LAPORAN KASUS PUSKESMAS

Pembimbing:
dr. Purwaningsih, SpKJ, M.Kes

Glenn Fernandez 1765050227

Davito Pelapelapon 1765050388
Yuliance H 1865050032
Sakina Shahab 1865050010
Reynaldi Allen 1965050036
Yolanda Poddala 1965050019
Rebecca N Siahaan 1965050106
Nurwahidin Wishnu A S 1765050258
Rory Tamba Wati 1765050141
Intan Claudya S 1765050357

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
25 FEBRUARI – 30 MARET 2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Katolik
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Mungkidan, Kecamatan Metroyudan

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data yang didapatkan berasal dari pemeriksaan secara interview dengan
alloanamnesis dan autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 05 Agustus 2019

III. KELUHAN UTAMA

Pasien sering berbicara sendiri, dan marah-marah sejak 1 bulan yang lalu

IV. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1. Autoanamnesis
Pasien datang dengan sering berbicara sendiri, dan marah-marah sejak 1 bulan yang
lalu. Pada awalnya pasien mulai mengalami gejala seperti ini sudah sekitar 2 Tahun
yang lalu, yang dikarenakan pasien di berhentikan dari pekerjaannya. Pasien
mengatakan pada awalnya pasien bekerja sebagai seorang pegawai swasta di daerah
bogor selama kurang lebih 10 tahun namun pasien diberhentikan secara paksa dari
perusahaan tersebut.
Sejak saat itu pasien sering mengurung diri, dan banyak berdiam diri, mudah
tersinggung dan mrah-marah. 2 Bulan setelah kejadian tersebut pasien mengatakan
sering mendengar suara-suara seperti bisikan-bisikan namun tidak jelas. Pasien juga
sering melihat bayangan seperti malaikat dan merasa memiliki kekuatan super yang
 tidak dimiliki orang lainnya. Pasien mengatakan bahwa pasien marasa dipantau oleh
sesorang yang ingin menyakiti pasien. Pasien juga mengatakan kalau dahulu dirinya
merasa sering dipengaruhi oleh seseorang yang bentuknya seperti malaikat dan
merasa kalau pikirannya sering dikendalikan oleh malaikat tersebut.
Pasien mengatakan kalau pernah di rawat di RSJ. Prof. Dr. Soerojo Magelang
sebanyak 2x pada tahun 2017.

2. Alloanamnesis
Ibu pasien mengatakan pasien sering berbicara sendiri dan marah-marah sejak
1 bulan yang lalu. 1 bulan terakhir ibu pasien mengatakan kalau pasien tidak rutin
dalam meminum obat, serta lupa obat apa saja yang diminumnya, saat ini ibu pasien
datang ke puskesmas untuk minta surat rujukan kontrol ke RSJ Magelang.
Sekitar 2 Tahun yang lalu pasien sempat dikeluarkan dari pekerjaan sehingga
sampai saat ini sudah tidak bekerja lagi, sehingga pasien mulai banyak berdiam diri,
mengurung diri, mudah tersinggung dan marah-marah. Setelah 2 bulan setelah
kejadian tersebut ibu pasien mengatakan kalau pasien mulai suka berbicara sendiri,
mendengar suara-suara bisikan dan melihat bayangan seorang malaikat.
. Ibu pasien menyangkal kalau pasien memiliki riwayat penyakit yang
mengharuskan dirawat di Rumah Sakit sehingga mempengaruhi kepribadiannya, serta
menyangkal kalau pasien memiliki riwayat terjatuh dan terbentur mengenai
kepalanya.

V. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Psikiatri
Pasien saat ini berusia 45 Tahun, dan sudah pernah mondok sebanyak 2x di RSJ. Prof.
Dr. Soerojo Magelang pada tahun 2017
2. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, tidak ada riwayat kejang, tidak ada
riwayat demam tinggi, Tidak ada riwayat terjatuh dan kepala terbentur.
3. Penyalahgunaan Alkohol dan Zat lain
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol, dan menggunakan
obat-obatan NAPZA
VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu dalam keadaan sehat sewaktu mengandung pasien. Pasien dilahirkan di Bidan,
secara spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan. Pasien adalah anak kedua dari tiga
bersaudara. Sejak kecil, pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara kandung
pasien.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
Ibu pasien mengatakan umur 0-3 tahun perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien
termasuk anak yang pendiam namun dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman
sebayanya. Pada saat ini pasien bisa menerima apabila ada keinginannya yang tidak
terpenuhi dan cenderung mengalah. Tidak didapatkan adanya persaingan dengan
saudara-saudara yang lain. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan sering mendapat
rengking di kelas.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien berhasil lulus SMP dan melanjutkan pendidikan ke SMA dengan tepat waktu.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SMA. Pasien tidak melanjutkan perguruan
tinggi karena pasien ingin langsung bekerja.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta 10 tahun sesudah lulus SMA.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dalam keluarga beragama katolik.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien dibesarkan sebagai seorang laki-laki. Ketertarikan dengan lawan jenis
dalam batas kewajaran. Tidak ada kelainan dalam perkembangan seksual.
 f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitar.
g. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum.
h. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien dibesarkan oleh
ayah dan ibunya sendiri di Muntilan. Tidak ditemukan adanya gangguan jiwa
dalam keluarga.

VII. GENOGRAM
VIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak seorang pria, umur 45 tahun, kesan sesuai umur, rawat diri baik dan
berpakaian rapi.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak hiperaktif
c. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif dan cenderung bicara sedikit.
2. Mood dan Afek
a. Mood : eutim
b. Afek : appropiate
c. Keserasian : serasi
3. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan volume suara sedang dan cenderung bicara tenang.
4. Pikiran
a. Bentuk pikir : non-realistik
Isi pikir : waham kebesaran, waham kejar, delusion of influence
b. Arus pikir : koheren
5. Gangguan Persepsi
Pasien memiliki halusinasi visual dan auditorik
6. Sensorium dan Kognitif
a. Tingkat kesadaran dan kesigapan : jernih, komposmentis
b. Orientasi tempat/waktu/orang/situasi : baik/baik/baik/baik
c. Daya ingat segera/pendek/menengah/lama : baik/baik/baik/baik
d. Konsentrasi : baik
e. Perhatian : mudah ditarik dan dicantumkan
f. Kemampuan membacan dan menulis : baik
g. Kemampuan visuospasial : baik
7. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara dapat mengendalikan impuls dengan baik.
 8. Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya nilai social : baik
b. Tilikan : derajat 4

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
Keadaan umum : tampak sehat
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 84 x/mnt
Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 C

Kepala : mata anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Cor : BJ I-II normal, bunyi BJ tambahan (-)
Pulmo : sonor, vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) 5 x/mnt
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
2. Status Neurologis
Motorik : tidak ada kelumpuhan, tonus baik
Sensorik : dalam batas normal
Nervi cranialis : dalam batas normal
Refleks fisiologis : normorefleks pada semua ekstremitas
Refleks patologis : tidak ditemukan adanya reflex patologis

X. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F20.4 Depresi Pasca-skizofrenia
3. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
4. F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
XI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien didapatkan gejala psikotik. Hendaya ini muncul secara bersamaan dengan
gejala psikotik. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan beberapa
gejala yaitu
1. Simptom
a. Halusinasi auditorik dan visual
b. Waham kebesaran, waham kejar, delusion of influence
c. Marah-marah
d. Bicara sendiri
XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan
Aksis V : GAF Current : 70-61, gejala beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam sosial, secara umum masih baik.

XII. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : dubia ad malam
2. Quo ad functionam : dubia ad malam
3. Quo ad sanactionam : dubia ad malam

XIII. TERAPI
 Rujuk ke dokter spesialis untuk terapi lebih lanjut
 Olanzepin
 Lorazepam
 Trihexylphenidil