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI Tujuan Diet : * Sumber protein nabati : tahu, tempe, oncom, ka-
Jam makan Berat (Gram) URT 1. Mencukupi kebutuhan zat gizi agar status gizi cang-kacangan buncis, kecipir, kacang panjang
Makan Pagi optimal
Beras / Penukar gelas 2. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit Cara mengatur diet :
Lauk Hewani ptg 3. Memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih 1. Hidangkanlah makanan yang sebaik-baiknya dan
Lauk Nabati ptg lanjut menarik, sehingga menimbulkan selera makan
Sayuran gelas 4. Menjaga agar pasien dapat beraktivitas seperti 2. Porsi kecil tetapi padat kalori dan diberikan sering
Buah ptg orang normal misalnya 6 kali sehari dengan pembagian 3 x makan
Minyak sdm besar dan 3 x makan selingan
Gula #N/A sdm Prinsip Diet : 3. Pilihlah makanan sumber protein hewani dalam
1. Cukup energi dan rendah protein, diutamakan jumlah yang telah ditentukan
Jam 10.00 menggunakan protein hewani : susu, daging, 4. Cairan lebih baik dibuat dalam bentuk minuman
Snack bh ikan segar atau sup
2. Kebutuhan air dianjurkan sesuai dengan jumlah 5. Untuk mengurangi asupan cairan dari makanan
Makan Siang urin 24 jam (  500 ml melalui minuman dan sebaiknya makanan sebaiknya masakan dibuat
Beras / Penukar gelas makanan) dalam bentuk tidak berkuah banyak
Lauk Hewani ptg 3. Garam dapur/natrium dibatasi apabila pasien 6. Bila harus membatasi garam, gunakanlah lebih
Lauk Nabati ptg mengalami oedema/bengkak karena penumpuk- banyak bumbu-bumbu seperti gula, asam, dan
Sayuran gelas kan cairan serta hipertensi bumbu dapur lainnya untuk menambah rasa
Buah ptg
7. Buah-buahan karena dimakan mentah, dibatasi 2 kali
Minyak sdm Bahan makanan yang diperbolehkan : perhari @ 100 gram dan pilih yang kandungan kalium
Gula #N/A sdm
1. Sumber Karbohidrat sederhama seperti : gula nya rendah, seperti Apel, jeruk, anggur
pasir, selai, sirup, permen, agar-agar
Jam 16.00
2. Menggunakan lemak atau minyak yang tidak Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Snack bh
mengandung natrium (garam dapur), minyak 1. Makanan tinggi kalori, rendah protein seperti sirop,
goreng, minyak kedele, minyak jagung. madu, permen, baik sebagai penambah kalori, tetati
 hendaknya tidak diberikan dalam dekat waktu lain : DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
makan, karena dapat mengurangi nafsu makan DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
2. Untuk mengurangi kadar kalium dalam makanan, sebaik SUBDIT GIZI KLINIS
nya sayuran dipotong-potong terlebih dahulu kemudian
dicuci dan direndam dalam air hangat selama ± 2 jam AHLI GIZI diperbanyak oleh :
(jumlah air 10 x bahan makanan). Kemudian air rendaman RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
dibuang dan dicuci lagi pada air mengalir, setelah itu KABUPATEN DEMAK
dimasak (jumlah air 5 x bahan makanan)

Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Telur ceplok air
Oseng-oseng tempe DAFTAR DIET
Sop oyong + tomat
PERENCANAAN DIET
Snack pagi Melon
DIABETES MELITUS
Makan
Siang : Nasi Nomor RM :
Pepes ikan
TANGGAL :
tempe bumbu kuning
Lalapan kc. Panjang + kol
NAMA :
Jeruk
JENIS
:
Snack sore Apel KELAMIN

Makan UMUR : Tahun

Malam : Nasi
Ayam bakar bumbu kecap TINGGI
:
Tahu bacem BADAN Cm
Setup buncis + wortel
BERAT BADAN : Kg
Pisang
ALAMAT :
Snack malam Pepaya

Keterangan Sumber :
Berat Badan Ideal: Kg Lauk Hewani ptg 2. Sumber protein rendah lemak : ikan, ayam tanpa
Lauk Nabati ptg kulit, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan
IMT : Kg/M2 Sayuran B gelas 3. Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk
Buah ptg
makanan yang mudah dicerna. Makanan terutama
Status Gizi : Minyak sdm
Gula sdm
diolah dengan cara dipanggang, dikukus, direbus,
disetup, dan dibakar
Catatan : Jam 21.00
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan Buah ptg

Kebutuhan : Indikasi : Makanan yang dibatasi/dihindari :

Energi Kkal Lemak gram diberikan kepada penderita Diabetes Mellitus 1. Mengandung banyak gula sederhana : gula pasir,
(kencing manis) gula merah, sirop, jam, jeli, buah-buahan yang
Protein gram Karbohidrat gram
diawetkan dengan gula, susu kental manis,
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI Tujuan Diet : minuman botol ringan dan es krim
Jam makan Berat (Gram) URT 1. Mempertahankan kadar glukosa darah supaya 2. Mengandung banyak lemak : cake, makan siap saji
Makan Pagi mendekati normal (fast food), goreng-gorengan
Nasi/penukar gelas 2. Mencapai dan mempertahankan kadar lipida 3. Mengandung banyak natrium : ikan asin, telur asin,
Lauk Hewani ptg serum normal makanan yang diawetkan
Lauk Nabati ptg 3. Memberi cukup energi untuk mempertahankan
Sayuran B gelas atau mencapai berat badan normal Cara mengatur diet :
Buah ptg 4. Menghindari atau menangani komplikasi akut 1. Makanlah secara teratur sesuai dengan jumlah
Minyak sdm dan pembagian makanan yang telah ditentukan
5. meningkatkan derajat kesehatan secara
Gula sdm
keseluruhanluruhan melalui gizi yang optimal oleh ahli gizi
Jam 10.00 2. Gunakan daftar penukar bahan makanan sehingga
Buah ptg Prinsip Diet : anda dapat memilih bahan makanan yang disukai
1. Makan harus selalu tepat jadwal dengan pem dan menyesuaikan dengan menu keluarga
Makan Siang bagian makan sebanyak 6 x yaitu : 3 x makan 3. Makanlah banyak sayuran sesuai petunjuk :
Nasi/penukar gelas besar dan 3 x makan selingan dengan jarak antar - Sayuran kelompok A, boleh dimakan sekehendak
Lauk Hewani ptg waktu makan 3 jam - Sayuran kelompok B, hanya dimakan menurut
Lauk Nabati ptg 2. Jumlah yang dimakan (porsi) sesuai dengan yang jumlah yang telah ditentukan
Sayuran B gelas 4. Semua buah boleh dimakan menurut aturan
ditentukan
Buah ptg
3. Jenis bahan makanan perlu diperhatikan: makanan 5. Hindari penggunaan gula murni dan makanan yang
Minyak sdm
Gula sdm yang diperbolehkan, makanan yang dibatasi/ terbuat dari gula murni, kecuali untuk bumbu
makanan yang dihindari 6. Apabila menghendaki pemanis maka bisa diganti
Jam 16.00 dengan gula buatan (pemakaian sesuai aturan)
Buah ptg Bahan makanan yang diperbolehkan : 7. Periksalah kadar gula secara teratur
1. Sumber karbohidrat kompleks : nasi, roti, mie, 8. Perbanyak aktivitas fisik dan olahraga sesuai
Makan Malam kentang, singkong, ubi dan sagu dengan kemampuan dan secara teratur
Nas/ipenukar gelas
 Yang perlu dilakukan bila Hipoglikemi : DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
Hipoglikemi ialah keadaan yang terjadi bila kadar gula DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
darah terlalu rendah, ini disebabkan karena SUBDIT GIZI KLINIS
ketidakseimbangan anatara makanan yang dimakan,
gerak badan dan obat-obatan yang digunakan. AHLI GIZI
diperbanyak oleh :
Gejala antara lain : Keringat dingin, gemetar, pusing, RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
lemas, mata berkunang-kunang dan rasa perih di ulu
KABUPATEN DEMAK
hati seperti orang kelaparan. Bila anda
mengalami gejala ini, minumlah segera 1 gelas sirop
atau 1-2 sendok makan gula pasir atau permen
Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Telur mata sapi DAFTAR DIET
Tahu bumbu kuning
Setup wortel + buncis
Jeruk TINGGI SERAT
Jam 10.00 : Pisang

Makan Siang : Nasi NOMOR RM :

Semur daging
Opor tempe TANGGAL :
Lalapan (slada + timun)
NAMA :
Pepaya
JENIS KELAMIN :
Jam 16.00 : Apel
UMUR : Tahun
Makan Malam : Nasi
Ikan bumbu acar TINGGI BADAN : Cm
tahu goreng
Bening bayam + oyong BERAT BADAN : Kg
Pir
ALAMAT :
Keterangan lain :
Berat Badan Ideal : Kg
Sumber :
IMT : Kg/M2 Lauk Nabati ptg 2. Karbohidrat, lemak dan protein cukup
Sayuran gelas 3. Vitamin dan mineral tinggi, terutama vitamin B
Status Gizi : Buah bh untuk memelihara kekuatan otot saluran cerna
Minyak sdm
Gula #N/A sdm
4. Cairan tinggi yaitu 2 -2,5 liter untuk memperlancar
Catatan :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan
defekasi. Pemberian minum sebelum makan akan
membantu merangsang peristaltik usus
5. Serat tinggi, yaitu 30-50 gr/hari terutama serat
tidak larut air yang berasal dari beras tumbuk,
beras merah, roti whole wheat, sayuran dan buah
Kebutuhan : Indikasi : Bahan makanan yang dianjurkan :
Energi Kkal Lemak gram diberikan kepada pasien konstipasi kronis dan 1. Sumber karbohidrat : beras tumbuk/merah,
Protein gram Karbohidrat gram penyakit divertikulosis havermout, roti whole wheat
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI 2. Sumber protein nabati : kacang-kacangan yang
Tujuan Diet : yang dikonsumsi dengan kulitnya seperti kacang
Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi 1. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan kedele, kacang tanah, kacang hijau dan hasil olah
Nasi/penukar gelas gizi yang tinggi serat sehingga dapat merangsang kacang-kacangan seperti tempe
Lauk Hewani ptg peristaltik usus agar defekasi berjalan normal 3. Sayuran : sayuran yang serat tinggi seperti daun
Lauk Nabati ptg
singkong, daun kacang panjang, daun pepaya,
Sayuran gelas
Buah ptg brokoli, jagung muda, oyong, pare, kacang
Minyak sdm panjang, buncis dan ketimun
Gula #N/A sdm 4. Buah-buahan yang berserat tinggi seperti jeruk
(dimakan dengan selaputnya), nanas, mangga,
Jam 10.00 salak, pisang, pepaya, sirsak serta buah yang
Buah ptg dimakan dengan kulitnya seperti apel, anggur,
belimbing, pir dan jambu biji
Makan Siang
Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg Cara mengatur diet :
Lauk Nabati ptg 1. Gunakan minyak kedelai, minyak sawit, minyak
Sayuran gelas kacang tanah atau minyak jagung dalam jumlah
Buah ptg terbatas ( 1 sendok makan/hari)
Minyak sdm 2. Penggunaan daging merah maksimal 2 x/minggu.
Gula #N/A sdm paling banyak 50 gr tiap kali makan. Makanlah ikan
sebagai pengganti daging.
Jam 16.00
Buah ptg 3. Batasi penggunaan kuning telur, maksimal 2 x/mgg
4. Makan sayuran dan buah segar
Makan Malam Syarat diet : 5. Memasak dengan merebus, mengukus, menumis
Nasi/penukar gelas 1. Energi cukup sesuai dengan umur, gender dan
Lauk Hewani ptg aktivitas
 DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
SUBDIT GIZI KLINIS

Ahli Gizi diperbanyak oleh :

RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK

Contoh Menu

DAFTAR DIET
Makan Pagi : Roti bakar
Orak arik telur RENDAH SISA
Jam 10.00 : Jus Pepaya

Makan Siang : Nasi tim NOMOR RM :

Semur daging giling & tahu
Tumis labu siam TANGGAL :
Jus apel
NAMA :
Jam 16.00 : Jus Tomat
JENIS KELAMIN :
Makan Malam : Nasi tim
sup bola-bola ayam UMUR : Tahun
Tim tahu
Setup wortel TINGGI BADAN : Cm
Air jeruk manis
BERAT BADAN : Kg

Keterangan lain : ALAMAT :

Berat Badan Ideal : Kg

Sumber : IMT : Kg/M2

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
Status Gizi : Lauk Nabati ptg makanan parenteral
Sayuran gelas
Catatan : Buah ptg
Bahan makanan yang dianjurkan :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan Minyak sdm
Gula #N/A sdm 1. Sumber karbohidrat : bubur disaring, roti dibakar,
kentang dipure, makaroni, mi, bihun direbus, bis -
Kebutuhan : Indikasi : cuit, krakers, tepung-tepungan dipuding atau di-
Energi Kkal Lemak gram diberikan kepada pasien dengan diare berat, bubur
Protein gram Karbohidrat gram peradangan saluran cerna akut, divertikulatis akut,
2. Sumber protein hewani : daging empuk, hati ayam,
obstipasispastik, penyumbatan sebagian
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI saluran cerna hemoroid berat, serta pada pra dan ikan digiling halus, telur direbus, ditim, diceplok air
Jam makan Berat (Gram) URT pasca bedah saluran cerna. atau sebagai capuran dalam makanan dan minum
Diet biasanya rendah dalam beberapa jenis zat gizi, an
Makan Pagi
Nasi/penukar gelas sehingga hanya diberikan untuk jang ka pendek. 3. Sumber protein nabati : tahu ditim dan direbus, su-
Lauk Hewani ptg Bila diperlukan, disamping diet diberikan su kedelai
Lauk Nabati ptg suplemen vitamin dan mineral dan atau makanan 4. Sayuran : sari sayuran
Sayuran gelas parenteral 5. Buah-buahan : sari buah
Buah ptg 6. Minuman : teh, sirup, kopi encer
Minyak sdm Tujuan Diet : 7. Bumbu : garam, vetsin, gula
Memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang
Gula #N/A sdm
sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat
membatas volume feses, dan tidak merangsang Makanan yang tidak dianjurkan :
Jam 10.00 1. Sumber karbohidrat : beras tumbuk, beras ketan,
saluran cerna
Jus Buah ptg roti whole wheat, jagung, ubi, singkong, talas, ca-
Syarat diet : ke, tarcis, dodol, tepung-tepungan yang dibuat
Makan Siang 1. Energi cukup sesuai dengan umur, gender dan kue manis
Nasi/penukar gelas aktivitas 2. Sumber protein nabati : daging berserat kasar,
Lauk Hewani ptg 2. Protein, Lemak dan Karbohidrat cukup
ayam, dan ikan yang diawet, digoreng kering, te-
Lauk Nabati ptg 3. Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang
Sayuran gelas sehingga asupan serat maksimal 8 g/hari. Pemba- lur diceplok, udang dan kerang, susu dan produk
Buah ptg tasan ini disesuaikan dengan toleransi perorangan susu
Minyak sdm 6. Menghindari susu, produk susu, dan daging berse- 3. Sumber protein nabati : kacang-kacangan seperti
Gula #N/A sdm rat kasar (liat) sesuai dengan toleransi perorangan kacang tanah, kacang merah, kacang tolo, ka -
7. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, cang hijau, kacang kedele, tempe dan oncom
Jam 16.00 terlalu manis, terlalu asam dan berbumbu tajam 4. Sayuran : sayuran dalam keadaan utuh
8. makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan
Jus Buah ptg 5. Buah-buahan : buah dalam keadaan utuh
pada suhu tidak terlalu panas dan dingin
6. Minuman : teh dan kopi kental, minuman
9. Makanan sering diberikan dalam porsi kecil beralkohol, dan mengandung soda
Makan Malam 10. Bila diberikan untuk jangka waktu lama atau
Nasi/penukar gelas 7. Bumbu : bawang, cabe, jahe, merica, ketumbar,
dalam keadaan khusus, diet perlu disertai suplemen
Lauk Hewani ptg vitamin dan mineral, makanan formula, atau cuka, dan bumbu lain yang tajam
4

DAFTAR DIET
Contoh Menu

Makan Pagi : Nasi

Telur ceplok air RENDAH PURIN
Pepes tahu
Ca sawi hijau
NOMOR RM :
Jam 10.00 : Melon
TANGGAL :
Makan Siang : Nasi
Ikan acar kuning NAMA :
bacem tempe
Sayur ganggang kangkung JENIS KELAMIN :
pepaya
UMUR : Tahun
Jam 16.00 : Jeruk
TINGGI BADAN : Cm
Makan
Malam : Nasi BERAT BADAN : Kg
Telur balado
Tahu bumbu gadon ALAMAT :
Ca labu siam
Pisang
Sumber : :
Berat Badan Ideal Kg
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
Keterangan DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT :
IMT Kg/M2
lain : SUBDIT GIZI KLINIS
Status Gizi :
diperbanyak oleh :
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
Catatan :
KABUPATEN DEMAK
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram
 PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI asam urat). Purin adalah protein yang termasuk go- - Nabati : tempe, tahu, oncom maksimum 50 gr/hari
Jam makan Berat (Gram) URT longan nukleo-protein. Hasil metabolisme purin ada- dan kacang-kacangan (kacang ijo, ka -
Makan Pagi lah asam urat. cang tanah, kedelai) paling banyak 25 mg/
Nasi/penukar gelas hari
Lauk Hewani ptg Tujuan Diet : - Hewani : daging, ayam, ikan tongkol, tengiri, ba -
Lauk Nabati ptg 1. Menurunkan kadar asam urat dalam darah wal, bandeng, kerang, udang dibatasi
Sayuran gelas 2. Memperlancar pengeluaran asam urat maksimum 50 gram/hari
Buah ptg 3. Mencapai berat badan normal 3. Sayuran yang mengandung protein tinggi : buncis,
Minyak sdm daun melinjo dan melinjo, labu siam, kapri, kacang
Gula #N/A sdm Prinsip Diet : polong, kembang kol, kacang panjang, asparagus
1. Mengurangi makanan yang mengandung tinggi dan jamur maksimal 50 gram/hari
Jam 10.00 purin, yaitu 120 - 150 mg/hari. Makanan normal 5. Minuman yang mengandung soda dan alkohol :
Buah ptg sehari dapat mencapai 600 - 1000 mg/hari kopi, teh kental, tape
2. Penggunaan lemak dibatasi, karena lemak cende-
Makan Siang rung menghambat pengeluaran asam urat Bahan makanan yang dihindari :
Nasi/penukar gelas 3. Banyak minum, untuk membantu pengeluaran 1. Yang mengandung tinggi purin : hati, ginjal, jantung
Lauk Hewani ptg kelebihan asam urat, 2 sampai 3 liter/hari. Untuk limpa, otak, ham, sosis, babat, usus, paru, sarden,
Lauk Nabati ptg mencegah terjadinya pengendapan asam urat kaldu daging, bebek, burung, angsa dan ragi
Sayuran gelas dalam ginjal (batu ginjal) 2. Minuman keras : arak, bir, brendi, dll
Buah ptg
Minyak sdm Bahan makanan yang diperbolehkan : Cara mengatur diet :
Gula #N/A sdm
1. Sumber karbohidrat : nasi, nasi tim, bubur, roti 1. Memasak dengan merebus, mengukus, mengung-
gandum, makaroni, pasta, jagung, kentang, ubi kep, menumis, memanggang atau membakar
Jam 16.00
dan talas serta sereal 2. Banyak makan buah-buahan yang mengandung
Buah ptg
2. Sumber protein : air, untuk memperlancar pengeluaran asam urat
- Hewani : telor, susu skim
Makan Malam
3. Semua sayuran yang mengandung sedikit protein Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Nasi/penukar gelas oyong, kangkung, kol, ketimun, tomat, labu air, se - 1. Olahraga secara teratur, untuk mencegah kaku
Lauk Hewani ptg lada, sawi, lobak sendi
Lauk Nabati ptg 4. Semua macam buah-buahan 2. Bila disertai dengan darah tinggi dan atau penyakit
Sayuran gelas 5. Minyak/lemak diberikan dalam jumlah terbatas jantung diberikan pula diet rendah garam
Buah ptg 6. Semua macam minuman yang tidak beralkohol 3. Hati-hati dengan minuman atau suplemen berenergi
Minyak sdm 7. Semua macam bumbu secukupnya.
Gula #N/A sdm
Indikasi : Bahan makanan yang dibatasi :
Contoh Menu
diberikan kepada penderita penyakit Gout, dimana 1. Sumber karbhidrat : havermout diberikan dalam
kadar asam urat dalam darah tinggi. Diet ini juga da - jumlah terbatas Makan Pagi : Nasi tim
pat diberikan kepada penderita batu ginjal (kristal 2. Sumber protein : Semur Daging
 Setup Wortel + Buncis
Teh manis
JANTUNG
Jam 10.00 : Slada buah

Makan Siang : Nasi tim

NOMOR RM :
Ikan bumbu acar kuning
Sayur bening bayam
TANGGAL :
pepaya

NAMA :
Jam 16.00 : Talam manis
JENIS KELAMIN :
Makan Malam : Nasi tim
Pepes ikan UMUR : Tahun
Tahu tim
Sup sayuran TINGGI BADAN : Cm
Pisang
BERAT BADAN : Kg

Keterangan lain : ALAMAT :

Sumber :
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. Berat Badan Ideal : Kg
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
SUBDIT GIZI KLINIS IMT : Kg/M2

diperbanyak oleh : :
Status Gizi
Ahli Gizi RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
KABUPATEN DEMAK Catatan :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

DAFTAR DIET Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi 1. Kalori rendah, terutama bagi penderita terlalu gemuk
Nasi/penukar gelas 2. Protein dan lemak sedang
Lauk Hewani ptg 3. Cukup vitamin dan mineral
Lauk Nabati ptg 4. Mudah cerna, tidak merangsang dan tidak
Menimbulkan gas Makanan yang dibatasi :
Sayuran gelas 1. Sumber karbohidrat, seperti :
5. Porsi kecil dan diberikan sering
Buah ptg 6. Rendah garam bila ada tekanan darah tinggi kue yang terlalu manis dan gurih, seperti cake, tarcis,
Minyak sdm Dan atau edema
Gula #N/A sdm dodol, dan sebagainya
Makanan yang boleh diberikan : 2. Sumber protein seperti : daging berlemak
Jam 10.00 1. Sumber karbohidrat, seperi :
Buah ptg beras, tales, kentang, makaroni, mie, bihun, roti, bis kuit, Makanan yang tidak diperbolehkan :
tepung-tepungan, dan gula 1. Sumber protein, seperti :
Makan Siang 2. Sumber protein hewani :
daging sapi kurus, ayam, bebek, ikan, telur, dan susu Semua daging berlemak banyak, hati, sosis, dan jeroan
Nasi/penukar gelas
dalam jumlah terbatas 2. Sumber lemak, seperti :
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg 3. Sumber protein nabati : Santan kental
kacang-kacangan keringseperti tahu, tempe, dan 3. Sayuran, seperti :
Sayuran gelas oncom
Buah ptg 4. Sumber lemak, seperti : Sayuran yang menimbulkan gas, seperti kol, sawi, dll
Minyak sdm Minyak, margarine, mentega sedapat mungkin tidak 4. Bumbu, seperti :
Gula #N/A sdm digunakan untuk menggoreng, kelapa dan santan encer Cabe dan bumbu lain yang merangsang
dalam jumlah terbatas 5. Minuman seperti :
Jam 16.00 5. Sayuran, seperti :
sayuran yang tidak menimbulkan gas, seperti bayam, Kopi, teh kental dan minuman yang mengandung soda
Buah ptg
kangkung, buncis, kacang panjang, tauge, labu siam,
Makan Malam oyong, wortel, dsb Hal-hal lain :
Nasi/penukar gelas 6. Buah-buahan, seperti : 1. Untuk menjaga kesehatan jantung, maka perlu dilakukan
Semua buah kecuali nangka dan durian hanya boleh
Lauk Hewani ptg olah raga disamping berdiit. Bentuk olah raga dan lama
dalam jumlah terbatas
Lauk Nabati ptg nya berolah raga disesuaikan dengan kemampuan tubuh
Sayuran gelas 7. Bumbu, seperti :
dan minta petunjuk kepada dokter yang merawat
Buah ptg pala, kayu manis, asam, gula, garam, bawang merah,
2. Selain itu perlu juga dihindari atau dikurangi faktor pen
Minyak sdm bawang putih, dan bumbu dapur
Gula #N/A sdm cetus penyakit jantung, misalnya : merokok dan stres
8. Minuman seperti :
Teh encer, coklat encer, sirup dan susu dalam jumlah
terbatas

Tujuan Diet :
1.Memeberikan makanan secukupnya tanpa Contoh Menu
memberatkan kerja jantung
2. Menurunkan berat badan bia penderita terlalu gemuk Makan Pagi : Nasi
3. Mencegah/menghilangkan penimbunan garam/air Telur mata sapi
orak arik buncis wortel
Syarat Diet :
 susu

Jam 10.00 : bubur kacang hijau

NOMOR RM :
Makan Siang : Nasi
pepes ikan TANGGAL :
tempe goreng
sayur asam NAMA :
pepaya
JENIS KELAMIN :
Jam 16.00 : podeng
UMUR : Tahun
Makan
Malam : Nasi TINGGI BADAN : Cm
empal daging
tahu bacem BERAT BADAN : Kg
sop sayuran
Pisang ALAMAT :

Keterangan :
Berat Badan Ideal Kg
lain : Sumber :
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. IMT : Kg/M2
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
AHLI GIZI
SUBDIT GIZI KLINIS :
Status Gizi

diperbanyak oleh : Catatan :

RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA * Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan
KABUPATEN DEMAK
Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

DAFTAR DIET Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi
Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg
NEPHROTIK SINDROME Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas memberat kan fungsi ginjal
Buah ptg 2. Mengganti protein yang keluar bersama urin
Minyak sdm 3. Mencegah dan atau mengurangi retensi
Gula #N/A sdm natrium/air

Jam 10.00 Perbedaan diet ini dengan makanan biasa :

Buah ptg 1. Kalori diberikan sesuai dengan kebutuhan menurut
umur dan berat badan
Makan Siang 2. Protein diberikan sedang, artinya sesuai
Nasi/penukar gelas kebutuhan normal menurut umur, ditambah
Lauk Hewani ptg protein yang hilang melalui urine
Lauk Nabati ptg 3. Membatasi garam dan sumber natrium untuk
Sayuran gelas menga tasi adanya edema
Buah ptg 4. Membatasi bahan makanan sumber cholesterol
Minyak sdm bila ada hipercholesterolemia
Gula #N/A sdm
Makanan yang banyak mengadung cholesterol :
Jam 16.00 Bahan makanan yang berasal dari hewan : otak, ginjal,
Buah ptg
hati, jenis kerang (udang, kepiting, dsb), kuning telur,
Makan Malam limpa, susu penuh dan hasil-hasil susu (mentega, keju)
Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg Cara memasak :
Lauk Nabati ptg Rasa tawar dapat diperbaiki dengan menggunakan
Bahan makanan sumber protein
Sayuran gelas bumbu-bumbu yang tidak mengadung natrium seperti
Pilihlah bahan makanan sumber protein sesuai
Buah ptg bawang merah, bawang putih, jahe, kunir, salam, gula,
Minyak sdm jumlah yang telah ditentukan
. Makanan yang berasal dari hewani, misalnya cuka, dsb.
Gula #N/A sdm
telur, ikan, ayam, susu, daging, dll. Ser ta dari Menggoreng, menumis atau memanggang juga dapat
nabati, yaitu kacang-kacangan dan hasil olahan meninggikan rasa makanan
nya sepeti tahu, tempe, dan oncom

Makanan yang banyak mengandung garam natrium

Pengertian : Garam natrium terdapat secara alamiah dalam bahan Contoh Menu
Sindrome nephrotik merupakan penyakit ginjal makanan, terutama yang berasal dari hewani atau
dengan sekumpulan gejala seperti : ditambah garam dapur pada saat memasak/mengolah,
Makan Pagi : Nasi
1. Proteinuria (adanya protein dalam urin) misalnya vetsin, soda kue, pengawet buah-buahan
2. Hipoalbuminemia Telur ceplok
dan sendawa.
3. Edema (bengka-bengka ditubuh) Tahu ungkep
Contoh makanan yang banyak mengandung garam Asem-asem buncis
4. Hipercholesterolemia
natrium adalah makanan yang diawetkan dengan Teh manis
Tujuan Diet garam misalnya telur asin, keju, ebi, ikan asin, makanan
1. Memberikan makanan secukupnya tanpa dalam kaleng dan margarin Jam 10.00 : Puding maizena
Makan Siang
: Nasi TANGGAL :
Empal daging
Tumis tempe :
NAMA
Bening bayam
Pepaya
JENIS KELAMIN :
Jam 16.00 : Susu skim
UMUR : Tahun
Makan
Malam : Nasi TINGGI BADAN : Cm
Ikan bakar bumbu kecap
Perkedel tahu BERAT BADAN : Kg
Sup sayuran
Pisang ALAMAT :

Keterangan
lain :
Sumber :
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. Berat Badan Ideal : - Kg
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
SUBDIT GIZI KLINIS IMT : Kg/M2

AHLI GIZI
diperbanyak oleh : Status Gizi :
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA Catatan :
KABUPATEN DEMAK * Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

DAFTAR DIET Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi

SIROSIS HATI Nasi/penukar

Lauk Hewani
gelas
ptg
Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas
Nomor RM : Buah ptg
Minyak sdm
Gula #N/A sdm Pengertian Istilah : Yang diawetkan, seperti : abon, dendeng, kornet,
1. Varises esofagus adalah pelebaran vena pada sarden, daging asap, ikan asin, telur asin dan keju
Jam 10.00 esofagus 3. Sumber lemak :
Snack bh 2. Edema adalah bengkak pada kaki karena yang dimasak dengan menambahkan garam dapur,
penimbunan cairan seperti margarine
Makan Siang 3. Asites adalah bengkak pada perut karena 4. Sayuran :
Nasi/penukar gelas penimbun an cairan yang mengandung sedikit yang diawetkan seperti : acar, asinan, sayur dalam
Lauk Hewani ptg protein kaleng
Lauk Nabati ptg 5. Buah :
Sayuran gelas Makanan yang tidak diperbolehkan : Yang diawetkan, seperti : asinan, buah dalam kaleng
Buah ptg 1. Sumber Karbohidrat : 6. Bumbu :
Minyak sdm  Yang menimbulkan gas, seperti ubi, talas, Garam dapur, vetsin, kecap, maggi, petis, tauco,
Gula #N/A sdm singkong saos
2. Sumber protein :
Jam 16.00  daging yang terlalu berlemak, seperti : daging
Snack bh babi, daging kambing
 Yang menimbulkan gas, seperti : kacang merah Sebaiknya membaca LABEL pada kemasan
Makan Malam MAKANAN JADI. Kata SODIUM atau Na,
3. Sayuran :
Nasi/penukar gelas menunjukkan adanya GARAM dalam makanan
Lauk Hewani ptg  sayuran yang menimbulkan gas, seperti kol,
tersebut.
Lauk Nabati ptg sawi, lobak, daun pepaya dan daun singkong
Sayuran gelas 4. Buah-buahan :
Buah ptg  Buah-buahan yang menimbulkan gas, seperti :
Minyak sdm nangka, durian dan nanas
Gula #N/A sdm 5. Minuman/lain-lain :
 minuman yang mengandung alkohol, sepeti bir,
brendi dan wiski
 minuman yang bergas, seperti : mentega dan
santan kental

TUJUAN DIET : Apabila ada varises esofagus :

Mmeberikan makanan bernilai gizi cukup untuk : 1. Bentuk makanan lunak Contoh Menu
1. Mencegah kerusakan jaringan hati lebih lanjut 2. Menghindari goreng-gorengan, seperti : ceriping,
2. Mempertahankan/memperbaiki keadaan gizi emping, kripik, krupuk, alen-alen dan semua Makan Pagi Nasi
3. Mengurangi asites dan edema makanan yang digoreng kering. Oseng-oseng tahu + kc panjang
4. Mencegah pecahnya varises esovagus Telur ceplok air
Bahan makanan yang dibatasi bila ada edema dan Teh manis
Perbedaan diet ini dengan makanan biasa : asites :
1. Energi tinggi, diperoleh terutama dari karbohidrat 1. Sumber karbohidrat : Jam 10.00 Nagasari
2. Protein tinggi, pemberian disesuaikan dengan yang dimasak dengan menambahkan garam dapur,
tingkat keadaan penyakit soda kue dan pengawet, seperti : biscuit, cake, Makan
3. Lemak cukup, diberikan yang mudah dicerna krekers Siang Nasi
4. Garam dibatasi, bila ada edema atau asites 2. Sumber protein : Balado ikan
 tahu bacem TANGGAL :
Sayur bening katuk + tauge
pepaya NAMA :

Jam 16.00 Roti Kukus :

JENIS KELAMIN
Makan
Malam Nasi UMUR : Tahun
Empal daging
Tempe goreng TINGGI BADAN : Cm
Sayur lodeh daun singkong
Pisang BERAT BADAN : Kg

ALAMAT :

ANJURAN : Umur Anak

RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA BB bulan lalu

Berikan hanya ASI saja (tanpa makanan / minuman KABUPATEN DEMAK
lain) sampai bayi berumur 6 bulan
Kenaikan BB
Lanjutkan pemberian ASI (menyusui) sampai
bayi/anak IMT
berumur 2 tahun dan berikan makanan pendamping
ASI sesuai dengan umurnya Status Gizi

Catatan :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram

DAFTAR DIET PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

Jam makan Berat (Gram) URT
Makan Pagi
GIZI IBU MENYUSUI Nasi/penukar gelas
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg
NOMOR RM :
Sayuran gelas
Buah ptg gelas
Minyak sdm 4. Makanan tidak pedas, tidak banyak bumbu, tidak
Gula #N/A sdm terlalu dingin/panas untuk menjaga kelancaran
pencer naan
Jam 10.00 5. Untuk dapat meningkatkan produksi ASI, makanlah
Snack bh sayuran hijau

Makan Siang
Nasi/penukar gelas Yang harus diketahui ibu menyusui :
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg
Sayuran gelas 1. Memperispkan diri untuk menerima dan memelihara bayi
Buah ptg dengan baik dan seksama
Minyak sdm 2. Rela menyusui bayinya karena ASI merupakan makanan
Gula #N/A sdm paling baik
3. Melakukan perawatan payudara dengan baik
Jam 16.00 4. Menerapkan cara perawatan dan pemeliharaan kesehatan
Snack bh untuk bayi dan dirinya sendiri serta keluarga

Makan Malam Mengapa kebutuhan ibu menyusui Contoh bahan makanan yang dapat merangsang
Nasi/penukar gelas meningkat ? Air Susu Ibu (ASI)
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg 1. Makanan tersebut diperlukan untuk menghasilkan Bayam, daun singkong, daun katuk, daun pepaya, kacang
Sayuran gelas sejumlah ASI yang sangat diperlukan sebagai tanah, kedelai, kacang merah, kacang hijau, pepaya,
Buah ptg makanan utama bayi jeruk, mangga, pisang, jambu air
Minyak sdm 2. Untuk pemulihan kesehaan ibu stelah melahirkan
Gula #N/A sdm
Contoh Menu
Bagaimanakah seharusnya makanan ibu
menyusui ?
Makan Pagi : Nasi
Makanan ibu pada saat menyusui jauh lebih banyak Sambal goreng teri + Kc. Tanah
dibanding dengan waktu hamil atau tidak hamil Tumis kangkung
Teh manis
1. Makanan harus seimbang baik dalam hal makanan
pokok, lauk pauk, sayuran dan buah. Jam 10.00 : Nagasari
2. Jumalh dan mutunya lebih banyak dari makanan ibu
hamil Makan Siang : Nasi
3. Perlu lebihan banyak minum, setiap hari lebih dari 6 Kalio daging
 Tumis kacang merah DISAMPING MAKANAN SEIMBANG PERLU JENIS KELAMIN :
Gulai daun singkong GERAK BADAN DAN UDARA SEGAR
pepaya UMUR : Tahun

TINGGI BADAN : Cm
Jam 16.00 : Roti Kukus
BERAT BADAN : Kg
Makan
Malam : Nasi ALAMAT :
Ikan balado
Tempe goreng
Sayur bening bayam Trismester :
Pisang
BB bulan ini : Kg

Keterangan
lain : LILA : Cm

Status Gizi :

Catatan :
* Daftar ini agar dibawa setiap kali kunjungan
RUMAH SAKIT UMUM SUNAN KALIJAGA
AHLI GIZI KABUPATEN DEMAK

Kebutuhan :
Energi Kkal Lemak gram
Protein gram Karbohidrat gram
ANJURAN KENAIKAN BERAT BADAN
PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI
Jam makan Berat (Gram) URT
Jagalah kenaikan berat badan ibu, jangan Makan Pagi
sampai ber lebihan atau kurang DAFTAR DIET Nasi/penukar gelas
Pada tiga bulan kehamilan, pertambahan berat
badan
GIZI IBU HAMIL Lauk Hewani
Lauk Nabati
ptg
ptg
Sayuran gelas
berkisar antara ½ - 1 Kg, pada bulan-bulan Buah ptg
selanjutnya Minyak sdm
berat badan akan bertambah 1 - 1½ Kg/bulan NOMOR RM : Gula #N/A sdm

TANGGAL : Jam 10.00

PENTING : Snack 1 bh
NAMA :
Makan Siang
Nasi/penukar gelas c. Sumber zat pengatur :
Lauk Hewani ptg
Lauk Nabati ptg Sayuran dan buah-buahan 1. Eneg dan muntah
Sayuran gelas 4. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah : biasanya terjadi pada kehamilan muda. Dalam keadaan
Buah ptg a. Makanan yang merangsang : cabe serupa ini ibu tidak berselera makan.
Minyak sdm Sebaiknya diberikan makanan dalam bentuk kering, por-
b. Makanan berlemak : daging kambing, jeroan
Gula #N/A sdm
c. Makanan bergas : durian, nangka, nanas si kecil dan sering
Jam 16.00 d. Makanan beralkohol : tape ketan, tape singkong misal : roti marie, biscuit, roti bakar, dan kue-kue kering
Snack bh yang lain
minuman diberikan setengah jam setelah makan
Makan Malam
Nasi/penukar gelas misal : air jeruk, air tomat, air rebusan kacang hijau
Lauk Hewani ptg 2. Kurang darah
Lauk Nabati ptg Untuk mengatasi masalah ini dianjurkan agar ibu memilih
Sayuran gelas
Buah ptg bahan makanan yang tinggi kadar zat besinya dan mi -
Minyak sdm num tablet tambah darah
Gula #N/A sdm contoh makanan : kacang-kacangan, sayuran yang ber
warna hijau, hati, dll.
3. Konstipasi
Sering terjadi pada separuh terakhir kehamilan.
cara mengatasi : tingkatkan konsumsi makanan berse -
rat tinggi (kacang-kacangan, buah & sayuran)
Mengkonsumsi cairan minimal 2,5 L/hr

Mengapa kebutuhan makanan ibu hamil

Bagaimana makanan ibu hamil ?
Makanan ibu hamil sebenarnya sama dengan makanan
ibu yang tidak hamil, hanya jumlah dan mutunya saja
meningkat ?
1. Makanan tersebut diperlukan untuk dua orang yaitu diri
sendiri dan untuk bayi yang dikandung
2. Makanan tersebut digunakan untuk pembentukan janin,

yang ditingkatkan. persiapan persalinan dan persiapan pembentukan ASI,

tumbuh kembang bayi selanjutnya dan untuk kesehatan
1. Ibu hamil seharusnya makan 1 ¼ kali dari biasanya
2. Makanan dapat diberikan dalam 4 - 5 kali makan sesuaiIbu
dengan kemampuan ibu. 3. Pada tiga bulan kehamilan, kebutuhan makanan naik per
3. Susunan makanan sehari-hari diusahakan selalu lahan-lahan tetapi pada bulan-bulan selanjutnya pertum
seimbang. Makanan terdiri dari buhan bayi yang dikandungnya berjalan sangat pesat
a. Sumber zat tenaga : sehingga makanan juga meningkat
nasi, roti, mie, kentang
b. Sumber zat pembangun :
Gangguan yang sering terjadi selama hamil :
tahu, tempe, daging, ikan, telur, susu